МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит. Часть 4



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 322
Кострома

 
     
2021-06-14 on 16:14
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г. «Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.

Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитнорезонансной томографии (рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные) А.Г. Бочкова1, А.В. Левшакова НИИ ревматологии РАМН, 2ГУ Научный центр неврологии РАМН, Москва.

В продолжение темы диагностики. Также понятно, для чего было оставлять 3 - 4 разных «действующих» классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – разумеется, ради большей дипломатии и возможностей для маневра! –.см. ниже. Да плюс ещё классификация проф. Косинской от 1961 года, которая изначально предназначалась для всех суставов, а не только тазобедренных или коленных, для чего её чаще всего и применяют на практике. Конечно, крестцово-подвздошные сочленения это синартроз (а не сустав в прямом смысле этого слова), но тем не менее, все ранее принятые рентгеновские классификации должны распространяться и на него. Мне представляется, что все они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки.

Например, классификации по Дейлу и Келлгрену так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Хотя соавтора Келлгрена, доктора Джеффри, там почему-то забыли наглухо – не иначе, чтобы проще делить будущую нобелевку? – а для классификации по Дейлу ввели своего рода переводной курс, как для валюты: «IV стадия формально соответствует III стадии по Kellgren». Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали – не будь они заклятыми друзьями и конкурентами по науке! Сравните сами:

Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава

Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита):
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и IIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз»

Далее в литературе появляется несколько модифицированная классификация по Келлгрену от 1966 года – см. скрин №01 – где впервые вводится разделение на минимальные и безусловные изменения. А также нулевая стадия, или отсутствие изменений. Вопрос о том, как же мы вообще увидим её при объективном исследовании, для меня лично так и остался без ответа:
Рентгенологические стадии сакроилеита (1966г):
Стадия 0 - отсутствие изменений
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - безусловные изменения (умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом)
Стадия 4 - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз)

А вот рентгенологическая классификация (по Н.С. Косинской) – только она использовалась много лет в практике МСЭК! Как я понимаю, если её до сих пор используют в экспертизе, то значит, она соответствует всем необходимым требованиям и критериям. Хотя заметьте, что классификация основана исключительно на рентгене:

I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные - ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии).

II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.

III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Выраженные: гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений - пределах 5-7 градусов).

При костном анкилозе сустава - должен указываться диагноз не ДОА, а: «анкилоз сустава». Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная). И, как я уже отмечал ранее, эта установка нигде не выполняется, поскольку 4-ю стадию наши местные спецы ставят, ничтоже сумняшеся, как при артрозе, так и ревматоидном артрите.

Причём заметьте, возвращаясь к нашей теме: в диагностике спондилоартиритов от 1991—1995 годов – см. скрин №02 – о верификации диагноза по МРТ по-прежнему нет ни слова, хотя там упоминается даже антиген HLA-B27, ответственный за развитие данного заболевания. То есть наука отнюдь не стояла на месте, причём не только в плане лучевой диагностики, но и лабораторных исследований. Но все уточнения далее – см. скрин №03—04 – касаются исключительно КТ – или рентгеновской диагностики, хотя разработаны они в середине 80-х годов, когда МРТ-диагностика уже появилась. И только в 2009 году, подобно чёртику из табакерки, появляется одно из первых «уточнений» – см. скрин №05 – касательно МРТ и её преимущества по сравнению со стандартной рентгенографией.

Напоминает некогда имевшее место сравнение советской тяжёлой промышленности с 1913 годом, по количеству выпуска танков, ракет и космических кораблей, не правда ли? Хотя у любого метода есть свой предел, а потому вопрос корректности подобных сравнений всегда надо оставлять на совести авторов таких методических пособий). Правда, там снова пишется про набивший оскомину воспалительный отёк в мягких тканях и костях, да ещё и «в трёхмерном изображении», как-будто эта многомерность что-то решает. Но диагностическую ценность этих отёков, которые являются самым низкоспецифичным из всех МР-симптомов, мы уже разбирали в прошлой статье. И даже чуть выше – касательно резидуального красного мозга, – который на любых режимах весьма сложно дифференцировать от любого патологического отёка. Значит, дифф.диагностика даже в пределах одной костной ткани практически не работает, поскольку нет чётких объективных критериев не только для патологии, но и для нормы.

Но при этом МР-диагностика продолжает создавать чисто виртуальные симптомы, которые практически не работают, сравнивая несравнимые методы – естественно, в свою пользу! – и впихивая невпихуемое; влезая во все существующие классификации и перестраивая их под себя. Несложно представить, к чему это приводит в нашей сугубой реальности – см. диалог с уважаемого портала «Радиомед», где местные учёные мужи несколько лет назад весьма темпераментно обсуждали проблему того же сакроилеита. Естественно, исходя из разных классификаций, то есть по принципу «кто в лес – кто по дрова». Насколько я понимаю, мнения учёных разошлись принципиально, несмотря на весь рассмотренный ранее материал по этой теме. Зато сама тема осталась не только актуальной, но и неразрешённой – или, как говорится, а воз и ныне там – потому это обсуждение стоит почитать обязательно: https://radiomed.ru/cases/sakroileit

- «Пациент около 40 лет с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левую н/к направлен на р-графию ПОП. Это сакроилеит? И если да - 2 или 3 стадии (если пользоваться этой классификацией http://rheumo.ru/diagnostica/kriterii/79-rentgenologicheskie-stadii-sakroileita.html Не совсем понятно, чем, собственно, 2 отличается от 3?

- «Да, есть подозрение на сакроилеит: эрозирование кпс справа, сужение суставных щелей, слева формирование анкилоза - суставная щель плохо прослеживается.
Для более четкой оценки необходимо выполнить конкретно рентгенографию таза».

- «Не соглашусь! Рентген таза позволяет оценить не только крестцово-подвздошные сочленения, но и симфиз, тазобедренные суставы, энтезисы».

- «А МРТ позвоночника и дугоотростчатые суставы?»

- «Бывало на прямых видишь сакроилеит, а делаешь прицельные - там норма».

--«Вот именно))))...прицельно в косых проекциях...потом беседу продолжим...а так- лужа маячит на горизонте)))))»

- «Зачем вам эта бредовая классификация, если есть нормальная? По снимкам все сказали уже».

- «Какая именно нормальная классификация??»


P.S. Но более, чем сама тема сакроилеита, меня восхитили позывные (т.е. простите, никнеймы) тех учёных мужей, которые эту тему столь горячо обсуждали: см. ещё раз ссылку на «Радиомед» –это Schlyapa, Евгений Второй, Maker4ik, Ревматолог-АВ, и И.Бондаренко. Как видно, только один-два из них с человеческими именами; а остальные как-будто вышли из мест, «не столь отдалённых» и решили сходу подстроиться под остальных коллег. Ну что же, столь важной теме – авторитетное обсуждение-))



Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:

https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-sustavov-as--ankiloziruiushchii-spondilit-4-428666
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/90805
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1608%2Fall
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_sustavov_sakroilyeit_ili_ankiloziruyushchiy_spondilit_chast_4
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему