МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит. Часть 2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 322
Кострома

 
     
2021-06-13 on 14:01
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.; «Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.

В продолжение темы сакроилеитов.

Как я уже отмечал в статьях, классика жанра (в виде той же работы J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года), во всей учебно-методической литературе много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, как видно, даже без чтения самого оригинала. Причина проста: единственный по сути момент, который взяли из этой работы – это трабекулярные отёки, которые и используют во всех описаниях, как говорится, в хвост и в гриву. Поэтому в вышеуказанной научно-методической литературе вы с трудом найдёте хоть одно издание, где бы фамилии учёных звучали бы правильно. В связи с этим специально для наших доморощенных «экспертов» даю академическую ссылку на правильные фамилии этих учёных – см.скрин №01. По-моему, здесь даже не нужно быть знатоком английского языка, чтобы правильно прочитать эти латинские буквы, причём безо всяких родственников-однофамильцев в III-ем поколении и т.п.

Но во всех остальных публикациях проявляется полный разнобой – например, скрин №02 – причём с появлением даже некоего Vogler J.B. III, то есть уже Третьего по счёту. Вопрос, куда логически делись предыдущие два Vogler’a, у меня как-то не возникает, ибо посвящена эта работа именно диагностике сакроилеитов (или АС – анкилозирующих спондилитов), как одному из самых спорных достижений МР-диагностики в плане костно-суставной системы. Однако, поскольку одним из краеугольных камней в ней (и диагностических «сущностей», по выражению коллеги Zуablikov’a) является всё тот же трабекулярный отёк, он же остеит, придуманный как основа этой диагностики 21 века, то вопрос о правописании фамилий здесь явно излишний:))

Однако самое ценное здесь не в появлении очередного Vogler’а, III-го по счёту (что опять-таки является околонаучной фантазией наших местных экспертов). А то, что в этих дополнениях к классификации Келлгрена от 1984 года четыре всемирно известных учёных – сам Vogler, Brown, Helms, Genant – описали, по сути, чисто рентгенологическую картину изменений при сакроилеите, отлично видимую на рентгене или МСКТ, и при этом необходимую и вполне достаточную для его диагностики. А причём здесь вообще МРТ, очередной раз спросите вы, ведь в 1984 году она уже существовала и активно развивалась? Шикарный вопрос, коллеги – зачем; но согласитесь, если бы на этом всё и закончилось 37 лет назад, то это было бы слишком просто и потому не фэн-шуёво для всей современной диагностики XXI века. А потому волей-неволей приходится двигаться дальше, пробираясь через дебри этих классификаций и наработок.

Далее, ранее мы уже прочитали, что МРТ позволяет обнаружить ранние изменения, «предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и КТ». Значит, те же синовит, капсулит или энтезит (в отдельности, без остеита) выявленные на МРТ-сканах, НЕ дадут нам никакого права ставить в заключении сакроилеит (или АС). То есть именно на этих ранних сроках болезни наш пациент останется без достоверного диагноза, а значит, не будет получать никакого специфического лечения. Разумеется, пока болезнь не перейдёт на стадию структурных изменений (эрозии, субхондральный склероз), когда её можно будет достоверно определить уже данными КТ-исследования, или обычного рентгена. Что будет вполне соответствовать всем упомянутым ранее классификациям. В этом плане не хочется ещё раз упоминать тот анекдот, что «самый точный диагноз всегда остаётся за патологоанатомом» – но что поделать, если в современной диагностике чересчур много вопросов?

Я думаю, именно поэтому в алгоритме обследования пациентов на спондилоартрит начинается всё со стандартной процедуры – рентгенография крестцово-подвздошных суставов – см. скрин №03. Но заметьте при этом, что все сомнительные изменения и экспертные случаи идут исключительно через РКТ – МСКТ (отметка справа, внизу схемы). То есть не надо объяснять лишний раз эту естественную и вполне понятную логику: современная диагностика с её неизбежными нюансами и капризами – это одно; а вот достоверность диагностики, особенно для всяческих экспертиз трудоспособности – это совсем другое.

Ну, разумеется, я помню главный момент: МРТ единственная, кто вообще может определить признаки субхондрального отека костного мозга (остеита). Но ведь и здесь МРТ-логи ставят для себя весьма интересные ограничения: «Дефиниции сакроилеита по данным МРТ: для определения достоверного сакроилеита необходимо наличие околосуставной зоны отека костного мозга одной анатомической области не менее чем на двух последовательных срезах; или наличие зоны отёка костного мозга двух и более анатомических областей хотя бы на одном срезе» – см. скрин №04. Значит, определение признаков остеита на одном срезе, или, к примеру, на одной анатомической области недостоверно даже с точки зрения МРТ? И это невзирая на то, что она единственная, кто видит подобные изменения – то есть получается, что здесь они не доверяют даже самим себе. Никому это не кажется странным, кроме меня?

Теперь плавно переходим ко второму упомянутому в заголовке методическому пособию. Там хотя бы признаётся в первой строке, что сакроилеит это наиболее ранний признак анкилозирующего спондилита, то есть хотя бы ставятся все точки над «I» - см. скрин №05. А вот дальше уже благополучно и ничтоже сумняшеся всё валятся в кучу, то есть все симптомы и проявления этой болезни – см. скрины №06—07 – вплоть до склерозирования и анкилозирования, с пометкой «работает в продвинутых стадиях болезни» (Вопрос: кто работает? Или это просто очередной вольный гугловский перевод с английского?) Далее разбирается значимость острых и хронических воспалительных изменений для диагностики, но вот акценты уже несколько другие: наиболее значимыми изменениями называют отёк костного мозга и субхондральные эрозии – см. скрин №07. Это не вполне стыкуется с первым пособием, где «обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга», без эрозий. Но странно и по другой причине: отёк и эрозии по этой классификации относятся к разным стадиям болезни (то есть острой и хронической соответственно), но тогда о какой стадии здесь идёт речь?

Дальше ещё веселее: оказывается, анкилоз не так важен, т.к. «обычно диагностика спондилоартритов происходит до этой стадии» (ну слава богу!); а «жировая инфильтрация субхондральных отделов неспецифична» (тогда зачем об этом вообще было писать?). Зато пресловутый отёк костного мозга присутствует абсолютно везде, во всех стадиях, степенях и ипостасях болезни. А вот с эрозиями далеко не всё так понятно и ясно: «на КТ вышеописанные изменения при рентгенографии видны на более ранних этапах (эрозирование суставных поверхностей) – снова скрин №05. На остальных двух скринах мы видим эрозии уже как признаки хронического процесса: «МР-признаки хронических изменений: эрозии – неравномерность, прерывистость кортикального слоя суставных поверхностей» – снова скрин №06. Я уже не задумываюсь над многозначительностью первой приведённой фразы, где путаются по смыслу КТ и рентгенография, если кто-то обратил внимание на этот забавный момент. Но и так понятно, что писалось это всё, как говорится, «на отлюбись», достаточно коряво грамматически и без особо глубоких размышлений над смыслом написанного.

Короче говоря, на фоне вот такого вялотекущего раздрая в современной диагностике сакроилеитов/спондилитов и развивается диагностика уже клиническая, по классификациям Келлгрена – Джеффри – Дейла – Косинской (по Kellgren J.H., Jeffrey M.R., 1982г, Dale 1979г)
Конечно, тройная/четверная классификация одного и того же заболевания – случай уникальный даже для компьютерной диагностики: хочешь, по рентгеновским критериям (по проф. Косинской от 1961 года), хочешь – по современным МРТ-шным; хочешь – по советским стандартам, хочешь – по нью-йоркским. Но учитывая всё вышесказанное, особого удивления это не вызывает: создаётся ощущение, что делается это не столько ради диагностики, сколько ради дипломатичности описаний, чтобы можно было подвести их постфактум под любую стадию из любой существующей схемы. Об этом мы и поговорим в следующий раз.


Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/90755
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-sustavov-as-ankiloziruiushchii-spondilit-2-428105
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1605%2Fall
https://mirvracha.ru/profile/show/88581/mrt_sustavov_sakroilyeit_ili_ankiloziruyushchiy_spondilit_chast_2


Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему