Снова о сомнительной ценности МРТ-5



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 326
Кострома

 
     
2016-01-19 on 15:35
Снова о сомнительной ценности МРТ...
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы – в продолжение беседы с врачом травматологом Соколовым Д.Б, с сайта «Доктор на работе»)

Напомню фразу из своих прошлых рассуждений, которую я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял!
И что множество избитых и обтекаемых формулировок в экспертовских заключениях (равно как все эти универсальные термины «вероятнее; более вероятно», равно как и «трабекулярные отёки», в разных описаниях и склонениях), говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. И окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности самого врача за компьютером. Просто надо понимать, что подобные излюбленные темы «ниОчём» есть в любой стезе диагностики. Но если в классическом рентгене обожают склонять таким образом лёгочный рисунок: усиленный – деформированный – обогащённый (варианты: по периваскулярному/перибронхиальному типу – и хорошо, если видят это всё на реальных снимках!), то в МРТ таким коньком и излюбленной темой, безусловно, являются трабекулярные отёки. То есть изменения той самой костной ткани, которую МРТ, собственно говоря, видит хуже всего, отдавая здесь абсолютную пальму первенства МСКТ и стандартному рентгену. Поэтому понятно, что сделать хорошую мину при плохой игре здесь было бы уместней и приятнее всего:-))

Обратимся к их классике жанра – одной из фундаментальных методичек «Эксперта» по остеологии. Повторюсь: здесь и далее цитирую рекомендованные (точнее сказать – директивные!) методички и шаблоны описаний «Эксперта», их орфография и пунктуация сохранены. Кому интересно или сомнительно, могу переслать их все прямо на почту. А тому, кто сам проходил исследование на МРТ, особенно из числа специалистов в медицине, особенно интересно будет почитать, и примерить на себя эти до боли знакомые формулировки, почти неизбежные для любых МРТ-описаний.

ОТЁК КОСТНОГО МОЗГА:
«Наиболее ранний НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (выделено прописными буквами там же!– А.К.) синдром большого количества заболеваний КСС.
Отек является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза.
Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга…» (Из методички «МРТ-Эксперт: «МРТ-диагностика в онкоостеологии» (методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов. Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А., г. Воронеж. 2011 г.)

При этом напрашивается вопрос: а как же инфильтрация – реконверсия – некроз – истощение костного мозга, как остальные четыре его наиболее опасных патологических состояния? Описанные подробно в той же методичке, но крайне редко встречающиеся в реальных описаниях, буквально в считанных процентах случаев? То есть, или существуют они сугубо теоретически, для самих учёных (как может подумать неспециалист в подобных вопросах, даже среди врачей), то ли на МРТ они никак реально не определяются и потому не дифференцируются. Поэтому в реальных описаниях приходится пользоваться более ходовыми и универсальными – читай, более обтекаемыми и дипломатичными – заготовками, чтобы на этот отёк можно было списать в итоге всё, что душе угодно. Примеры? Да сколько угодно.

Например, шаблонное описание крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в двух вариантах, опять-таки исключающих друг друга: после универсального вступления, в первом случае речь идёт о сакроилеите, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас.

«Суставные поверхности справа неровные за счет множественных краевых эрозий. Интенсивность МР - сигнала от субхондральных отделов справа патологически изменена за счет зон отека костного мозга и неравномерно выраженного остеосклероза. Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей.

1 Вариант: Слева вдоль суставной поверхности подвздошной кости визуализируется зона патологического МР сигнала, размерами … см. (структурно соответствует трабекулярному отеку).

2 Вариант: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны…»

Или столь же шаблонное описание плечевого сустава: «Определяется зона патологического отёка костной ткани в области метаэпифиза и верхней 1/3 диафиза плечевой кости, приблизительными размерами:...см. Субхондральных изменений головки плечевой кости не выявлено.
В полости сустава и в субдельтовидной сумке выпота нет. Определяется незначительное количество выпота в субкоракоидальной сумке и в области сухожилия двуглавой мышцы…»
Заключение: МР-картина частичного разрыва сухожилий ротаторной манжеты (надостная, подлопаточная мышцы), субкоракоидальный бурсит; теносиновит. Импичмент-синдром II-III стадии.»

Вывод: зачем было нормальный и говорящий сам за себя клинический диагноз «плече-лопаточный периартериит» превращать в очередной синдром с маловразумительным нерусским названием – мы поговорим позже. А сам вывод, по сути говоря, тот же: МРТ описывает здесь два основных синдрома, универсальных для всей костно-суставной системы – это отёк костного мозга, который является ВСЕГО ЛИШЬ «неспецифическим синдромом большого количества заболеваний КСС» (см. определение выше). А уже во вторую очередь – всевозможные бурситы и синовиты: в коленном суставе суб -или супрапателлярный; в плечевом суставе – соответственно субкоракоидальный, ну и далее смотри по тексту шаблонов и атласам нормальной анатомии, что и где может быть. То есть складывается ощущение, и не у меня одного, что под видом современной МРТ-диагностики, мы имеем дело с неким глобальным симулятором, по аналогии с любимыми для многих играми, типа «ходи – стреляй во всё, что движется». Где, например, нормальное количество синовиальной жидкости, даже с поправкой на возраст пациента, нарочито принимается за некую патологию. Лишь затем, чтобы обрасти потом новыми названиями, синдромами, классификациями – и таким образом, с чисто американской упёртостью, влезть очередной раз в мировую науку и медицину.

Примеры? Да опять-таки сколько душе угодно: например, для чего было оставлять две разных классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – см. ниже. Если они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки? Они так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. А потому, учитывая слова моего бывшего наставника, что писать в трудных случаях надо «с допустимой долей фантазии», он и создал схему более распространённую и подробную. Ведь если воспринимать МРТ как некий большой симулятор, о чём я уже писал, то весьма актуальны остаются и слова доктора Соколова Д.Б: «Читать» МРТ снимки не нужно. Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному. Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино: там 99% нормы, а оставшийся 1% информативен в плане выявления внутричерепных гематом, кровоизлияний, ну, опухолей. Их любой дурак сразу увидит. Там нужен не врач, а описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением. Примерно как в эпоху видео гнусавый переводчик…» И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали, даже со своим хорошим английским – не будь они учёными с мировым именем-:))

«Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава

Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита).
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и lIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз.»

И последнее пока, на закуску. Как я уже говорил, добрый десяток методичек за время учёбы в «Эксперте» убедили меня в том, что совсем не случайно столь часто сравнивают МРТ и МСКТ – методики, и чаще всего не в пользу последней. И заставили задуматься о том, правда это – или «всего лишь бизнес, и ничего личного», как любили говорить киношные мафиози? И только единственный автор основной методички «МРТ-Эксперта» по ОНМК, как бы нехотя и сквозь зубы признал, что, оказывается, МСКТ и здесь является лидером в ранней диагностике инсультов – а именно КТ-перфузионное исследование! Да ещё со ссылкой на таких корифеев лучевой диагностики, спорить с которыми было бы просто бесполезно. Интересно, а многие ли вообще знали об этом? Притом что известно это было ещё с 2003 года, когда вышла монография Корниенко и Пронина, когда о широком распространении МРТ в нашей стране и речи не было...

«Наиболее информативным методом ранней визуализации нарушений кровообращения головного мозга является КТ-перфузионное исследование»
«В острую фазу ишемического инсульта патологические признаки поражения мозга лучше и раньше (исключение составляет КТ-перфузия!) выявляются при МР-томографии (Источник: В.Г. Корниенко, И.Н. Пронин «Диагностическая нейрорадиология» М., 2003 г)

Золотой стандарт диагностики ишемического инсульта:
КТ – КТ + КТ ангиография + КТ перфузия
МРТ – стандартное МРТ на высокопольном томографе /DWI, Flair, T2/

Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2016-01-19 on 15:38 ]

[ Редактировалось ua3ndx - 2016-01-21 on 18:36 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему