МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит. Часть 1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 322
Кострома

 
     
2021-06-11 on 15:21
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г; «Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.

В заключение темы артритов и артрозов: разумеется, я не забыл про все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.), без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже как бы на десерт и по принципу: будем лечить – или само пройдёт/заживёт? Которые, по моему убеждению, в чистом виде присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В одной из прошлый статей я уже приводил эти выкладки, когда МР-симптоматика острого – экссудативного – пролиферативного – т.е. соответственно продуктивного и хронического синовита различаются ровно настолько, чтобы списать все эти моменты на личное субъективное мнение врача-МРТолога (см. мою прошлую статью на эту тему: «МРТ XXI века - диагностика артритов»).

Напомню эти основные диагностические моменты из описаний: «атрофические изменения параартикулярных мягких тканей», которые начинаются со 2-ой стадии артрита и 3-ей стадии остеоартроза; но при этом одинаково присутствуют как в 4-ой стадии РА (стадия исхода), так и в 4-ой стадии остеоартроза. При этом «краевые узуры и субхондральные эрозии» при артритах, ну никак нельзя перепутывать с «эрозированием суставных поверхностей» при артрозах; а участки «отёка и фиброза костной ткани» при артрите – с «участками фиброза костной ткани в субхондральных отделах» при артрозе. А также: «тугоподвижность и болезненность в суставах в течение дня» при артрите – со «значительным ограничением движений в суставе, резкая болезненность при движении» при артрозе. И так далее, и тому подобное, как говорится – et cetera.

Вам не кажется, что эти готовые наборы правил с красивыми формулировками (естественно, взятыми и по большей части из клиники и классического рентгена), можно при желании приложить к любой стадии любого процесса?

Только с разными интонациями и ударениями, естественно, присовокупив излюбленные фразы, типа: «вероятнее всего», или suspicio, вспомнив классическую латынь; а также непревзойдённую классику жанра, что «данное заключение не является диагнозом». Что стало, по-моему, уже официальным девизом и лейтмотивом почти всех сетевых центров.

Даже не заморачиваясь на такой мелочи, как собственно МРТ-ологи будут различать узуры и субхондральные эрозии – хотя бы с просто эрозиями суставных поверхностей? Если они тоже субхондральные, по сути своей? И естественно – кто бы сомневался – тоже взяты целиком из классического рентгена. Тем более, мы выяснили ранее, что собственно костную ткань МРТ видеть не может, в принципе, не подавляя всё в зоне интереса (режим жироподавления – своего рода тактика «выжженной земли» для костной ткани). А параартикулярные мягкие ткани на уровне надкостницы/сухожилия/связочного аппарата/суставной капсулы и фиброзного хряща МРТ просто не может достоверно дифференцировать – эту таблицу я уже приводил много раз, из разных пособий: «Характеристика МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата» – см. скрин 01. Поэтому можно сделать вывод, что все эти расхожие мемы в формулировках протоколов, имеют отношения к науке не больше, чем предсказания астрологов относительно очередного конца света или Судного дня. Поэтому вряд ли кто-то из самих учёных мужей воспринимает эту протокольную писанину слишком всерьёз.

Тем более удивительно, что в пособиях по МРТ-диагностике постоянно идёт обращение к анамнезу и клинике: тугоподвижность, болезненность в суставах, хруст при движении, внешняя дефигурация, и т.п. То есть описываются некие обязательные ритуалы по общению с пациентом, которое, как правило, начинается и заканчивается на ресепшене, переходя в явную нетленку и перлы администраторов (как правило, без медобразования), типа: «боли в правой задней конечности». И хорошо, если сам доктор успеет это заметить и исправить! Но бывает, видимо, не всегда успевает-))

Теперь к теме сакроилеитов, где ситуация не менее идиотическая и запутанная, чем с упомянутыми ранее «артритами – артрозами – остеохондрозами» и иже с ними, причём во всех новых классификациях и пересмотрах

Самое главное, оговоримся: заболевание это пишется «сакроилеит» (от латинского os ilium, подвздошная кость). Все прочие «сакроилииты» в литературе, протоколах, сканах и описаниях патологии – это не более чем издёвка наших МРТ-логов, в стиле «папа у Васи силён в математике», либо просто их же традиционная безграмотность в вопросах русского языка. Разумеется, в полном соответствии с западными стандартами, в их же собственном понимании: латинский язык забыли, английский не освоили, зато с русским упражняемся, как бог на душу положит – или покладёт, это уж как карта ляжет. Невзирая на бесконечные отметки и подчёркивания самого вордовского редактора во всех подобных шаблонах.

Сначала цитата: «Существующие классификационные критерии АС - анкилозирующего спондилита (модифицированные Нью-Йоркские критерии АС в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилеита.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилеита, повышает ее надежность и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза. Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилеита позволяет обнаружить изменения (отёк, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ» - см. скрин №02.

Однако давайте снова рассуждать практически: «Больным с анкилозирующим спондилитом (АС) диагноз устанавливается впервые в среднем через 8,1±6,0 лет (min 6 мес., max 26 лет) от начала заболевания» - см. скрин №03. То есть применение МРТ в реальности никак не повлияло на ситуацию и сроки выявления заболевания, а тем более, если по статистике называются сроки от 8 до 26 лет (напомню, что МРТ вошло в широкую диагностику с 80-х годов прошлого века, а это более тридцати лет назад). Вопрос: а какой смысл выявлять подобное заболевание через четверть века? Или это тоже западные стандарты стали такие пролонгированные по срокам?

Далее – ещё цитата: «Существующие критерии для СПА:
- модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г.
- Европейские критерии для СПА 1991 (ESSG)
- Критерии Amor 1995 г.
Заметьте, все критерии основаны на рентгеновских изменениях в КПС созданы в период до развития МРТ» – см. скрин №04. И опять странная ситуация: в этих критериях называются сроки, когда МРТ-диагностика в мире уже была достаточно широко известна, но судя по всему, никакого серьёзного упоминания об МРТ в них не отмечено. Надо понимать, всерьёз МРТ тогда никто не воспринимал, а все вышеозначенные диагнозы достоверно ставились без её участия, причём по всем без исключения международным критериям и стандартам.

Однако, с выходом МРТ на широкую арену диагностики, именно она стала диктовать свои условия и дефиниции – цитата: «Обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга (остеита), характерного для сакроилеита. Наличие только синовита, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга (остеита) согласуется с диагнозом активного сакроилеита, но не является достаточным для его постановки» – см. скрин №05. Всё это прекрасно, но неминуемо возникают два вопроса: во-первых, отёк костного мозга, как многократно замечено – это самый высокочувствительный, но самый низкоспецифичный из всех МР-симптомов, характерный для многих заболеваний (на основе: «Изменения костного мозга» – J.B. Vogler и соавторы 1988г). Почему же именно здесь он должен со столь высокой достоверностью говорить именно о сакроилеите? Потому что этого так хочется создателям новых классификаций?

Как я понимаю, этот принцип двойных стандартов в современной МР-диагностике присутствует повсеместно: активно педалируется только та часть синдрома или симптома, которая подразумевается несомненной, или требуется на данный момент. Собственно, а что здесь необычного? Ведь с точки зрения пенсионного фонда России мы тоже все молодые и можем (даже если не хотим) работать до 80 лет, с точки же зрения банков мы уже в 40 лет мечтаем болеть и выходить в какой-нибудь форс-мажор. А вот с точки зрения работодателей мы вообще в 25 лет должны иметь высшее образование, ровно столько же лет стажа и железное здоровье – так почему именно в России эти выкладки в лучевой диагностике, противоречащие любой нормальной логике и науке вообще, должны кого-либо удивлять? Мне кажется, большинство нормальных спецов это всё прекрасно понимают, но не торопятся озвучивать свои выводы лишь потому, что зарабатывают этим себе на жизнь, а чисто научная тематика для них уже не столь актуальна, ибо мешает этому основному процессу.


Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-sustavov-as-ankiloziruiushchii-spondilit-1-427898
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/90740
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1603%2Fall
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_sustavov_sakroilyeit_ili_ankiloziruyushchiy_spondilit_chast_1


[ Редактировалось ua3ndx - 2021-06-13 on 09:22 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему