Откровения опытного травматолога-ортопеда (с сайта "Доктор на работе")

ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 346
Кострома
 

2015-11-04 on 17:14
http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155701

Мой опыт массового применения МРТ!

Опыт массового применения МРТ в условиях амбулаторного приёма
В марте 2014 года я получил позицию травматолога-ортопеда на амбулаторном приёме в поликлинике №1 КБ№8 ФМБА России.
Ничего завидного в этой позиции не было, ибо попасть в неё можно было только насильственным путём, али по глупости. Кроме меня, дурных больше было нема, и все мои предшественники давно бежали с этой государственной медицинской плантации. Кроме меня, болтался там ещё один полставочник, промышлявший Дипроспанами и Ферматронами, да приходил кто-либо из травматологов стационара по разнарядке (график чередования), отбыть свой месяц амбулаторной повинности. Полставочника вскоре тоже «ушли», ибо начальство не радовала его полная самоокупаемость (себеокупаемость) на фоне низкой страховой нагрузки.
Общий принцип амбулаторного приёма населения Наукограда был опробован ещё на строительстве Беломорканала и формулировался «давай кубики, контра!» То есть, мне гарантировано платили МРОТ, плюс всякие копеечные надбавки с барского плеча из городского бюджета, в общей сумме около 8 тысяч RUR в месяц. Это при том, что я не стану прогуливать и буду высиживать рабочее время полностью, от гудка до гудка. Зато дальше своё финансовое вымя приоткрывала РОСНО!!! И с каждого принятого терпилы я и мои медсёстры получали какую-то копеечку. Сикока именно, мне никогда не удавалось узнать, ибо гостайна сия тщательно охранялась всей мощью больнично-административного аппарата.
Вот тут-то и начиналась самая потогонная эксплуатация. При ежедневном приёме 50 больных с полисами ОМС, я и мои медсёстры ежемесячно получали «бонус» в размере RUR 7000. В общей сумме у меня выходило около 21 000 RUR в среднем, у сестёр меньше. Один раз, запредельно напрягшись, принимая в среднем по 65 рыл в день, я огрёб аж 25 000 RUR, т.к. был период отпусков и я работал один на весь Наукоград.
То есть, принимая не 50, а 49 нуждающихся, я получал бы в месяц только 14 000, что при курсе доллара 1:35 как-то не прибавляло уверенности в правильности выбранной профессии. Даже один день «недобора» непоправимо портил финансовую картину. Страдал тогда не только я, страдали мои медсёстры. Страдания Главврача и всей бухгалтерии вообще не поддавались бы описанию, с неизбежными «оргвыводами» для меня. При этом, ведь кто-то приходил без полиса, а у кого-то он оказывался недействительным, и к зачёту не принимался. Поэтому для перестраховки нужно было ежедневно держать планку в 55 душ, чтобы быть спокойным за свои 30 серебренников, (свободно конвертированных в 21 000 RUR).
Таким образом, наши цели были ясны, и задачи определены- подать как можно больше ревизских сказок, то есть, говоря современным языком, статталлонов. Дабы не закрылось благословенное вымя РОСНО, ежемесячно орошающее хилый больничный бюджет свежими финансовыми лактациями. Собственно, на что и кому шли все 500 RUR, причитающиеся за каждый статталлон, установить было невозможно, но, зная способность любого начальства бесследно «осваивать» какие угодно суммы, я этим вопросом особо не задавался.
На приём отводилось всего 5 часов, с 08.00 до 13.00. За это время я вставал из-за стола только два раза (не считая посещения перевязочной)- быстренько схомячить бутерброд, другой- сбегать суринировать в отхожее место. Дважды приходилось пробегать мимо очереди больных- туда с полным мочевым пузырём, оттуда- с опорожнённым, несколько распрямив плечи.
На этом эпическом полотне, достойном кисти Верещагина, Рубо и Дейнеки, разворачивалась «битва за Багратионовы флеши»- небольшая, но полная драматизма картина МРТ-апокалипсиса.
…До этого я работал в Московской области, напичканной томографами так же густо, как чахлые подмосковные леса иксодовыми клещами в апреле месяце. Но все томографы там были в частных руках, и за МРТ-обследование коленного сустава нужно было отстегнуть RUR 5.600, а то и больше (при долларе 1:27). Как правило, это никого не смущало, народ в Подмосковье денежный, и на МРТ валили охотно. Зная беспредельно фантастические возможности этого метода, сам я его никому не рекомендовал, дабы не проституировать себе постановку диагноза. Поэтому ко мне приходили с уже сделанной томографией- типа, во, доктор, ты гляди, чо тут у меня…
Я таких сразу «обламывал», объявляя, что начну консультацию с выяснения жалоб, сбора anamnesis morbi, затем anamnesis vitae, потом с объективного осмотра. В конце, когда у меня создастся впечатление, я решу вопрос о необходимости дополнительных методов обследования, и, может быть, взгляну на результаты МРТ. Или не взгляну, если диагноз мне будет 100% ясен клинически. Или направлю на рентгенографию. Такова, увы, процедура, и я обязан её придерживаться.
Как правило, моё поведение вызывало резко негативную реакцию, и на «стандартную процедуру» мало кто соглашался. Обвинив меня в «отстойности», перенесший МРТ пациент шёл к другому врачу, например, к покойному Валерону. Тот, как правило, уже сидел с утра «ужаленный», и мог часами рассматривать эти «весёлые картинки» и читать их трёхэтажные описания, периодически отлучаясь в мой кабинет, дабы накатить ещё (он предусмотрительно прятал бутылку в моём кабинете). Больным он плёл самую несуразную чушь, целые лекции, от которых уши завядали лавровым листом.
Этот современный подход к интерпретации новейших методов диагностики безусловно импонировал пациентам, и очередь к Валерону росла, как объём конечности при газовой гангрене. Лектор к тому времени уже бывал «готовым», поэтому всех гнал ко мне, так как у меня под дверью почти никого не сидело. Увидев, что расходиться никто не желает, светило МРТ- интерпретации, хряпнув последнюю соточку без закуски, либо прекращал приём и брёл домой, как из «глубины усталая подлодка». Либо ложился спать у себя за ширмой, пуская пузыри с безмятежно-счастливым лицом.
Народ, пошептавшись, рассасывался, чтобы прийти завтра, к 8 утра, и успеть застать Валерья Витальевича в трудоспособном состоянии.
Хуже было с лицами призывного возраста. Как правило, такой молодой негодяй заявлялся ко мне в кабинет, в куцем, но сверхмодном прикиде из бутика, вертя на пальце ключи от иномарки, купленной на бабушкину пенсию. На МРТ коленного сустава у такого типа обязательно был выявлен разрыв передней крестообразной связки с многабуквенным описанием. Проверив отрицательный симптом «переднего выдвижного ящика», я объявлял, что ничего подобного, никакого режиссёра Якина у нас нет, и что он не только абсолютно здоров, но и годен к воинской службе в мирное время.
Пока потенциальный защитник Отечества, моргая, крупно сглатывал комок в кадыкастом горле, вламывалась мама с кулаками и проклятиями, и тут я узнавал о себе много нового, эмоционального, но увы, малоинформативного. Во всяком случае такого, что заставило бы меня поменять своё мнение о диагностических возможностях МРТ.
Столь принципиально, даже грубо, я вёл себя в преддверии того, что уже завтра этот нахал припрётся с Актом из РВК, и мне придётся вступать в конфликт со своей совестью, покриви я сейчас хоть немного.
Ни разу (НИ РАЗУ) из тысяч описаний МРТ я не видел слов «норма», «патологии не обнаружено», «МРТ-картина соответствует возрастным особенностям».
Впрочем, в Москве умело работали именно с МРТ. Как-то раз ко мне обратилась интересная и симпатичная девушка лет 25, спортсменка, после лыжной травмы. Пришла она на костылях, с 45-летним спонсором, с классическиими гемартрозом, резко положительным симптомом «переднего выдвижного ящика» плюс внутренней нестабильностью голени, вызванной полным разрывом большеберцовой коллатеральной, и, вероятно, с разрывом внутреннего мениска. Рентгенография не показала изменений; я санировал сустав, наложил лонгету, обольничил, и рекомендовал срочную операцию. Через три дня пациентка пришла после консультации в госпитале Бурденко. Там ей провели МРТ, который показал «80%» разрыва только передней крестообразной связки. Интересной пациентке наложили шарнирный брейс за 40 000 на три месяца. Через три месяца- повторная МРТ и решение вопроса об операции. Вероятность операции- 50%. Больная и спонсор были очень довольны, этим откровенным процентным «разводиловом» и полным туманом, несмотря на то, что я оценил вероятность операции в 100% и вероятность возобновления катания на лыжах- в 0%. Увы, жизнь не позволила мне вполне насладиться предсказанным результатом.
Вскоре мне пришлось оставить нагретое место и переместиться юго-западнее.
В Наукограде денег у народа не было, нормой (а то и за счастье) считалось жить на 15 000- 20 000 RUR в месяц, зато в больнице имелся свой МР-томограф, на который я мог давать направления. Правда, требовалось ждать обследования 2-3 месяца, в зависимости от величины хвоста очереди. Платить, разумеется, ничего не надо было, всё происходило по полису ОМС.
Порядок выдачи направления был предельно прост- нужно было указать ФИО, пол, возраст, номер полиса и адрес больного. Дальше шли жалобы, методы объективного обследования, результаты предшествующих исследований. Все направления были уже подписаны Заведующим отделением, так что неизбежная бюрократия была сведена к минимуму и оптимизирована, насколько возможно.
Но «человеческий фактор» вносил свои коррективы. Пациент, честно отсидевший очередь, и имеющий на руках действующий Страховой полис, сразу же объявлял мне цель визита- что у него болит коленка и он хочет сделать МРТ. При этом у него светлел взор и заострялись черты лица- было видно, что гражданин решился твёрдо, и от своего решения ни за что не оступится.
«Проблемы» с коленными суставами в Наукограде носили характер эпидемии. Дело в том, что у 90% жителей имелись садово-огородные участки, на которых те ежелетне гробили свой опорно-двигательный аппарат, особенно коленные суставы. Зато наличие фазенд давало массу преимуществ, так как позволяло выживать натуральным хозяйством при любом общественном строе, не заботиться об отпуске, курсе доллара, одобрять, и не покидать пределов региона по 20-30 и более лет. При этом многие из них были зубрами, т.е.кадровыми научными работниками, со многими степенями, регалиями и званиями.
Соответственно, и преобладало советское мировоззрение, когда считалось, что Наука и Партия- всемогущи.
Сделать же МРТ на халяву тут было массовой идеа фикс, и человек был готов снести горы и повернуть реки вспять.
Моя подмосковная тактика тут не годилась, имея дело с архиобразованными людьми.
Соответственно, выспрашивать жалобы, собирать анамнез и проводить объективное обследование, чтобы сформировать впечатление, категорически не имело смысла. Помимо полной бесполезности, это означало потерю темпа, и, соответственно, снижение количества поданных ревизских сказок, и, стало быть, потенциальный удар по карману в конце месяца. Максимум, что я мог сделать для облома крыльев- это сначала направить МРТ-нуждающегося сначала в рентгенкабинет, чтобы было что написать в графе «результаты предыдущих исследований». Рентгенкабинет с оборудованием времён Рентгена работал в полсмены из-за острейшего кадрового дефицита, поэтому для больного это означало потерю минимум трёх недель, и нулевой результат в виде «костно-деструктивных изменений не обнаружено». Зато для больницы это означало дополнительные рубликовые капли из вымени РОСНО, ибо деньги снимались с полиса ещё за рентген, и за повторное посещение моего кабинета.
Плюнуть на всё и пойти сделать МРТ платно никто почему-то не решался, хотя тут это стоило не более 4 000 RUR. Всё же до старой Москвы отсюда было только 107 км, а до Новой Москвы- и того ближе. Кое-какие дензнаки у населения всё же водились, ибо я без 2 000 RUR «левых» с приёма ни разу не уходил. Видимо, терпеть танталовы муки и чувствовать себя полным г…м, было и приемлимее, и этичнее. Я думаю, что, если бы бесплатная МРТ находилась, скажем, в Киеве, и туда надо было бы идти на четвереньках, многие бы пошли.
Итак, результаты рентгенографии получены, и можно писать направление на МРТ. Жалобы я выспрашивал и добросовестно вписывал в соответствующую графу, но что делать с объективным осмотром и диагнозом? Не могу же я, травматолог, написать «дефартроз», или «периатрит». На МРТ с такой фигнёй не направляют, для этого есть старый добрый рентген. А направляют на МРТ -либо с разрывом связок, либо с повреждением мениска, либо с кистой Бейкера.
Вот с этими тремя диагнозами я и работал.
Если болело с внутренней стороны, я писал «положительны симптомы Байкова и Чаклина», и ставил «Застарелое повреждение внутреннего мениска». Если же несчастный жаловался на боли где-то в серёдке сустава, я выставлял ему «застарелое повреждение крестообразных связок» и описывал симптомы «выдвижных ящиков» как положительные. Ну, а если боли беспокоили в задних отделах, в подколенной области, то само собой разумеется, у больного мгновенно возникало «овальное образование плотноэластической консистенции размером с гусиное яйцо». И он направлялся на МРТ с предварительным диагнозом «Киста Бейкера».
Всё это отнимало ус меня минимум времени и сил, темп приёма не страдал, пациент получал желаемое, и, думая, что уж теперь-то все его проблемы позади, со спокойной душой шёл записываться на МРТ.

http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/152007

Снова о сомнительной ценности МРТ!

Как-то обратился пациент 31 года. Жалобы на боли в левом коленном суставе при ходьбе, хромоту, невозможность долго ходить, невозможность бегать, прыгать и вообще вести активный образ жизни. Француз. Три месяца назад, катаясь в Альпах на горных лыжах, подвернул левую голень. Несильно, поэтому, едва боль стихла, продолжил кататься. К вечеру колено разболелось, обратился к врачу курорта. Тот (тоже француз) сказал, что разорвана связка, но ничего делать не надо, а если за 10 дней не пройдёт, то назначит кинезитерапию. Пациенту вроде стало лучше, он уехал в тропики. Боль в левом коленном суставе продолжалась, поэтому он попёрся к тропическому доктору, который назначил МРТ левого коленного сустава. Заключение: разрыв передней крестообразной связки. Операция, ясный красный. Проконсультировавшись ещё с десятком врачебного Интернационала и перешерстив Интернет, бедняга оказался у Русского ортопеда. При осмотре: выраженная гипотрофия четырёхглавой мышцы левого бедра. Надколенник слегка баллотирует. Движения в левом коленном суставе 180-30 градусов, в крайних пределах болезненны. Сустав стабилен во всех плоскостях, симптомы "выдвижных ящиков" отрицательны. Повторяю- отрицательны. Заключение МРТшника- "разрыв передней крестообразной связки". На самих МРТ-имажах лично я никакой патологии вообще не вижу, крестообразные, во всяком случае, непрерывны, структурированы и прослеживаются на всём протяжении. 9 из 10 врачей сказали, что необходима операция. Я попытался стать на сторону меньшинства, но безуспешно. По идее, любой дополнительный метод обследования имеет ценность только тогда, когда он согласуется с клиникой. Во всяком случае, так считалось в доМРТшную эру. Вопрос: когда же произошла революция? Я все эти годы трудился, вроде, не было революций. А ведь речь идёт о принципиальном вопросе- таком, из-за которого идут на костёр.

AUS
С нами с: 2008-10-11
Посты: 2364
Москва и область

2015-11-05 on 13:37
Интересно было бы почитать критические замечания мастеров аускультации и перкуссии по поводу рентгена.