МРТ: РС - снова о теории мифологии. Часть 2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 245
Кострома

 
     
2020-07-01 on 08:31
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год – Основной учебник Европейского форума.

Коллеги, снова по данной теме, ибо это perpetuum mobile (говоря по-русски, «сказка-неотвязка»; или «пойди туда не знаю куда – принеси то, не знаю что») в нашей лучевой диагностике может продолжаться бесконечно!

Повторюсь: ввиду какого-то инфернального наплыва заключений по МРТ типа «демиелинизирующего заболевания» (прежде всего, РС – рассеянного склероза, или рассеянного энцефаломиелита – как это должно бы называться по науке), позвольте ещё раз вернуться предметно к этой теме. Практически каждый месяц кто-то из знакомых или коллег, в том числе здесь на сайте или ВКонтакте, обращаются с просьбой посмотреть/описать/проконсультировать МР-томограммы с подобными заключениями. Причём сами пациенты, в том числе из числа медиков, будучи достаточно начитанными людьми, считают это практически пожизненным приговором. А особенно после первого же визита к специалисту-неврологу, который, как правило, не разбирается в МР-томограммах (а многие из них и не спешат разбираться, имея уже готовое заключение), а сразу же назначают массированную профильную терапию РС.

Причём терапию, давно согласованную и одобренную гигантами фарминдустрии: я думаю, даже если бы такого диагноза как РС не существовало в природе – они бы обязательно его придумали и обосновали лечение (примерно как с птичьим, свиным и прочими «гриппами», лекарства от которых появились едва ли не раньше, чем сами эти нозологические формы). Как я понимаю, лечить подобные фантомные заболевания не просто выгодно, но и крайне удобно: пациент выздоровел – заслуга врача и его своевременно назначенной терапии; не выздоровел – сам виноват, поздно обратился, отказался от лечения и т.д.
Итак, очередная молодая женщина 30 лет – почему-то им, то есть женщинам, особенно везёт на МРТ по гендерному признаку, пора бы уже в комитет ООН по правам человека писать:)) – находит меня в Контакте. Естественно, после моих статей в группе «Рентгенология и радиология», которые, скажу без ложной скромности, да сих пор пользуются там некоторой популярностью...

Короче говоря, предыстория совершенно стандартна: при полном отсутствии какого-либо специфического анамнеза, травм, серьёзных жалоб или наблюдения у невролога, эта женщина, будучи сама медработником, на очередном профосмотре пожаловалась на периодические головные боли и боли в шейном отделе (установленный остеохондроз), а также снижение зрения на один глаз (двусторонняя миопия).

Как вы думаете, что сделала их терапевт-профпатолог? Правильно – направляет её на МРТ головного мозга, заполняя уже готовый бланк от местной фирмы («провайдером» от которой она, как видно, и подрабатывает в своё рабочее время). Причём история умалчивает, измеряли ли этой пациентке АД, брали ли анализы на сахар, холестерин и прочую биохимию, делали ли анализ спинномозговой жидкости? А речи о УЗДГ-сканировании сосудов головного мозга и вовсе не было, ибо это всё моветон и пережиток застойного прошлого, равно как и консультации окулиста с невропатологом-вертебрологом.

Пациентка делает МРТ, и дальше начинается полнейший цирк с конями, который нужно отметить обязательно – на первом же исследовании от 29.05 ей дают результат: очаговой патологии головного мозга не выявлено; интрадурально, интрамедуллярно отмечено несколько гиперинтенсивных очагов по T2 на уровне С1/С4/С5 в белом веществе спинного мозга, размерами до 0,4х0,5 - 0,3х0,6 - 0,4х0,8см., в разной степени трансформации. И далее, в самом конце заключения: «данных за наличие протрузий и грыж, патологических очаговых изменений позвоночного канала и спинного мозга не выявлено» – см. скрин № 01–02 . Но не смотря на это, увиденные очаги (которых какбэ не выявлено!) трактуются уже как демиелинизирующий процесс, и рекомендуется МРТ с контрастом.

Пациентка повторяет МРТ, уже с контрастом и в другой фирме от 08.06, и далее следует: очаговые образования спинного мозга размерами 0,5х1,1 и 0,4х0,7см., один из которых умеренно накапливает контраст. А также «грыж и протрузий межпозвоночных дисков не выявлено», но дальше уверенно перечисляются эти самые грыжи и протрузии (которых какбэ не выявлено!) почти на всём протяжении от С2 до Th1, и выносится заключение о РС, которое тем не менее нужно ещё дифференцировать с новообразованием – см. скрин № 03.

То есть, мнения учёных МРТ-логов расходятся сразу и даже в пределах одного протокола: по наличию очагов и их количеству, по их размерам и местоположению, по наличию протрузий или их отсутствию, но сходятся только в одном – демиелинизирующий процесс (или всё-таки новообразование??). Плюс рекомендовано ещё одно исследование по протоколу "Демиелинизирующий процесс", то есть в идеале было бы хорошо, если бы пациентка обследовалась вообще непрерывно, заливая в себя всё новые порции препаратов гадолиния. И каждый раз получала всё новые, ещё более устрашающие заключения на тему РС и прочих сопутствующих состояний, которые появляются из ниоткуда и требуют очередной дифф. диагностики.

Согласен, картинка необычная и требует как минимум периодического наблюдения, но заметьте, что ни по какой современной классификации она на диагноз РС не тянет – см. скрин №04 с классификацией по Barkhof и Tintore 1997 – 2000гг. – где нужно не просто отдельно взятые очаги, а как минимум 3 перечисленных критерия. Но кого это смущает в подобной ситуации? Поэтому нетрудно догадаться, что пациентке ничтоже сумняшеся выставляют именно этот диагноз, даже без рекомендаций контроля в динамике. И направляют на отработанное в таких случаях обследование, от онкологов до невропатологов и нейрохирургов, рекомендуя затем начать лечение по стандарту ПИТРС, то есть превентивная интенсивная терапия рассеянного склероза.

У меня сразу несколько вопросов к специалистам:

1. Как можно увязать эти очаги в спинном мозге, являющиеся, по сути случайной находкой, с её периодическими головными болями, которые основным исследованием на МРТ как раз не подтверждаются и никак не объясняются – «очаговой патологии в ткани ГМ не выявлено»? Не получится ли так, что мы лечим НЕ основную патологию, приносящую страдание, а только добавляем новые, сопутствующие – и то пока на бумаге? Зато, разумеется, со всеми реальными побочными эффектами в итоге, среди которых в терапии ПИТРС головная боль будет самым безобидным и минимальным.

2. Как понимать тот факт, что МРТ фактически заменяет сейчас всё необходимое предшествующее клинико-лабораторное исследование? Разве на МРТ можно поставить диагноз артериальной гипертензии, ГБ или НЦД? Конечно, можно увидеть врождённую грубую патологию (типа АВМ – артерио-венозной мальформации), или возрастные изменения (атеросклероз). Или более полутора десятков нозологий по типу «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга», без возможности дифф.диагностики их друг от друга, о чём я говорил в прошлых статьях. Но так мы уйдём от темы конкретного пациента крайне далеко, в дебри теоретических изысканий, а хотелось бы немного конкретики…И конечно, без пресловутого атеросклероза в 30 лет, на который так много можно списать в более зрелом возрасте!

3. Зачем после МРТ-исследования нужна консультация онкологов, и иже с ними? Разве МРТ не может достоверно дифференцировать два столь разных состояния, как РС и ЗНО, а тем более, давая столь однозначное заключение в итоге? Согласитесь, провести необходимую дифф.диагностику это одно, а вот переложить на другого специалиста ответственность за свои возможные ошибки – это уже совсем другая история.

4. Надо понимать, что врач МРТ-олог, написавший это заключение фактически по 1-му очагу с контрастом, не признаёт не только основную классификацию РС по McDonald W.I, с поправками от 2010 года. Но и все дополнения касательно РИС – радиологически-изолированного синдрома: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ; не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами; или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Поскольку подобные изменения без клиники, по типу случайных находок, скорее соответствуют именно изолированному синдрому, хотя и с некоторой натяжкой: «T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями…» – см. скрин №05.

5. Надо хорошо понимать и тот факт, что если врач МРТ-олог не поддерживает ни одну из действующих международных классификаций РС – ну не нравятся они ему, ну что теперь делать, мы же всё-таки в России живём! – то он должен хотя бы прочитать научную литературу последних лет: «При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически-изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ - критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС)».

6. И самое главное, по части лечения: «Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, НЕ подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9 – 20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»

7. По поводу возможностей диагностики: «Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2005 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день НЕ существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС. В связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»

N.B. Ссылки на все эти научные и диссертационные работы 2014—2017гг. я публиковал в статьях по рассеянному склерозу, могу при необходимости продублировать их ещё раз.

Таким образом, мы приходим очередной раз к выводу, что: заключения МРТ-ологов по РС чаще всего просто высасываются из пальца, то есть являются некоей альтернативной околонаучной шнягой – то есть, простите, вольной интерпретацией! – всех существующих наработок, не поддерживая конкретно ни одну из них. То есть, с подведением всех видимых МР-симптомов под один и тот же диагноз, но разными терминами и определениями – наверное, это всё и есть проявление личной индивидуальности каждого доктора («я же художник, я так вижу»). Тогда зачем писать в конце каждого протокола стандартную фразу: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом»? Может быть, фраза про художника была бы более кстати, и самое главное – более правдоподобна?

Основной вывод, по данным не «художественных», а настоящих научных исследований, по-прежнему неутешителен: к сожалению, данную эстафету поддерживают и лечащие врачи, назначая терапию ПИТРС при подобных асимптомных находках как бы типичных очагов демиелинизации на МРТ, не принимая во внимание все вышеописанные нюансы диагностики. А тем более, без учёта этих основных моментов: что вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 20—25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются (!), данные МРТ явно переоцениваются, а лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). О них и повторюсь в следующей части.

Мои ссылки:
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_rs__snova_o_tyeorii_mifologii_chast_2
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/298286
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/75954

Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2020-07-01 on 08:32 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 245
Кострома

 
     
2020-07-01 on 08:32
P.S. Коллеги, надеюсь все заметили: в первом исследовании (без контраста), отмечено несколько очагов "в разной степени трансформации", размерами до 0,4х0,8см. на уровне С1--С5 позвонков.

Зато во втором случае (уже с контрастом!) всего 2, но зато с размерами до 0,5х1,1см. внушительных таких "очаговых образование", как этот спец за компьютером пишет, с нерусской фамилией. Видимо, трансформатор выключили... Вывод неутешителен: контраст уменьшает количество видимых очагов, но зато "выращивает" их до нужной кондиции для диагностики. Помните у Жванецкого: вчера были маленькие раки, но по три рубля, а сегодня большие, но уже по пять! Интересно, хоть кто-нибудь читает всю эту лабуду всерьёз?

Да и кстати, как я понимаю, остеохондроз даже на ранних стадиях остаётся настолько болезненной темой для МР-дианостики - один видит остеофиты, другой протрузии дисков - что лучше бы вообще о нём не писать. А то, как в том анекдоте, перед доном Педро (то бишь Вильгельмом Конрадом Рентгеном) неудобно-))
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему