Снова об МРТ, или Заграница нам поможет – 2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 268
Кострома

 
     
2016-01-27 on 13:36
Снова об МРТ, или Заграница нам поможет – 2!
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Как я уже писал в прошлой статье, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу, как и все остальные: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг, для трабекулярного отёка данная картина неспецифична…» Во-вторых, все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге:-))

В-третьих, разумеется, я не забыл про кисты Бейкера («жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или «поплитеальный овоид», как писал доктор Соколов Д.Б) и все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.). Которые, по моему убеждению, в чистом виде и присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-четвёртых, это всевозможные повреждения крестообразных – коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, только наша преподаватель в «МРТ-Эксперт» Новосибирска, большая умница и почти кандидат наук, сказала как-то вполголоса, что более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. То есть фикция, или их традиционная гипердиагностика под западные стандарты, кому как больше нравится.

Короче говоря, надо хорошо понимать, что клиника и МР-диагностика того же коленного сустава зачастую даже не идут параллельными курсами друг к другу. Что легко можно представить из их же справочной литературы, например: «Сопоставлении данных МРТ и артроскопии» (Из методички «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Цитата: «Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались.
Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда чётко видны». Во как! Вывод: но при всех попытках оправдания, надо лишь называть вещи своими именами: термин «ложно-отрицательная фракция в 12 – 24%» в таблице – это банальный пропуск патологии; а «ложно-положительная в 10 – 33%» – столь же банальная гипердиагностика (по-моему, цифры эти весьма нескромно занижены – см. выше насчёт гипердиагностики).
Притом, что речь в данной таблице идёт лишь о детях и подростках, где всё намного проще, а реальная патология намного реже. Вот и думай тут бедному клиницисту...

Данные таблицы: «Внутрисуставные мягкотканные повреждения коленного сустава у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза». Автореферат, Москва, 2010г. Докладчик: Cамбатов Баир Гатапович

Но забавнее то, что все хирурги, занимающиеся эндоскопическим операциями на суставах, подтверждают подобную статистику и даже признаются, что часто зовут МРТ-шников в свои операционные, но те почему-то скромно воздерживаются от таких экскурсий... Ведь такая картина никак не вписывается в экспертовские классификации с Запада, а огребать неприятности от начальства просто так никто не захочет, правда? Поэтому я не исключаю и такой возможный момент, что им негласно запрещен подобный обмен опытом с клиницистами, который выходит за пределы навязанных им же классификаций. Это вовсе неудивительно, учитывая их запрет на публичные дискуссии, о котором я уже написал: «Не позволяйте втягивать себя в дискуссию, даже если Вы правы!» (Из служебной методички «МРТ-Эксперт»: «Проведение групповых мероприятий ООО «УК МРТ-Эксперт». Центр обучения персонала Федянина В.Г. 2011г.)

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами…, с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)
Пожалуй, единственным исключением из данного правила является МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах их классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или некроза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить. Может быть, кто-нибудь знает, коллеги?

Нет, ну то есть я понимаю, конечно, что патоморфологическую классификацию болезней тоже никто не отменял – и даже помню теоретически, что у любой пневмонии тоже есть стадии отёка (хорошо хоть, не трабекулярного!), серого и красного опеченения, а также стадия разрешения... Но если я буду писать такое в своём клиническом заключении, придумав новую классификацию а-ля Modic N.T., что подумают обо мне нормальные лечащие врачи? Я понимаю и ту дежурную шутку наших коллег, что «чем дольше едет Скорая – тем точнее диагноз»; и что окончательный (и самый точный!) диагноз всегда за врачом-патологоанатомом, с его инструментами и микроскопом. Но ведь наше-то дело как раз не допустить подобного исхода – в том числе и всей службы лучевой диагностики.

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России.

[ Редактировалось ua3ndx - 2016-01-27 on 13:39 ]
Аноним
Без регистрации
     
2016-02-12 on 07:44
Гипердиагностика, к сожалению, одно из явлений, с которым нужно бороться только путем увеличения количества "глаз", изучающий, снимки и препараты. В упомянутой патоморфологии (прижизненной диагностики в частности), процент корректировки диагноза при проведении пересмотра в референтной лаборатории порядка 40-45% (данные сервиса онкодиагностики UNIM). Даже выше получается, чем 33%.UNIM
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему