МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 15



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 335
Кострома

 
     
2021-12-16 on 20:34

По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г. «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.

Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».

Во-вторых, разумеется, я не забыл про все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.), без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже как бы на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт? Которые, по моему убеждению, в чистом виде присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-третьих, это всевозможные повреждения крестообразных/коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, – см. скрин №01 – что неоднократно отмечается во всех учебных пособиях. Всё же остальное легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше?

То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №02 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.). Ну и кому здесь больше верить – МРТ-шникам или хирургам, которые видят это всё воочию каждый день?

Поэтому попробуем разобрать основы этой диагностики подробнее, на примере вот этой таблицы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы» – см. скрин №03:
1. Наличие патологического выпота
2. Конгруэнтность суставных поверхностей
3. Изменения костного мозга
4. Состояние менисков (коленный, лучезапястный)
5. Состояние связок
6. Целостность суставного хряща
7. Состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур

Ну, с 1-ым пунктом вроде бы понятно: это все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге. Однако теперь определение синовиту даётся весьма упрощённое: «Вторичная реакция сустава как органа, характеризующееся избыточным скоплением практически неизмененной синовиальной жидкости вследствие структурных внутрисуставных изменений (патология менисков, хряща, нестабильность)» – см. скрин №04. Естественно, что вопрос о какой-либо дифф.диагностике при такой расплывчатой постановке отпадает уже сам собой. И хотя в моей прошлой статье: «МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз?» были попытки разобраться с синовитами на МРТ – острая или хроническая стадия; эксудативный или пролиферативный процесс; что даёт введение контраста? – но в данном пособии, как видно, этот вопрос уже не рассматривается всерьёз. Структурные внутрисуставные изменения – и точка! Такое чувство, что на смену прежней заумности прозападных классификаций (со всей их дипломатичностью и обтекаемостью), приходит банальный примитивизм. Чтобы все спецы понимали сразу, а потому задавали поменьше вопросов вечно занятым МРТ-логам...

Следующий 2-ой пункт особенно радует и доставляет: как хорошо известно, конгруэнтность суставных поверхностей хорошо видно на любом мыслимом методе лучевой диагностики – хоть на аппарате времён самого В-К. Рентгена! Причём в обычной тангенциальной проекции, когда рентгеновский луч идёт параллельно краям суставной щели. Поэтому для меня очень странно ставить это в заслугу исключительно МРТ и придумывать столько околонаучной зауми: «совпадение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов, с разницей их радиуса 0,34 – 0,6см.» – см. скрин №05. Наверное, если перевести это эсперанто на простой русский язык, то разница между последними цифрами это и есть собственно ширина видимой суставной щели. Но меня удивляет даже не столь точное её измерение – до сотых долей сантиметра,как и всё в МРТ – сколь заумное её обозначение в каких-то радиусах. Видимо, сугубо научное слово «щель» уже ассоциируется как-то неприлично, а потому не принимается толерантной европейской медициной, потому и надо было придумать что-то совершенно безотносительное. (Помните, как у М.Задорнова: родитель №1 и родитель №2, чтобы не оскорблять чувства сексуальных меньшинств).

Причём откровенная нестыковка этих сотых долей с теорией и физикой МРТ, которые я неоднократно разбирал ранее, уже никого не смущает. Ещё раз, повторюсь в двух словах (выдержки из книги Эверетта Блинка, «Физика МРТ», издание от 2004 года, стр. 55—58): при самом оптимальном соотношении размера сканируемого поля, уровня сигнал/шум, размера матрицы и количества повторных проходов, размер объёмного пиксела (воксела) на изображении составляет чуть более 1мм. на 2-минутном сканировании, и 0,29мм. при 4-часовом сканировании. Разумеется, это чисто теоретически и на том же самом срезе глубиной в 6мм. Значит, если мы хотим создать реальную картинку 512х512 на выходе, на тех же самых режимах, но без цифровой растяжки; то для сохранения того же сигнала, даже на вдвое меньшем поле 15х15см., придётся увеличить количество проходов в 64 раза, и соответственно, время сканирования до 4,5 часов. При этом разрешение возрастет всего в 3—4 раза, вместе с уменьшением размеров реального воксела – то есть в итоге всего-то с 1,17мм. до 0,29мм. Что, естественно, практически нереально, так как ни человек, ни сам сканер такой нагрузки просто не выдержат.

Но при этом никого не смущает информация на соседнем же слайде, что «при этом возможен широкий диапазон вариаций» – см. скрин №06 – то есть надо понимать, что норма в МРТ понятие уже крайне относительное. Вопрос в том, как же её можно измерять после этого до сотых долей, в угоду автору очередного пособия? И не сам ли автор придумал эти цифры, как нечто статистически-усреднённое – для меня лично так и осталось без ответа. Но, разумеется, что цифры до второго знака после запятой всё-таки добавляют академической солидности для любых измерений! А потому традиция эта – несмотря на качество и количество бэушных сканеров, завезённых из матушки-Европы фактически по цене металлолома – остаётся неизменной уже многие годы.

О чём я писал уже многократно: в реальности это означает, что МРТ любых суставов с этими сотыми долями на сканах и в заключениях – такой же диагностический фейк, как и все диссертации, защищённые на эту же тему. То есть, скорее всего, не более чем работа программы-просмотрщика на самом компьютере, с подведением обработанных данных под конечный результат, который всех как бы устраивает. О чём, понятное дело, всем эмоционально или финансово-заинтересованным лицам, а тем более, с гуманитарной направленностью ума, знать вовсе не обязательно. Видимо, даже из числа сотрудников, сидящих за тем же самым компьютером – а почему это так сложно представить, если до сих пор никто вообще не задавался вопросом реального разрешения МРТ-сканеров? И что тогда говорить о теоретической подготовке большинства специалистов МРТ-ологов сетевых центров? Если в идеальном случае, вместо чтения высокоумных книг, где «много букафф», она должна бы сводиться к одному установленному прайс-листу: какой очередной мем пишешь в заключении – такой гонорар получаешь за это в качестве премиальных. Поэтому вполне возможно, что эту мою идею МРТ-логи возьмут на вооружение, как самую логичную в данном контексте.

Следующий 3-ий пункт – это изменения костного мозга: отёк, некроз, реконверсия, истощение, инфильтрация. Эту тему я подробно разбирал в своей статье: «МРТ суставов: диффдиагностика длиной в 30 лет» (на основе третьего пособия в заглавии данной статьи). Собственно говоря, положенная в основу фундаментальная работа «Изменения костного мозга» J.B.Vogler и Murphy от 1988 года уже зацитирована до дыр, в том числе и нашими доморщеными «Экспертами». Но тот факт, что даже фамилии авторов до сих пор пишут с ошибками, наталкивает меня на мысль, что оригинал её вряд ли кто-то читал – все только передирают друг у друга основные мысли (так что если увидите в литературе J.V.Volger и соавторы; или что-то вроде того, в различных лингвистических извращениях, то учтите – это одни и те же люди. Однако я нашёл лишь 1—2 «экспертовских» пособия, где фамилии этих учёных называются правильно, дальше коса находит на камень уже окончательно, а потому начинается полный разнобой в их прочтении – см. скрины 07—09. Скажите, читали ли авторы этих учебных пособий эти монографии вообще? Или только слышали о них краешком уха, не запомнив правильно имя даже одного из двух авторов?

Во всех остальных публикациях действительно идёт полный разнобой – например, скрин №09 – причём с появлением даже некоего Vogler J.B. III, то есть уже Третьего по счёту. Вопрос, куда логически делись предыдущие два Vogler’a, у меня как-то не возникает, ибо посвящена эта работа именно диагностике сакроилеитов (или АС – анкилозирующих спондилитов), как одному из самых спорных достижений МР-диагностики в плане костно-суставной системы. Однако, поскольку одним из краеугольных камней в ней (и диагностических «сущностей», по выражению коллеги Zуablikov’a) является всё тот же трабекулярный отёк, он же остеит, придуманный как основа этой диагностики 21 века, то вопрос о правописании фамилий здесь явно излишний:))

Всвязи с этим специально для наших «экспертов» (и иже с ними) даю академическую ссылку на правильное написание этой работы – см. скрин №10, первая же строка: J.B.Vogler., W.A. Murphy "Bone marrow imaging" / Radiology. – 1988. – V. 168 – P. 679 – 693.

А если и читали в переводе, то вряд ли ухватили хотя бы основные их положения. А именно: что большинство изменений костного мозга на МРТ неспецифичны (!) в отношении значительного количества заболеваний КСС, а потому вряд ли могут использоваться для дифф.диагностики между ними.

Цитата: «Отёк костного мозга является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза... Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга...»
То есть не стоит повторять в десятый раз то, с чего я начинал эту статью: сами же МРТ-шники (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний. Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, что как-то традиционно выпускается из вида.

Или ещё – цитата из работы: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично и может НЕ отличаться от нормального распределения или реконверсии кроветворного костного мозга».

То есть надо понимать: если системная инфильтрация как правило (!) неотличима от нормального распределения костного мозга, и даже от его реконверсии, но отличить эти три состояния из 5-и возможных по МРТ мы, скорее всего, не сможем. И соответственно, эти состояния – которые невозможно разделить даже теоретически! – превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом, без возможности достоверной дифференцировки их друг от друга. Уже впечатляет не по-детски, правда? Вы только не забывайте основной пункт в любом протоколе по КСС, что «данное заключение не является диагнозом», а потому самое главное для клинициста – не начать, упаси Господи, воспринимать всё это всерьёз.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-xxi-veka-uroki-dlia-nachinaiushchikh-chast-15-477128
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/98214
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_xxi_veka_uroki_dlya_nachinayushchikh_chast_15-16-12-2021
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1729%2Fall

PКстати, напомню выдержку из книги профессора Блинка (стр. 57): реальное разрешение МР-сканера при самом лучшем стечении обстоятельств и идеально подобранных режимах - чуть более 1мм. = 0,1см. (конкретно в приведённых расчётах 1,17мм. при 2 минутах работы сканера)

То есть понятно, что детали менее этого значения одиночного пиксела/воксела мы просто не увидим, они будут за гранью разрешения аппарата. Соответственно, все сотые доли сантиметра на сканах и в описаниях - это лишь компьютерная абстракция, типа банального фотошопа в самой программе-просмотрщике, что для статичных изображений никакой технической сложности не представляет. Но при этом какбэ "повышает" точность измерений аж в 10 раз, т. е. практически на порядок, о чём никто не задумывается всерьёз уже много лет. Хотя никто вроде бы считать не разучился.

Подсчитаем ещё раз: в костном мозге выделяют 5 состояний (это не включая нормальное распределение): опухолевая инфильтрация, реконверсия, некроз, трабекулярный отёк и истощение.
При этом - норму, инфильтрацию и реконверсию мы как правило различить не сможем (это 3 из 5 состояний), а пресловутый ТО - трабекулярный отёк - сделали универсальным жупелом для клиницистов на все случаи жизни. То есть, даже учитывая первый момент, КПД не более 40% - аффигительно эффективный метод 21 века, имхо! А замените норму на трабекулярный отёк, для соблюдения нужного процентажа патологии - и всё будет ещё хуже, поскольку он только запутывает всю диагностику.
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему