МРТ XXI века: снова о мемах и суставах. Часть 1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 259
Кострома

 
     
2020-10-06 on 23:09
Или на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в протоколах
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.

По просьбам хирургов возвращаюсь снова к такой излюбленной МРТ-логами всех мастей теме, как коленные суставы.

Итак, в продолжение темы раскрученных мемов современной лучевой диагностики: как я уже отмечал ранее, поскольку в самой костной ткани крайне мало атомов свободного водорода, то любая кость светится на МРТ только изнутри, подобно ночнику, за счёт жирового (отчасти резидуального) костного мозга. Который, по сути, и обеспечивает все нижеописанные феномены на МРТ-сканах – ибо это даже диагностическими синдромами не назовёшь! – начиная с т.н. трабекулярных отёков и заканчивая всеми 4-мя изменениями самого костного мозга – некроз, инфильтрация, реконверсия и истощение.

Именно поэтому на любом режиме с жироподавлением костная ткань выглядит совершенно чёрной, но почему-то никто из МРТ-ологов не воспринимает это обстоятельство своей науки всерьёз. Ведь если мы подавляем всё в зоне интереса, включая основную исследуемую ткань – то что же тогда, собственно, остаётся на сканах? По идее, только пресловутые «скрытые переломы», в существовании которых сомневаются даже видавшие виды травматологи, что их невозможно увидеть на обычных Ro-снимках или МСКТ, да плюс к этому не менее пресловутые трабекулярные отёки, которые выглядят светлыми на этом же фоне.

И, что касается самого костного мозга, в фундаментальной работе «Изменения костного мозга» J.B.Vogler и W.A. Murphy изначально подчёркнуто: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично и может НЕ отличаться от нормального распределения или реконверсии кроветворного костного мозга». То есть: если системная инфильтрация как правило (!) неотличима от нормального распределения костного мозга, и даже от его реконверсии, но надо понимать, что отличить эти три состояния по МРТ (в том числе опухолевой природы) мы скорее всего не сможем. И соответственно, эти 3 определения из 5-ти возможных, превращаются лишь в ещё один полувиртуальный МР-синдром, без возможности достоверной дифференцировки их друг от друга.

Что же мы имеем в итоге, в плане реальной диагностики?

Всего лишь несколько полувиртуальных МРТ-феноменов: в том числе, упомянутый выше ТО - трабекулярный отёк (он же остеит), цитата – как «наиболее ранний неспецифический (!) синдром большого количества заболеваний КСС». Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, но при этом как-то традиционно выпускается из вида, что все его изначальные причины: травматические контузии – скрытые переломы – стрессовые переломы – асептический некроз – транзиторный остеопороз и т.д., по сути своей, абсолютно разные состояния. Настолько, что для их дифф.диагностики, хотя бы друг с другом, потребуются не меньшие усилия, чем были затрачены на всё предшествующее обследование пациента. Причём сам этот термин ТО давно непонятен для думающих спецов: как трабекулы вообще могут отекать – ведь это же кость? И что там «отекает» в реальности, может быть костный матрикс, как межклеточное вещество костной ткани? И если ТО это патология, значит, её как-то надо лечить; только покажите, где она присутствует в МКБ-10 и прочих её пересмотрах? Но если этот феномен ТО – просто неудачный гугловский перевод с английского, то он десятки лет ежедневно присутствует примерно в 90—95% описаний всей костной патологии, не неся при этом ни малейшей смысловой нагрузки.

Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме.

Однако, вот на этом оптимистическом фоне возвращаемся ближе к коленным суставам. В продолжение темы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы», следущие пункты – состояние менисков (коленный, лучезапястный); состояние связок и суставного хряща.

Цитата: «Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались... Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда чётко видны» - см. скрин №01. Во как! Вывод: но при всех попытках оправдания, надо лишь называть вещи своими именами: термин «ложно-отрицательная фракция в 12 – 24%» в приведённой ниже таблице – см. скрин №02 – это банальный пропуск патологии; а «ложно-положительная в 10 – 33%» – столь же банальная гипердиагностика (по-моему, цифры эти весьма нескромно занижены – см. ранее, насчёт гипердиагностики).

Притом, что речь в данной таблице идёт лишь о детях и подростках, где всё намного проще, а реальная патология намного реже, вот и думай тут бедному клиницисту... Хотя я уже неоднократно слышал и читал на сайте мнение просвещённых коллег: любой метод дополнительного обследования лишь тогда имеет смысл, когда он соответствует клинике. Интересно, многие ли из «экспертов» помнят об этом?

Данные таблицы: «Внутрисуставные мягкотканные повреждения коленного сустава у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза». Автореферат, Москва, 2010г. – из этой же методички.
Докладчик: Cамбатов Баир Гатапович.

И это ещё не самое интересное!
См. ещё раз таблицу – см. скрин №02 – несложно подсчитать по поводу той же гипердиагностики: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным!), то общая точность МРТ-диагностики никак не сможет быть 85—89%. А уж тем более специфичность, ибо о какой специфичности идёт речь в случае ошибочного заключения, откровенно взятого с потолка? Надеюсь, не нужно объяснять, что если сложить эти цифры, прикидывая общую вероятность, то получается больше 100%, что классическим канонам математики никак не соответствует.

Или – ложноотрицательная фракция в 24% для медиального мениска (то есть официально почти каждый четвёртый случай), но заметьте, что здесь цифры точности/специфичности в сумме уже как-то намного ближе к упомянутым 100 процентам. То есть каноны математики меняются в одной отдельно взятой таблице, как в неэвклидовом пространстве, в зависимости от того, идёт ли речь о гипердиагностике, или о пропусках патологии, за которые всегда отвечать намного сложнее. Равно как и цифры чувствительности в 66% во втором столбце, что, как мне кажется, намного больше соответствует истине. Ну и наконец, два последних столбца таблицы «Прогностическая ценность теста» мне остались совсем непонятны: как можно заметить, отрицательный тест намного важнее и практически приближается к 100%. Однако, если здесь имеется ввиду отрицательный ответ в заключении («Вы здоровы, идите домой и не парьтесь!»), то где вы вообще встречали такое в МРТ-заключениях, в нашей сугубой реальности? То есть, отцы-МРТ-ологи, по-видимому, настолько не желают выходить из глубокой виртуальности своих теорий, что составляют подобные таблицы, где даже законы математики меняются произвольным образом.

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром:
МРТ надо бы вообще запретить снимать костно-суставную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике КСС и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых стандартов. А потому активно поддерживается в России всеми сетевыми центрами - но при этом никого, кроме самих лечащих врачей, эта ситуация не смущает! И что классика жанра (из тех же работ J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения самого оригинала. Поскольку единственный по сути момент, который взяли из этой работы - это трабекулярные отёки, которые и используют во всех описаниях, как говорится, в хвост и в гриву. Поэтому в вышеуказанной научно-методической литературе вы с трудом найдёте хоть одно издание, где бы фамилии учёных звучали бы правильно – например, скрин № 03. В связи с этим специально для наших доморощенных "экспертов" даю академическую ссылку на правильные фамилии этих учёных - см.скрин №04. По-моему, здесь даже не нужно быть знатоком английского языка, чтобы правильно прочитать эти латинские буквы, причём безо всяких родственников-однофамильцев в III-ем поколении и т.п.

Во всех остальных публикациях проявляется полный разнобой – скрины №05—07 – причём с появлением даже некоего Vogler J.B. III, то есть уже Третьего по счёту, на последнем скрине. Вопрос, куда логически делись предыдущие два Vogler’a, у меня как-то не возникает, ибо посвящена эта работа диагностике сакроилеитов (или АС – анкилозирующих спондилитов), как одному из самых спорных «достижений» МР-диагностики в плане костно-суставной системы. Но поскольку одним из краеугольных камней в ней (и диагностических «сущностей», по выражению коллеги Zуablikov’a) является всё тот же трабекулярный отёк, он же остеит, придуманный как основа этой диагностики 21 века, то вопрос о правописании фамилий здесь явно излишний:))

И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать; всвязи с какими новыми веяниями в МРТ-диагностике и т.д.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Мои ссылки:

https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/79876

https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-xxi-veka-snova-o-memakh-i-sustavakh-336694

https://mirvracha.ru/forum/latest/created/mrt_xxi_veka__snova_o_memakh_i_sustavakh_chast_1

Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему