Помогите в диагностике

Zom
С нами с: 2009-06-05
Посты: 1
Астана

2009-06-05 on 16:26
Нам передали интересные Р- и КТ-снимки для помощи в диагностике. Имея большой опыт, мы были поставлены в тупик представленными изображениями. Если у кого-то было что-то подобное, пожалуйста напишите, поделитесь соображениями. Коротко:опациент средних лет, мужчина, начало заболевания острое с интоксикационным синдромом, болями в горле, похуданием. После мощной в/в а/б терапии эффект незначительный, Грибы - отрицательные. Выставляем на обсуждение изображения.

Bargo
С нами с: 2009-05-10
Посты: 11
    

2009-06-06 on 20:31
Случай действительно неординарный, без открытой биопсии легкого видимо здесь не обойтись.
В диф.диагноз множественных масс в легких (алвеолярных округлых масс
кольльцевидной формы) стоит включить -
- грибковую инфекцию (т.к. диагноз иногда возможен только при биопсии легкого) не знаю встречается ли в ваших краях бластомикоз,
- метастазы саркомы мягких тканей ( Alveolar soft part sarcoma)
- алвеолярная форма саркоидоза

С момента КТ прошло уже 20 дней, что с пациентом сейчас, появились ли кавитации?

DrDrug
С нами с: 2009-06-07
Посты: 2
Казахстан
  

2009-06-07 on 19:08
Мнение понятно. Да, похоже без открытой биопсии не обойтись. Еще на позапрошлой неделе было решено взять торакоскопическую биопсию после исключения септической пневмонии. Главный пульмонолог области до сих пор настаивает на сепсисе и, следственно, запрещает как гормоны с цитостатиками, так и инвазивные мероприятия.
До сих пор рентгенологическая картина остается более или менее стабильной - лишь увеличились размеры "шаров". Больной продолжает хужеть и худеть. А мы ждем разрешения Высокого Ареопага...
Как только появятся сдвиги, я обязательно дам знать, катамнез за мной.
Основное обсуждение ведется тут http://www.radiomed.ru/content/vnimaniie-kolliegha-prosit-pomoshchi#comment-7100

Popovpavel


С нами с: 2007-09-28
Посты: 81

2009-06-07 on 20:12
Уважаемые коллеги! Случай, действительно, интересный.
Давайте перечислим те заболевания и состояния, которые прежде всего приходят на ум при анализе КТ и клинических данных
Инфекционное поражение легких:
- Полисегментарная пневмония бактериальная - противоречит отсутствие эффекта от проведенной а/б терапии;
- Грибковое поражение легких - для него характерно наличие зон распада внутри пневмонических фокусов, а в случае ангиоинвазивного аспергиллеза - тех же зон распада внутри очагов инфаркта легкого;
- Инфаркт легкого вследствие ТЭЛА - нехарактерна лихорадка, в клинике кровохарканье, также по прошествии времени виден распад;
- Метастазы - онкоанамнез, смущает форма и размеры очагов, опять-таки должен быть распад при таких размерах, почему острое начало и лихорадка?
- Гранулематоз Вегенера - обязательно должен быть распад, ведь это некротизирующее поражение;
- Саркоидоз вообще не подходит - где лимфаденопатия, перилимфатические очаги, преобладание изменение вокруг корней и в верхних отделах?

На мой взгляд, здесь следует думать об идиопатическом поражении легких- а именно, о криптогенной организующейся пневмонии (она также именуется как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией). Это заболевание, характеризующееся накоплением в бронхиолах и альвеолах клеток-мононуклеаров, считается идиопатическим, а также может быть следствием перенесенной виусной инфекции, проявлением коллагеноза, реакцией на прием лекарств (амиодарона), следствием ингаляции токсических газов.
КТ-картина складывается из мозаично расположенных фокусов уплотнения легочной ткани по типу матового стекла и по типу альвеолярной консолидации, расположенных преимущественно в периферических отделах. При разрешении процесса на месте уплотнения образуется сетчатый фиброз. Характерно распространение процесса от центра фокуса к его периферии, что создает характерную картину атолла: по краям зоны поражения - "свежий" инфильративный процесс, а в центре - уже воздушная, но фиброзно измененная легочая ткань.

При лечении кортикосероидами прогноз хороший.

Павел Попов

DrDrug
С нами с: 2009-06-07
Посты: 2
Казахстан
  

2009-06-08 on 14:48
Большое спасибо!

dr_zhur


С нами с: 2002-09-13
Посты: 539
Самара
    

2009-06-08 on 15:57

Quote:

2009-06-05 16:26, Zom пишет: Выставляем на обсуждение изображения.

Уважаемые коллеги!
Случай очень интересный.
Я думаю, обсуждать нужно не изображения, тем более, что выставлены почему-то только томограммы, а больного.
В связи с этим есть несколько вопросов (правда, не совсем понял, кто автор Zom или DrDrug):
1. Клиника в динамике?
2. Лабораторные данные, желательно в динамике (кстати, а как по поводу СПИД'а?)?
3. Представлены снимки начала мая, а что сейчас?

Для себя ПОКА определил такой ряд:
1.Сепсис.
2.Микоз.
3.СПИД +1+2.
4.Гранулематоз.

С уважением,
Ю. Журавлев.


[ Редактировалось dr_zhur - 2009-06-08 on 16:02 ]

Bargo
С нами с: 2009-05-10
Посты: 11
    

2009-06-08 on 17:53
Уважаемые коллеги!
В нашем ответе мы исходили из того, что стандартный диф.диагноз
(бактериальный сепсис, грибковая этиология,
BOOP, метастазы) уже озвучен.
Можно ( вместе с их главным пульмонологом области) настаивать на более вероятном диагнозе и не лечить.
С нашей точки зрения и без углубления в лаб. анализы ( сайт у нас рентгенологический) нужно поставить точный диагноз.
Про "грибы" было сказано - отрицательные, поэтому мы снова их упомянули в свете биопсии.
Саркоидоз с поражением паренхимы в 25% - без лимфаденопатии, а
его редкая опухолеподобная форма не очень подчиняется классическим чертам.
Была упомянута сделанная биопсия, есть ли результат?
Тут нужен хороший патолог и просьба к нему по выше упомянутым опциям.

С уважением

Bargo

2009-06-17 on 15:33
Нужно в первую очередь исключать туберкулёз, возможно, на фоне пневмокониоза или других хронических заболеваний. Нет рентген.архива, анамнеза, ан. мокроты и т.д.

2009-06-17 on 15:36
Нужно в первую очередь исключать инф. туберкулёз, возможно, на фоне пневмокониоза или других хронических заболеваний. Нет рентген.архива, анамнеза, ан. мокроты и т.д.

2009-06-19 on 08:25
Туберкулёз, иная микобакт. инфекцифекция, саркоидоз, депозиты однозначно НЕТ.
Возможно:
вирусная (коронавирус),
Paracoccidioidomycosis,
криптококковая, либо аспергилёзная этиология.
Не исключено, что на фоне первичного или вторичного иммунодефицита.