Имя пользователя [Войти]
Пароль [Я забыл пароль!]
Тема
Текст поста ( HTML: Вкл., BBCode: Вкл. ) (По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы) А вот теперь плавно переходим к столь серьёзной теме диагностики, как демиелинизирующие заболевания ЦНС, в первую очередь рассеянный склероз. Исходя из приведённой ниже таблицы, критерии МР-диагностики РС пересматривались за эти годы, в период 1988 – 2001 годов несколько раз, и последняя их классификация по McDonald W.I.(2005) пока даже не включена в неё: то ли не заслужила всеобщего доверия, то ли не является реально общепризнанной в медицинском мире – я так и не смог понять логически этого странного обстоятельства. Хотя в большинстве диагностических центров пользуются именно ей – то ли на свой страх и риск, то ли просто не сумели пока предложить что-то другое. Цитата: «Диагностические МРТ-критерии рассеянного склероза: Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями: сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др. кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Во как! (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.; «Диагностическая нейрорадиология» В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин М.2003г) То есть в нашей сугубой клинической реальности, вы не только никогда не сможете поставить диагноз РС методом МРТ со 100% вероятностью, но и будете заниматься бесконечной дифф.диагностикой: 1. Лейкодистрофии и другие токсические и метаболические энцефалопатии 2. Ишемические повреждения. 3. Гипоксические энцефалопатии (ДЭП, б-нь Бинсвангера и др.). 4. Мигрень (очаги вследствие развития кризовой васкулопатии мелких артериол) 5. Лейкоэнцефалиты (цитомегаловирусный, герпесный 6. Аутоиммунные заболевания (СКВ, узелковый периартериит, васкулиты, нейросаркоидоз, гранулематоз) 7. Нейротравма: очаговые изменения, сходные с РС 8. Воздействие ионизирующей радиации 9. MTS. 10. Первичная или вторичная множественная лимфома ЦНС, некоторые паразитарные заболевания 11. Глиальная опухоль (Из методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.) Разумеется, дифф.диагностика РС необходима, строго говоря, с теми более редкими заболеваниями ЦНС, которые также протекают с первичной демиелинизацией – если это вообще возможно на данном этапе развития техники, не только теоретически, но и практически: «Оптикомиелит Дейвика Концентрический склероз Бало Болезнь Марбурга Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера) Опухолеподобный РС Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация» Так же разумеется, что диффдиагностику РС придётся проводить и со всеми заболеваниями со вторичной демиелинизацией и/или деструкцией: «Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) Острый геморрагический лейкоэнцефалит Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП) Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКП) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Комплекс СПИД-деменция и ВИЧ-миелопатия» (Из той же методички: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.) И так же точно придётся иметь ввиду, что даже при наиболее вероятном диагнозе РС и полном совпадении с клиникой (или когда сам врач-оператор субъективно решит, что хватит уже этой дифф.диагностики), вы никогда не сможете учесть такие нестандартные факторы, как атипичные очаги демиелинизации: «Бляшки РС не всегда имеют типичные характеристики; Возможно обширное диффузное поражение белого вещества с плохо различимыми границами; Очаги больших размеров могут быть ошибочно расценены как опухоль; Атипичные очаги могут вызывать масс-эффект; Некоторые очаги могут быть подобны изменениям при других заболеваниях» (Из той же литературы). Этот последний пункт мне и нравится больше всего: «могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»:-)) То есть на этом можно просто поставить точку и признать, что МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС абсолютно несовершенна и неэффективна! Ибо, создав огромное количество нозологических форм и критериев, и непрерывно «пересматривая» всё, что создано ранее, в реальности МРТ создаёт больше проблем для неврологов, чем любые другие методы диагностики. Как ни парадоксально это звучит, конечно. Потому что в реальности приходится задаваться весьма прозаическими вопросами, что и делают некоторые многоопытные врачи-клиницисты: 1.Действительно ли существует столько нозологий РС – или это разновидности одного и того же заболевания? только с разной стадийностью и временем их протекания у разных людей? 2.Какой смысл в таком количестве разделений, если их лечение зачастую полностью совпадает – а подобная дифф.диагностика на среднем уровне аппаратуры попросту невозможна? только потешить своё научное самолюбие? 3.Почему критерии диагностики РС пересматриваются уже в 4 –5ый раз с момента широкого внедрения МРТ – значит ли, что сам РС «мутирует» и прогрессирует, подобно вирусу ВИЧ? или раньше всё диагностировали и лечили неправильно? Когда клиника и МР-диагностика РС принципиально расходятся (а я думаю, это отнюдь не редкая ситуация), зачем клиницисту идти на поводу у компьютерщиков? чтобы, по сути, «приговорить» пациента и обречь его на неминуемую инвалидность? Притом, что минимум у четверти пациентов эти расхождения неминуемо будут - см. выше: «кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом». Уже впечатляет, правда? Ведь критерии диагностики могут пересмотреть в любой момент, а вот избавиться от подобного диагноза будут весьма непросто… Я знаю о случае, когда одному пилоту поставили по МРТ кисту апофиза, шишковидной железы: заключение-то само по себе не опаснее вросшего ногтя, столь же виртуальное, сколь и бессмысленное – но человеку почти испортили карьеру и личную жизнь... Ничего не напоминает, по случаю? Продолжение следует.... А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России [ Редактировалось ua3ndx - 2016-03-05 on 05:53 ]
Отключить HTML в этом сообщенииОтключить BBCode в этом сообщенииОтключить Смайлики в этом сообщении. Уведомлять по email об ответах