Имя пользователя [Войти]
Пароль [Я забыл пароль!]
Текст поста ( HTML: Вкл., BBCode: Вкл. ) [quote] 2017-01-13 14:09, ua3ndx пишет: Вместо вступления: «Нефрогенный системный фиброз (НСФ) и гадолинийсодержащие контрастные средства: обновленные рекомендации комитета по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии». (Литература: European Society of Radiology 2012, опубликовано 4 августа 2012 г.) Список авторов: Henrik S. Thomsen • Sameh K. Morcos • Torsten Almen • Marie-France Bellin • Michele Bertolotto • Georg Bongartz • Olivier Clement • Peter Leander • Gertraud Heinz-Peer • Peter Reimer • Fulvio Stacul •Aart van der Molen • Judith AW Webb Вместо вступления: как известно, в той массе рутинных МРТ-исследований, которые проводятся регулярно, контрастирование проводится практически непрерывно, то есть в абсолютном большинстве случаев. При этом везде (как в рекламе, так и в учебной литературе) постулируется безвредность МРТ как метода и всего, что с ним связано. Поэтому почти случайно мне удалось обнаружить данную статью группы европейских учёных, которые почти 5 лет назад предупреждали о таком опасном для жизни осложнении гадолиниевых контрастов, как нефрогенный системный фиброз – см. скрин №01. Далее привожу конспективно основные положения данной статьи, с единственным комментарием, что именно «Омнискан» (химическое название – гадодиамид, с линейным/неионным типом ионизации), практически бесконтрольно применяемый в сетевых центрах ради его дешевизны, является не только самым низкостабильным, но и самым опасным препаратом в плане развития осложнений и отдалённых последствий – см. скрин №02 и первое место в данной таблице. В квадратных скобках приведены ссылки на первоисточники в конце данной статьи, а это 60 англоязычных работ и монографий, где подробно разбирается та же проблема. Вот что пишут по этому поводу в пятой основной таблице данной работы – см. скрины №03—04: «Обновлённые рекомендации ESUR по гадолинийсодержащим контрастным средствам и НСФ»: наибольший риск НСФ – Гадодиамид (Омнискан). Эти препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: пациентам с ХПН IV и V стадий (СКФ < 30 мл/мин), в т. ч. пациентам на диализе; пациентам с острой почечной недостаточностью; беременным; новорожденным. Эти препараты следует применять С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: у пациентов с ХПН III стадии (СКФ 30–60 мл/мин); между повторными инъекциями должно пройти не менее 7 дней; у детей первого года жизни; женщины в период лактации: прекратить грудное вскармливание на 24 ч, сцеженное молоко вылить. Измерение сывороточного уровня креатинина (расчет СКФ) и клиническое обследование до введения препарата обязательны! Ни у одного пациента эти препараты нельзя применять в дозе более 0,1 ммоль/кг на 1 исследование!» История нефрогенного системного фиброза – НСФ В 1996 г. были опубликованы первые данные о том, что гадолинийсодержащие контрастные средства, в отличие от йодсодержащих, нетоксичны для почек [3]. После этого у пациентов со сниженной функцией почек стали использовать гадолинийсодержащие контрастные средства, постепенно отказываясь от применения йодсодержащих. Пациентов со сниженной функцией почек стали направлять на магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием гадолинийсодержащими контрастными средствами; кроме того, эти препараты стали применять для радиологических исследований, таких как компьютерная томография (КТ) и ангиография [4]. Для одной ангиографии применялось до 440 мл гадолинийсодержащего контраста [5]. В практику вошла МР-ангиография многих частей тела, при которой пациенты стали получать большее количество контрастного средства для исследования всего тела, хотя количество средства в пересчете на одно поле не увеличилось. Через некоторое время у нескольких пациентов в Калифорнии были обнаружены кожные изменения, не соответствовавшие ни одному из известных кожных заболеваний, а позднее такая же патология была выявлена в клиниках трех других университетов. Влияние гадолиния на организм Гадолиний — лантаноид, применяется в составе контрастных средств для МРТ благодаря его парамагнитным свойствам и обусловленной этим способности менять время релаксации протонов водорода в молекулах воды, тем самым обеспечивая контрастирование при визуализации тканей. Свободный гадолиний, однако, высокотоксичен для тканей [13–15]. Ионный радиус Gd3+ почти такой же, как у Ca2+, и гадолиний действует как неорганический блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов [13]. Из-за этого Gd3+ подавляет физиологические процессы, зависящие от входящего тока Ca2+ (в частности, сокращение гладких, поперечнополосатых мышц и миокарда), и активность некоторых ферментов (в частности, ряда дегидрогеназ и киназ) [15, 16]. Кроме того, кальций-чувствительные рецепторы гепатоцитов, клеток почек, фибробластов и некоторых других могут активироваться гадолинием [16]. Гадолиний — мощный ингибитор ретикулоэндотелиальной системы. Хлорид гадолиния накапливается в лизосомах купферовских клеток, подавляя их способность к фагоцитозу и вызывая их гибель [17]. Наиболее выраженные острые токсические эффекты свободного гадолиния наблюдаются в печени, в которой он вызывает некроз гепатоцитов [18]. После введения свободный гадолиний накапливается в печени и костях. Поглощение костями носит стабильный характер, а печенью — лабильный [13]. Отложение гадолиния в костях не вызывает сомнений, однако неясно, связывается ли он с минеральным веществом или органическим матриксом. Клиническая картина и диагностика НСФ Обычно НСФ проявляется через 2 мес. после введения одного из гадолинийсодержащих контрастных средств с пониженной стабильностью [30]. Однако в нескольких сообщениях говорилось о развитии НСФ через несколько лет после введения контрастного средства [31]. Ранние симптомы включают изменение цвета кожи, отек и боль, обычно эти нарушения возникают на голенях и бывают симметричными [30,32]. Первичные изменения представляют собой папулы цвета нормальной кожи или эритематозные, которые сливаются в коричневатые очаги с поверхностью типа апельсиновой корки. Через 6 мес. развивается склероз кожи и подкожной клетчатки, уплотнение, ригидность, выпадение волос, кожа становится блестящей и коричневатой. На пораженных участках кожа заметно уплотняется, приобретая деревянистую плотность. Из-за уплотнения кожи снижается подвижность суставов, что приводит к сгибательной контрактуре конечностей и впоследствии к инвалидности. У некоторых пациентов нарушения столь выражены, что уже через несколько недель после появления симптомов они утрачивают способность передвигаться без посторонней помощи и нуждаются в инвалидном кресле. Возможно одновременное поражение голеней, бедер, предплечий и кистей, но лицо обычно остается интактным. Площадь поражения бывает различной – от небольшого участка кожи до обширных участков тела. Диагностика НСФ непроста, рекомендуется во избежание ошибки использовать клинические и патоморфологические критерии НСФ, разработанные Йельским регистром НСФ [34]. Необходимо провести тщательный клинический осмотр и изучить характер и локализацию поражений. У пациентов с нарушением функции почек встречаются и другие поражения кожи, напоминающие НСФ, такие как склеромикседема, системный склероз, ограниченная склеродермия, липодерматосклероз и эозинофильный фасциит. Для проведения дифференциального диагноза необходимо выполнить биопсию глубоких слоев кожи и тщательно проанализировать гистологическую картину. НСФ коррелирует с повышенной смертностью [35]. При аутопсии фибротические изменения могут обнаружиться во многих тканях, включая мышцы, легкие, печень и сердце [30]. Лечение НСФ Специфического лечения НСФ пока не разработано. Применение неспецифических методов, включая пероральные кортикостероиды и местные смягчающие средства, не всегда помогает [30]. Заболеваемость Данные регуляторных органов контроля за лекарственными средствами и различных регистров (в частности, йельского регистра НСФ) позволяют оценить заболеваемость НСФ. Так, в США Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (US Food and Drug Administration, FDA) зарегистрировало около 1600 случаев этого заболевания [36]. В 60 клиниках США зарегистрировано 93 % этих случаев, в 2 клиниках Дании 4 %. Однако точно оценить распространенность НСФ трудно. Факторы риска НСФ, связанные с контрастным средством Основная – это доза контрастного средства. Хотя НСФ может развиться и после введения 1 дозы (0,1 ммоль/кг массы тела) гадодиамида [42], риск этого заболевания повышается при однократном применении более высокой дозы, а также, по многочисленным сообщениям, после повторных инъекций [30,43]. В одном исследовании у 36 % пациентов НСФ развился после 2 или более инъекций гадодиамида по сравнению с 12 % пациентов после однократной инъекции, что указывает на кумулятивный эффект [37]. Поскольку анамнестические данные о применявшихся контрастных средствах и дозах часто бывают недоступны, сведения о возможном кумулятивном эффекте повторного применения контрастных средств очень ограничены. Другие факторы: после первых сообщений о НСФ появились данные о существовании других предрасполагающих факторов помимо применения гадолинийсодержащих препаратов с пониженной стабильностью, поскольку после их использования НСФ развивается не у всех пациентов с нарушенной функцией почек. К провоцирующим факторам относят воспалительные состояния, недавние сосудистые операции, применение препаратов с высоким содержанием эритропоэтина, повышенное содержание в крови ионизированного кальция и фосфата, ацидоз и влияние железа (уровень железа и применение препаратов железа)[30, 32]. Хотя ни один из этих факторов не является универсальным, не исключено, что какой-либо из них или сочетание нескольких у некоторых пациентов могут играть существенную роль. Отдалённые эффекты накопления гадолиния в организме Недавно появились сообщения о случаях развития НСФ через несколько лет после применения гадолинийсодержащих контрастных средств [49, 50]. Предположительно гадолиний во время латентного периода накапливался в костях. Этим может объясняться факт, того что количество гадолиния в коже пациентов с НСФ может повышаться в течение 3 лет после применения гадолинийсодержащего препарата [51]. Давно известно, что гадолиний может замещать кальций в гидроксиапатите кости и что обновление костной ткани происходит медленно. Высказано предположение, что такие заболевания, влияющие на обмен в костной ткани, как остеопороз, могут вызывать высвобождение гадолиния из костных депо. Европейская комиссия приняла решение о том, что производители контрастных средств должны предоставить EMA протоколы и сроки исследований по оценке возможного долгосрочного накопления гадолиния в костях человека[38]. Было рекомендовано получать образцы костной ткани у пациентов, у которых проводится операция по протезированию бедра или колена. Необходима также оценка сопутствующих факторов риска НСФ, таких как уровень кальция и фосфата во время введения гадолинийсодержащего контрастного средства и оценка биомаркеров. Результаты этих исследований появятся лишь через несколько лет. После того как стало известно о НСФ, обзоры стабильности гадолинийсодержащих контрастных средств и данные ранних (1990-е годы) [22, 26] и более поздних наблюдений [52–54] содержали информацию относительно возможных отдаленных эффектов свободного гадолиния в тканях, включая кости. В связи с этим были выпущены рекомендации для беременных и женщин в период лактации. Также стал обсуждаться вопрос о возможном отдаленном эффекте накопления гадолиния в костях, особенно при использовании препаратов с низкой стабильностью. Имеется ли у таких пациентов риск высвобождения свободного гадолиния при усилении метаболизма костной ткани или при последующем применении других гадолинийсодержащих средств, даже макроциклических? Ответ на этот вопрос сможет дать европейское исследование, цель которого — получить информацию о содержании гадолиния в костях, удаленных во время операций [38].Следует провести исследования возможных сопутствующих факторов, таких как уровень фосфата и кальция в момент введения гадолинийсодержащих препаратов. Таким образом, НСФ — лишь «верхушка айсберга» токсического влияния гадолиния на человеческий организм [58]. Мои ссылки: https://www.evrika.ru/show/12226/fresh_feed/6 https://www.doktornarabote.ru/group/270/publication/186477 https://mirvracha.ru/forum/showTopic/10163 http://www.ivrach.com/discussions/34046 [ Редактировалось ua3ndx - 2017-01-13 on 14:10 ] [ Редактировалось ua3ndx - 2017-01-13 on 14:11 ] [/quote]
Отключить HTML в этом сообщении Отключить BBCode в этом сообщении Отключить Смайлики в этом сообщении Показывать подпись (Изменяется при редактировании профиля)