МРТ XXI века: как пишется мифология. Часть 2

ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 346
Кострома
 

2020-12-16 on 19:30
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Возвращаясь к предыдущей теме по поводу т.н. трабекулярных отёков, или ТО (он же остеит, в разных интерпретациях): сам этот термин давно непонятен для думающих спецов: как трабекулы вообще могут отекать – ведь это же кость? И что же там «отекает» в реальности, может быть костный матрикс, как межклеточное вещество костной ткани? И если ТО это патология, значит, её как-то надо лечить; только покажите мне, где она присутствует в МКБ-10 и прочих её пересмотрах? Но если этот феномен ТО – просто неудачный гугловский перевод с английского, то он десятки лет ежедневно присутствует примерно в 90—95% описаний всей костной патологии, не неся при этом ни малейшей смысловой нагрузки.

Далее – собственно головной мозг и сосуды – законное место №2, в моей классификации официально-узаконенных ляпов МРТ-диагностики.

То есть снова о тех дежурных фантазиях МРТ-логов, которые клиницистам не нужно воспринимать слишком всерьёз. Следующий момент – это описание вен и артерий на МРТ, хотя бы на примере официальных шаблонов центров «Эксперта» по сосудам головного мозга (на чём я уже останавливался не раз). Я уже писал об этом принципе, которому учили меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги. Не описал – значит, не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это всё на русский язык, то где-то 95 – 99% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно описано в атласах нормальной анатомии – но зачем же тогда заново изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики?

Тем не менее, во всех протоколах отмечена масса врождённых особенностей, которые патологией никак НЕ являются: асимметрия сосудов и их неслияния; трифуркация левой/правой ВСА; извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии; вариант развития Виллизиева круга (по поводу задних соединительных артерий, что вообще фигурирует в каждом втором-третьем протоколе). Далее: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! Причём, как легко заметить, среди этих мемов есть и наиболее часто эксплуатируемые в шаблонах – то есть, как говорится, «в хвост и в гриву»:

1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.

Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38см, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково.

Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 позиций и нозологий! – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил. Более того, в одних описаниях атеросклероза идёт обязательная оговорка: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов; а также постстенотическое расширение сосуда. В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют – и как тогда эту патологию дифференцировать друг от друга? Если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?

Поэтому, как я успел заметить, подобные таблицы в МРТ думающие люди крайне не любят, потому что, чисто логически выходит, что все эти картинки можно заменить одним мемом: «Отчего-то вдруг всё сузилось, T1—T2 интенсивно снизилось или склерозировалось, а почему – ХЗ, мы не знаем». И присвоить ему определённый номер во всех протоколах, для краткости и лучшего взаимопонимания всех диагностов! Как в той истории про поручика Ржевского, когда господа офицеры, устав рассказывать одни и те же скабрезные анекдоты друг другу, просто присвоили им определённые номера. Как вы хорошо помните, главный герой получил-таки по мордасам от своей дамы сердца, ошибившись с номером анекдота; а потому вопросы унификации данных остаются крайне актуальными, даже в такой ситуации-))

И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!»

Например, такая: «Поперечные синусы 0,3см /норма 0,55-0,8 см/; определяется неслияние синусов в области синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный синус, прямой синус продолжается в левый поперечный. Между собой синусы соединяются единичными венами до 0,1см...» Очень ценная инфа, правда ведь?

Или, например, такая: «Интракраниальные сегменты позвоночных артерий симметричны, диаметр артерий справа и слева 0,2см /норма 0,15-0,38 см/, отклонены влево, с наличием дополнительных С-образных изгибов в V4 сегментах...» Разумеется, подобная ценность и доступность доходит до анекдотов, когда один опытный доктор, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»

Следующий момент – описание Виллизиева круга, о чём я тоже неоднократно писал:
Например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:
«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски.

Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно». Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза.

Отдельное место в описаниях/заключениях МРТ занимают изгибы внутренних сонных артерий (ВСА).

Хотя, как я понимаю, они и так идут далеко не прямолинейно, с точки зрения геометрии, и потому все эти заумные английские термины, как кинкинг или койлинг (изгиб под острым углом, либо дополнительное петлеобразование) вряд ли имеют какой-то глубокий научный смысл – см. замечание выше: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?».
Цитата: «Внутренние сонные артерии симметричны по диаметру. Справа визуализируется нерезко выраженный дополнительный изгиб в препетрозальном сегменте и отмечается неровность контура стенок артерии в этом сегменте. Слева определяется патологическая извитость в виде петлеобразования (койлинг) в препетрозальном сегменте и участок локальной деформации (относительное сужение) артерии, без изменения интенсивности МР-сигнала на границе перехода препетрозального в петрозальный сегмент на протяжении 0,2 – 0,3см, минимальный диаметр артерий 0,3см. (не сужен), не исключено обусловленное экстравазальными факторами».
Однако обратите внимание, что эти таинственные «экстравазальные факторы», деформирующие сосуд снаружи, всегда остаются за кадром, и потому об их истинных причинах мы можем только догадываться.

И наконец, самый излюбленный момент в описании сосудов ГМ – Варианты асимметрии артерий (или дополнительных артерий):

Цитата из шаблона: «Выявлена асимметрия диаметров V4 сегментов позвоночных артерий (D>S) без признаков различия кровотока (интенсивности МР-сигнала) на всем видимом протяжении (вариант развития)... Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии, диаметр артерий справа 0,4 – 0,5см, слева 0,1 – 0,2см. (норма 0,15 – 0,38 см.); вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (левая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментов справа, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; справа - продолжается в основную артерию, равную по диаметру)».
Или: «Глазничные артерии дифференцированы, асимметричны; отмечается участок снижения интенсивности МР-сигнала (сужения/замедления кровотока) левой глазничной артерии на протяжении 0,8см. в проксимальных отделах артерии (на 0,4см. выше устья)». Или: «Выявлена дополнительная артерия – срединная артерия мозолистого тела, по диаметру равная обеим ПМА... (Закл: МРА картина дополнительной срединной артерии мозолистого тела)».

Ну, про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги.

Основной вывод: надо быть достаточно упёртым, и в то же время обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги!

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог


[ Редактировалось ua3ndx - 2020-12-16 on 19:32 ]