МРТ головного мозга: снова о сосудах и атеросклерозе-2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 243
Кострома

 
     
2016-10-21 on 16:12
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Образы и формулировки по нозологиям» «МРТ-Эксперт» 2013г; «Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».

Продолжу тему с классификации встречающихся вариантов строения артерий мозга, теперь по проф. Р.М. Беленькой от 1979 года – см. скрин №01. Как хорошо видно из названия, создана она около 40 лет назад, в до МРТ-шную эпоху, и классифицирует те особенности строения сосудов головного мозга, которые в качестве патологии никогда НЕ рассматривались. А заумные термины вроде кинкинг и койлинг, соответственно, ещё не были изобретены западными учёными, потому и не существовало той проблемы в МРТ-диагностике, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? – см. скрин №02.

Далее смотрите скрины №03—06 с образами и формулировками описания: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! А потому позволю себе процитировать несколько основных стандартных оборотов (мемов, как их называют в интернете) из этих шаблонов:

1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.

В продолжение этой темы смотрим, например, скрин №06 – «Отсутствие визуализации кровотока по левой ВСА и глазничной артерии на всём видимом протяжении – susp. окклюзия на проксимальных уровнях», так что резонно задаться вопросом: а эта окклюзия – уже патология? Или всё ещё вариант нормы, типа многократно упомянутых экстравазальных факторов? (или ещё один вариант дипломатии, когда мы сами не знаем, с чего это данный сосуд вдруг решил сузиться, т.е. попросту говоря «окклюзироваться»). Да, и ещё, разумеется, в каждом втором шаблоне обязательный пункт: «извитость/гипоплазия/дилатация V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии», как-будто без этого пункта диагноз будет неполон. Разумеется, это невзирая на все прежние классификации сосудов, где гипоплазия относится лишь к варианту строения, а не патологии сосуда.

Далее снова упоминается «целый ряд врождённых и приобретённых заболеваний», которые могут приводить к стенозированию просвета сосуда и развитию НМК (те самые 16 позиций и нозологий, которые я упоминал в прошлой статье); и без малейшего намёка на хоть какую-то дифф.диагностику с атеросклерозом – см. скрин №07.
Упоминается далее и сам атеросклероз – см. скрин №08 – как «мультифакториальный системный патологический процесс» (интересно, так и надо писать в заключении?). Но с обязательной оговоркой: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов.

Теперь смотрим скрин №09 – где описываются как бы заведомо атеросклеротические изменения очень пожилому человеку (1922 года рождения): «визуализируются множественные мелкие дефекты наполнения – возможно (!!) как проявление распространённого атеросклеротического процесса». А попутно к этому добавляются: нерезко выраженная асимметрия позвоночных артерий, и варианты развития левой ПА, и участки локальной деформации ВСА (обусловленный экстравазальными факторами); и отсутствие достоверной визуализации по всем соединительным артериям, какие только существуют в нормальной анатомии и природе вообще. То есть надо так понимать: уж если описывать атеросклеротические изменения, то на всю катушку! Чтобы, как говорится, ни у кого даже сомнений не возникло, что человек действительно болен и не зря пришёл платить деньги за своё обследование. А теперь резонный вопрос: где же в описании упомянутые выше «очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты», как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов? А также постстенотическое расширение сосуда, о чём они сами же писали, как пример обязательного проявления атеросклероза? И как тогда это всё дифференцировать друг от друга – если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?

Единственная отрасль, где МРТ остаётся на недосягаемой высоте, это глубоко научные академические исследования, которые проводятся и в России, например: «Применение магнитно-резонансной томографии в определении стабильности атеросклеротической бляшки» («Russian electronic journal of radiology» – 2013 год).

Цитата из журнала: «Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе Achieva (Philips, Голлан-дия) с величиной магнитного поля 3 Тл с использованием 16-ти канальной нейроваскулярной и специальной поверхностной 8-ми канальной катушек для исследования каротидных артерий. Протокол МРТ исследования включал: Т1, Т2 и протон-взвешенные (PD) последовательности с черной кровью (black blood) в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм, трех-мерную время-пролетную ангиографию с толщиной среза 1 мм (3D TOF – 3D Time-Of-Flight), с последующей обработкой полученных изображений по программе MIP (maximum-intensity projection – проекция максимальной интенсивности) и MPR (multiplanar reconstraction – мультипланарная реконструкция)».
Однако оцените, на какой технике, и с какими техническими ухищрениями проводятся эти исследования – и вы сразу поймёте, что это отнюдь не дешёвая и далеко не каждодневная рутинная процедура! По крайней мере, в статье написано, что она была выполнена за 2010—2011 год всего лишь 35 пациентам после эндартерэктомии, то есть уже после операции, с фактически установленным диагнозом. Поэтому даже не сомневаюсь, что – цитата: «При расчете статистических показателей была выявлена высокая корреляция между данными МРТ и результатами гистологического исследования. Установлена высокая чувствительность (96%) и специфичность (87%) метода МРТ».

Ну так вот, возвращаясь к нашей сугубой практической реальности: про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги. Однако я не видел ещё ни одного пациента, который бы обрадовался, узнав, например, о неслиянии своих позвоночных артерий. После этого заключения, даже если у него не было жалоб – они бы обязательно появились! И хорошо помню удивление одной сотрудницы, граничащее со священным ужасом, когда я сказал ей про её особенность по ФЛГ: добавочная доля верхней полунепарной вены справа (vena azigos).Так что МРТ-шники, по-моему, просто чаще общаются с компьютерами, чем с живыми людьми, если регулярно придумывают себе и другим такие симптомы-))

Основной вывод: Когда-то старые врачи хорошо умели дозировать информацию, приходящую к пациенту: например, в одной книге приводится пример, когда врач во время проведённой рентгеноскопии желудка бросил своему напарнику фразу: «Bulbus duodeni нечётко отшнуровывается...». Пациент же, будучи человеком искусства и не зная латинского названия луковицы 12-перстной кишки, впал в глубокую депрессию – что за странная болячка у него, о которой даже не принято говорить в открытую? И что будет, когда она совсем «отшнуруется»? То есть подобные вопросы деонтологии всегда были актуальны и по возможности соблюдались. Сейчас же, среди той откровенной лабуды, которую пишут в МРТ-протоколах, не то что деонтологии, но и здравому смыслу часто не остаётся места. А их постулат о «доступности» информации я уже разбирал недавно, на примере молодой женщины из Белгорода. Той самой, которой в центре типа «Эксперта» ставили то рассеянный склероз, то инфекционно-аллергическую ангиопатию. Причём безо всяких симптомов, анамнеза или данных по МРТ в динамике, но каждый раз в центре ей навяливали МРТ головного мозга, в динамике и с контрастом, так что вопрос перехода «доступности» информации в откровенное вымогание денег здесь, я думаю, сомнению не подлежит...

Вывод №2 (о чём я уже писал): надо быть достаточно упёртым, и в то же время достаточно обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги!-))


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Мои ссылки:

https://www.evrika.ru/show/12137

https://mirvracha.ru/forum/showTopic/9189

http://www.ivrach.com/discussions/26513

https://www.doktornarabote.ru/group/270/publication/180247

Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему