МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 12



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 335
Кострома

 
     
2021-11-27 on 23:46
По опыту работы в "МРТ-Эксперт" - или прикладные вопросы контрастирования

Напомню, вместо вступления, начало из моей статьи на эту же тему : «Нефрогенный системный фиброз (НСФ) и гадолинийсодержащие контрастные средства: обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии».

(Литература: European Society of Radiology 2012, опубликовано 4 августа 2012 г.)

Чтобы как-то подытожить на время эту злободневную тему, возвращаюсь к ней снова, потому что эти обсуждения идут непрерывно не только на форумах, но и в серьёзной учебно-научной литературе.

Как известно, в той массе рутинных МРТ-исследований, которые проводятся регулярно, контрастирование проводится практически непрерывно, то есть в абсолютном большинстве случаев. При этом везде (как в публичной рекламе, так и в учебной литературе) постулируется безвредность МРТ как метода и всего, что с ним связано – об этом и пойдёт речь ниже, во всех выдержках из учебной литературы сетевых центров. На фоне тех опасностей НСФ, о которых говорят на Западе с 1996 года (исходя из приведённой ранее статистики в 60-ти научных работах) это выглядит весьма странно и противоречиво, как-будто наши российские учёные умышленно скрывают всю данную информацию. Поэтому публикую в нескольких скринах все их основные постулаты на эту тему; можно бы было публиковать их без комментариев – настолько там всё очевидно! – но для неспециалистов в лучевой диагностике я всё-таки прокомментирую. Если кто-то, паче чаяния, понимает эти картинки иначе, с другими выводами, то прошу присоединиться к данному обсуждению.

Итак, цитата – скрин №01: «Контрастные препараты на основе гадолиния практически безвредны, аллергические реакции редки, выраженность их минимальна. Побочные реакции на МР-контраст встречаются во много раз реже, чем на рентгеноконтрастные средства, используемые при компьютерной томографии...» (Литература: «Общие аспекты МРТ. Центр обучения персонала», МРТ-Эксперт, автор Федянина В.Г. 2012 г)

Прошу обратить внимание на год выпуска данного пособия: никогда не поверю, что доценты с кандидатами из учебного центра того же «Эксперта» ещё 8 – 9 лет назад были вроде как не в курсе подобных исследований по всему миру. Но если целью методического пособия было навести антирекламу на МСКТ и всего, что с ним связано, причём естественно неподтверждённую статистически, то это как минимум странно для любой серьёзной литературы.

Далее, из того же пособия, цитата – скрин №02: «Чувствительность – возможность увидеть патологические изменения... Специфичность – возможность определить, что это за изменение». Забегая вперёд, к этим понятиям мы ещё вернёмся в 6-ом пункте, а пока, по данному вопросу меня беспокоят смутные сомнения, что нас всех, в том числе и лучевиков, эти доценты с кандидатами нарочито принимают за наивных людей: как видите, вышеуказанные параметры для МРТ—РКТ различаются всего на 2—3%. Что для десятков тысяч исследований по всей стране вполне можно списать на статистическую погрешность, а не достоверное преимущество какого-то метода. Но при этом МРТ преподносится исключительно с контрастом, как там выделено латиницей с красным шрифтом, а РКТ соответственно без него. Как можно корректно сравнивать методы при столь разных исходных условиях, для меня так и осталось загадкой.

Снова цитата – скрин №03: «Вместе с тем споры о целесообразности контрастного усиления в диагностике и его эффективности до сих пор продолжаются» (Литература: «Контрастирование в нейрорадиологии» Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Омск, 4 декабря 2012 г)

Подобная информация с заглавной страницы очередного конгресса наших российских экспертов не может не удивлять, поскольку речь идёт опять-таки о настоящем времени, а не о 80 – 90х годах, в эпоху становления и развития МРТ как метода. Причём заметьте, что речь идёт не о вредности контрастного усиления (КУ) и его отдалённых последствиях, чему посвящены десятки работ за эти 20 лет, а именно о целесообразности КУ вообще как дополнительного метода диагностики.

Однако на следующей же странице материалов данного конгресса постулируется вот эта мысль, ещё цитата – скрин №04: «Отечественный и зарубежный опыт показывает, что добиться оптимальной пропорции между снижением инвазивности диагностических процедур с одной стороны и обеспечением высокой чувствительности и специфичности визуализации с другой стороны, можно только при использовании дополнительного контрастирования». То есть, как бы даётся вводная всем врачам, со ссылкой на корифеев нашей российской рентгенодиагностики, что контраст лить можно и нужно – причём столько, сколько считает нужным врач МРТ в данном конкретном случае. Разумеется, ради «оптимальной пропорции» инвазивности процедуры и её специфичности, упомянутой выше.

Ещё из той же работы цитата – скрин №05: «При подозрении на опухолевое поражение ЦНС, с целью более точной и специфичной (!) диагностики... обязательно применять контрастное усиление в 100 % случаев». То есть надо понимать: это уже не вводная, по сути, а настоящее директивное указание, наравне с требованиями ФОМС или других важных организаций. И если в том же «Эксперте» льют контраст практически всем пациентам с исследованиями позвоночника (исключительно ради выполнения плана), то можно считать, что происходит это почти в соответствии со всеми вышестоящими указаниями. Не нашли опухоли у пациента? – Очень хорошо, значит, вовремя залили ему контраст! Помните, как в этой связи говорил один герой анекдота, пациент палаты №6: «здесь нет крокодилов потому, что я вовремя хлопаю в ладоши и их распугиваю».

А вот дальше, кроме шуток, начинаются сплошные сомнения!

Ещё цитата – скрин №06: «Сравнительная характеристика МРС очагового поражения позвонков при различной природе первичных опухолей НЕ выявила достоверно специфических отличий, позволяющих идентифицировать гистологическую природу источника...» (Литература: кандидатская диссертация: «Возможности МРТ в оценке метастатического процесса позвоночника» 2009г., Материалы 6-го съезда врачей Челябинской области 2008—2009г).

Вероятнее всего, все эти исследования проводились с контрастным усилением, исходя из всех указаний выше, но если даже при таких условиях МРТ не в состоянии выявить специфические отличия и идентифицировать источник, то о какой чувствительности/специфичности МРТ идёт речь? А ведь это не просто игра слов, а основополагающие моменты всей МРТ-диагностики, взятые из учебной литературы. К слову, в упомянутой работе эти параметры доходят чуть ли не до 90 – 100%, но после подобного основного вывода верится в это с большим трудом. Притом что если при костной патологии МРТ не даёт достоверных специфических и гистологических отличий, то где гарантии, что это будет при опухолевом поражении ЦНС? Удивительно однако: если традиция лить контраст по любому поводу продолжается везде, уже много лет, то убедительных статистических подтверждений для неё по-прежнему нет.

В продолжение темы, цитата – скрин №07: «Контрастное усиление при рассеянном склерозе (РС) объективизирует активность процесса; является «дозо-зависимым» (с повышением дозы вводимого контрастного вещества на килограмм массы тела увеличивается количество видимых «активных» бляшек РС). (Литература: «Демиелинизирующие процессы в ЦНС» МРТ-Эксперт, 2012г)

Вообще, именно то, что сами эти термины традиционно ставятся в кавычки, уже как-то странно само по себе – может быть, из-за несерьёзного отношения к ним самих авторов? Или ради соблюдения канонов научного жанра? Термин время-зависимости контраста я ещё могу понять: всё правильно, есть фармакокинетика и фармакодинамика для каждого препарата. Но вдумайтесь сами в этот эффект дозо-зависимости: значит, чем больше льёшь контраст, тем больше активных очагов получаешь на выходе? Ну и кто после этого остановит диагностический порыв докторов на МРТ, а особенно при сомнительных случаях дифф.диагностики разных форм и стадий РС? Если здесь уже сам бог велел лить контраст quantum satis – то есть столько, сколько нужно, разумеется, не взирая на его смертельно-опасные побочные эффекты в виде того же НСФ. Но насколько будут убедительны и статистически достоверны эти данные, если они будут напрямую зависеть от вводимой дозы препарата? Мне кажется, здесь получается такая непаханая целина для научных исследований на тему РС – плавно переходящих в его очередную классификацию с пересмотром, уже 4—5-м по счёту, – что даже напоминать об этом как-то неприлично. А вот в научность и объективность этих пересмотров поверить намного сложнее.

Далее, снова по поводу РС, цитата – скрин №08: «Форма и степень контрастного усиления бляшек РС различны, контрастирование сохраняется от нескольких дней до нескольких недель (средняя продолжительность 3,1 недели)». (Литература: «Контрастное усиление в нейрорадиологии» МРТ-Эксперт, 2011г)

То есть вопрос стоит даже не во вредности контраста как такового, а в том, что у него есть ещё и заметный эффект кумуляции в организме, причём с первого же введения. Который, как несложно догадаться любому специалисту в медицине, будет не только провоцировать развитие этого НСФ, но и оказывать влияние на все последующие исследования. Особенно с традиционными рекомендациями всех сетевых центров, при малейших подозрениях на демиелинизацию: «МРТ в динамике через 1—2—3 месяца, с контрастом». Как говорится, нужное подчеркнуть! Мне откровенно жаль таких пациентов, потому что для них эта ситуация напоминает тот давний анекдот: «Если алкоголь выводится из организма через три недели, то значит, практически он не выводится никогда». Видимо, именно с таким девизом и продолжаем наши славные традиции по контрастированию в лучевой диагностике вообще – и МРТ в частности:-))

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-рентгенолог.

Мои ссылки:
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_xxi_veka_uroki_dlya_nachinayushchikh_chast_12-27-11-2021
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-xxi-veka-uroki-dlya-nachinayushhikh-12-473300
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/97566
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1717%2Fall



[ Редактировалось ua3ndx - 2021-11-27 on 23:47 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему