Вопросы прикладной МРТ-диагностики, продолжение темы...



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 217
Кострома

 
     
2015-10-07 on 18:13
ЗАПИСКИ ЮНОГО ВРАЧА
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Во-вторых, и тема эта продолжает первую: даже в одной отдельно взятой фирме не существует единых стандартов описания патологии, как ни странно это звучит. И в том же в «Эксперте», как я успел убедиться, протоколы из разных городов могут различаться по многим пунктам и даже порядку описания, как-будто написаны разными школами специалистов, причём чуть ли не конфликтующими друг с другом. Это тем более странно в той ситуации, когда подобные крупные диагностические сети, типа МИБС или самого «Эксперта», вроде бы официально признанные лучшими школами специалистов и откровенно косящие под западные стандарты, различаются в своих описаниях самым принципиальным образом! То ли их извечная междусобойная вражда делает своё дело, то ли сама ситуация с контролем учеников давно вышла из-под контроля – не знаю. Я лично склоняюсь к последнему моменту: ведь если каждый куратор со стажем и опытом насаждает какие-то свои привычки и подходы, да так, что они часто и друг друга не понимают, то тут всё происходит по известному принципу «Каждый суслик – агроном». Легко предположить после всего этого, что даже если бы не было на этой почве злоупотреблений с заключениями и междоусобицы между ведущими центрами – они бы обязательно появились! А нынешняя доступность компьютерной диагностики, причём в разных школах, подходах и вариациях, да ещё вместе с конкурентной борьбой за выживание, только провоцирует подобную ситуацию, причём активно и бесконтрольно.

И что меня забавляет больше всего в «экспертных» МРТ-шных заключениях, так это шизоидная обстоятельность описания, причём в тех вопросах, которые вроде бы никакого принципиального значения не имеют! Например: «переходный люмбо-сакральный позвонок…возможен пересчёт на 1—2 позвонка при повторном исследовании…для уточнения рекомендовано проведение Ro-графии поясничного отдела». Притом что нижний поясничный позвонок, как давно известно специалистам, наверное, самый вариабельный из всех: полная/неполная люмбализация тела S1, или полная/неполная сакрализация тела L5, различить их мы вряд ли сумеем, да и есть ли в этом столь глубокий сакральный смысл? Собственно говоря, что в лоб, что по лбу – разницы никакой, патологии в этом нет ни грамма, просто вариант развития позвоночника. То есть без стандартного рентгена просто никуда – абсолютно незаменимая вещь, как все спецы уже давно успели понять. Но когда эти схоластические споры занимают всю «шапку» МРТ-описания, то вспоминаются напутствия от наших кураторов: «Пишите как можно больше, оправдывайте вложенные пациентом деньги... Не описал – значит не увидел!» Вот и стараются все переплюнуть друг друга по степени красивости и закрученности фраз (см. ниже), а не просто как раньше, «кто в лес, кто по дрова». Просто когда сам читаешь подобные заключения, то, как по-Задорнову, успеваешь забыть, с чего начал. И тут уж проще действительно сделать и посмотреть обычный рентген, чем нарочито оправдывать чьи-то вложенные деньги-:))

Или другой момент: то, что в рентгене называется сколиозом, в МРТ принято описывать как «нарушение статики позвоночника, с деформационными изменениями грудного/поясничного отдела позвоночника (в скобках – по типу сколиоза)». Ну и дальше вы уже поняли – для уточнения рекомендовано проведение Ro-графии, поскольку (внимание!) МРТ-шные сканы никто в качестве доказательства принимать не будет, в том числе и военкоматы, т.к. никакие углы и степени там измерить и сравнить невозможно. Или: то, что в нормальном рентгене называется переломом, там будет звучать как «линейный субхондральный дефект костного вещества, с зоной трабекулярного отёка костного вещества, размерами…» и т.д. И на закуску, чтобы оправдать вложенные деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами…, с наличием перифокальных изменений». Вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз!

Следующий момент, это исследование молочных желёз у женщин. Тема эта жизненно важна и многообразна, как и все вопросы маммологии, и потому тем более меня удивило, когда наша милая преподаватель в Новосибирском центре – а потом уже и начальство в самом «Эксперте», – настойчиво посоветовали эти процедуры не делать. По крайней мере, без особой необходимости. Удивительно, но факт: во-первых, исследование идёт не менее часа и мало кто из пациентов, даже молодого возраста, может выдержать подобное испытание. Во-вторых, стоит оно более 10.000 рублей, и значит, что выдержавших это испытание очередной сюрприз ждёт уже на ресепшене. В-третьих, делается оно исключительно с динамическим контрастным усилением (кто там говорил мне про высокую разрешающую способность МРТ? Как видно, это опять не тот случай). А в-четвёртых, как нас предупредили сразу, в «МРТ-Эксперт» маммографиями занимаются только два человека из числа руководства. Да и то из числа кандидатов наук в их головном центре, в Воронеже, поэтому все исследования идут только через них. Остальные спецы, видимо, ничего в МРТ-маммографии не понимают – хотя это и несложно представить, учитывая, что в нашу программу подготовки она входила только одним последним занятием. А фактически и это занятие было отдано на отработку более ходовых тем (читай – тех, которые приносят больше прибыли в реальной работе), поэтому МРТ-маммографий НИ ОДНОЙ за время учёбы мы не увидели. Правда, писали конспекты и смотрели презентации, потому что, как нам было сказано в итоге: «жизнь заставит – всему научитесь». Вопрос только, какой ценой?

В чём это выразилось, при первом же исследовании после открытия нашего центра? Единственную на тот момент женщину, пришедшую на молочные железы, так и не удалось коллективно отговорить от этой авантюры... Само исследование делала по удалёнке аппликатор из другого города, так как все режимы были не отработаны, а сама оператор – молодая девочка, которая только училась – ещё не умела и не знала, как это делать (как впрочем и я сам, поскольку меня тоже «забыли» этому научить). А в итоге, когда всё было закончено, под наши облегчённые вздохи, оказалось, что почти 1500 сканов с маммографией забили нашу локальную сеть, и все остальные исследования просто зависли на сервере. Дело в том, что начальство «МРТ-Эксперта» и здесь решило сэкономить, а потому наши локальные сети по скорости и пропускной способности не отвечали никаким стандартам: вместо нужных 1 Гбит/сек поставили только 100 Мбит/сек – а чё такого? цифры вроде же не намного различаются, всего в 10 раз... Ну как тут не перепутать «пендели с пикселями», по тому же дяде Мише Задорнову! Естественно, выход был сразу найден: вызвать, вздрючить и назначить виноватым всё того же Руслана, инженера и системного администратора костромского центра, как и в случаях с обрывом связи на скайпе-:))

Вы думаете, что на этом всё и закончилось? Не-а, ещё почти 1,5 часа простоя из-за намертво зависшей сети (и соответственно обоих рабочих мест Доктор-1 и Доктор-2), пока Руслан что-то пытался сделать по удалёнке через программу Team Viewer… Пока моя милая кураторша с матюгами не вырвала у него управление и не начала писать те снимки, что успели прийти. Как говорили древние, не знавшие коллективного сетевого разума, «трое образуют консилиум». В итоге: я написал одно заключение, моя кураторша – другое, а из Воронежа, как я понял, пришло уже третье, от наших доцентов с кандидатами. Боюсь представить, что же получила на руки та бедная женщина, взамен своих 10.000 рублей, я же лично получил стойкое ощущение, что никого из своих родных и близких я туда не поведу, зная изнутри эту кухню...

Третий момент – это язык написания МРТ-снимков, на чём я уже останавливался не раз, хотя бы на примере вот этого официального шаблона регионального центра «Эксперта» по сосудам головного мозга. Я уже писал об этом принципе, которому учили и меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги… Не описал – значит не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это эсперанто на русский язык, то где-то 95% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно и бесспорно описано в атласах нормальной анатомии – зачем же тогда снова изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики? Доходит до анекдотов, когда один опытный врач-куратор, молодой и потому с незашоренным ещё мышлением, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»

И только 5% процентов информации из этого бланка несут какую-то полезную нагрузку для лечащего врача, где речь идёт об атеросклерозе, или возможных артерио-венозных мальформациях, или гипоплазии, или наоборот – аневризматическом расширении какой-то артерии. Но когда я спросил свою кураторшу, почему те же МИБСы, будучи нашими злостными конкурентами, пишут подобные заключения раз в 5 короче и на полстраницы, то получил невнятный ответ – типа, с ними пока никто не судился… А кому судиться, самому господу Богу? За то, что создал людей такими разными – а столь короткие заключения должны бы оскорбить его замысел? Вообщем, западные ценности и стандарты наступают, но как видно, наступают на всех по-разному, в разное время и на разные места (в основном, как я успел понять, на карманы самих пациентов). А потому ждём продолжения банкета!

Как я уже писал ранее, никакие прежние договорённости и условности – вроде трудового Договора, экая досадная мелочь, правда? – в «Эксперте» не соблюдаются, поэтому будьте готовы к тому, что работать вы будете по 9—12 и более часов в сутки. Естественно, без перерыва на обед, в лучшем случае на одном кофе с печеньками и голом энтузиазме, покуда хватит здоровья. Естественно с одним выходным в воскресенье, так как пятидневка, официально вроде бы закреплённая в Договоре, это без сомнения архаизм и пережиток гнусного прошлого. Но на все вопросы о деньгах, о переработках по времени и отсутствии элементарного отдыха получите один и тот же ответ: «Сами виноваты, конкуренты не дремлют, вот выйдем с этапа-старт-апа, тогда и покажем всем кузькину мать…» Причём этот «этап-старт-ап» наверняка звучит у них до сих пор, как некая волшебная присказка, типа детской считалочки «эни-бени, рикки-факи»: смысла никто толком не понимает, да ещё в вольном переводе с английского, но выход с которого должен махом решить все проблемы – а вовсе не он, исполнительный директор «МРТ-Эксперта»! Или – та же пресловутая Кузькина мать, о которой мы уже говорили. И ещё по поводу здоровья: не забывайте читать между строк, поскольку в трудовом Договоре не прописана интереснейшая деталь – правило 11 рабочих дней. Например, вы соберётесь в отпуск или хотите честно побольничить с какой-то болячкой – там же официально полный соцпакет, правда? Но если за текущий календарный месяц вы отработаете менее 11 рабочих смен, то премиальных вы не получите, один голый оклад. А для процветающих центров, как я уже писал, премиальные выплаты – это чуть ли не половина зарплаты, поэтому здесь ещё десять раз подумаешь, как в том анекдоте про армию: «будем лечить – или само заживёт?» Наверное, это и называется теперь полным соцпакетом, по канонам частной медицины экспертного класса-:))

Вот он, настоящий профессионализм в подходе, конкуренты, внемлите молча или убейтесь ещё раз «лаптем аПстену»! Причём из всех известных мне выражений в основном лексиконе директора «Эксперта» были только три, повторяющие молодёжный сленг и явно набранные с интернет-сайтов с «падонкаффским» уклоном: «Это ниОчём!» (в самом начале, когда кто-то говорил ему о возможностях конкурентов; произносится презрительно-нараспев, с ударением и явным звуком «А» в середине), «Это жесткач!» (о возможностях нашего аппарата какбэ экспертного класса; произносится сурово и отрывисто, с гортанными нотками, как команда самурая). И последнее, самое выразительное: «Я в шоке – с нами никто не хочет работать!!», уже с выражением испуга и интонациями небезызвестного стилиста на ТВ, с нетрадиционной секс-ориентацией (это всего через пару недель после открытия центра, когда выяснилось, что конкуренты наступают по всем фронтам и сдаваться вовсе не собираются). То есть какая-то странная смесь наивности и полного отсутствия здравого смысла, да ещё с хотя бы минимальным умением планировать и сопоставлять свои силы. Да ещё с явно-показным закосом под молодёжь – тем более странно это было видеть со стороны здорового 45-летнего мужика, ездящего на чёрном джипе BMW и явно пребывающего не первый день в бизнесе. Поэтому у меня предложение и совет ко всем тем, кто соберётся в «Эксперт» обследоваться или работать: общайтесь там именно на таком языке, с закосом под молодёжный жаргон или откровенно-падонкаффский сленг – вас за это немедленно поймут и оценят!-:))

Единственные, кому я откровенно посочувствовал, так это наши медицинские представители (они же медпреды), молодые и вполне адекватные ребята, которые по заданию директора проехали почти всю Костромскую область – от Нерехты до Шарьи, и даже часть Ивановской. Но везде, как у Остапа Бендера и небезызвестных детей лейтенанта Шмидта, ситуация была совершенно испорчена нашими конкурентами в лице питерского МИБСа. Оказалось, что все лечащие врачи за эти три года их безнаказанной деятельности во благо Костромской области были давно ими же ангажированы и избалованы. Поэтому все идеалистические рассуждения наших медпредов о прелестях и возможностях нашей аппаратуры «экспертного» класса встречались одним и тем же встречным предложением со стороны местных эскулапов: «МИБСы нам платят энную сумму денег за каждого направленного к ним пациента.… Платите хотя бы на 100 рублей больше – и мы ваши навеки!» Я могу понять тамошних врачей и не осуждаю их ни грамма, особенно в нынешнее интересное и сложное время, когда у медиков зачастую на счету каждый рубль. Но поскольку наши ребята (внимание!) даже НЕ БЫЛИ уполномочены директором центра вести какие-то финансовые переговоры, то, соответственно, их первый же визит в костромскую глубинку был расценен как некая словесная провокация. Причём с далеко идущими последствиями – с попыткой выведать чужие финансовые секреты и не дать ничего взамен, прямо как в той известной юмористической передаче: «Да какой он нах большевик? – Так, мелкий провокатор…» Ну и скажите мне, как можно так работать? и кто ему доктор после этого? Поэтому я совершенно не удивляюсь, что даже те врачи, кто согласился сотрудничать с «Экспертом», продолжают одновременно работать на конкурентов (проституируют, по злобному выражению самого директора), не очень-то веря ни в планы, ни в само нынешнее экспертовское руководство…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему