Центральный рак в/долевого бронха


В начало

Быстрая навигация по архиву

Анатомическая классификация:

Как добавить свой случай в архив

Анатомическая классификация: Грудная полость : Бронхи, легкие и плевральные полости

Пациент: Мужчина

Возраст (лет): 68

Клиника:
Пациент 68 лет, жалоб нет.
Профилактическая флюорография от 29.08.06. (Рис. 1)
Заключение: патологических изменений не выявлено. Архива нет.
В связи с появившимся кашлем 20.03.07 повторно обследован (Рис. 2 и 3).
Предложено дообследование, от которого больной отказался в категорической форме. На предложенную консультацию онколога не пошел. В ноябре 2007 г. exitus letalis. На вскрытии - центральный рак в/долевого бронха с метастазами в регионарные л/у.
Диф. диагностика с другими процессами не проводилась. Диагноз сомнения не вызывал. При ретроспективном анализе первой флюорограммы пришли к выводу, что корень справа все-таки был расширен на уровне головки.

Лучевое исследование:
29.08.06.: Патологических изменений не выявлено.

20.03.07.: Справа в в/доле на фоне сгущенного и усиленного сосудистого рисунока нечетко определяются "размытые" тени. Корень широкий, бесструктурный, в прикорневой зоне с наличием сетчатости , обусловленной , вероятнее всего, ретроградным лимфангитом. Органы средостения несколько смещены вправо.

Изображения:

 
Увеличить

Изображение 1

Увеличить

Изображение 2

Увеличить

Изображение 3

 

Заключение:
1. Профилактическая флюорография от 29.08.06.
Заключение: Патологических изменений не выявлено.

2. Флюорография в 2-х проекциях от от 20.03.07.
Заключение: Рентгенологические признаки tumor pulm. dext., центральная форма, вероятно, с метастазами в л/у бронхопульмональной группы справа и, возможно, средостения.

Заключительный диагноз:
Центральный рак в/долевого бронха правого легкого с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Верификация: Морфолгическая

Данные предоставлены:
Мартыненко Е. В., врач-рентгенолог, Украина, Донецкая обл.


Комментарии

  1. 2008-02-23 dr_zhur
    Автор наблюдения коллега Мартыненко Е. В. пишет:

    "При ретроспективном анализе первой ФГ пришли к выводу, что корень справа все-таки был расширен на уровне головки. Ваше мнение, коллеги?"

    Наверняка многие увидят расширение корня на первой флюорограмме. Но ошибится, конечно, можно было вполне. А задним умом мы все сильны.
    С уважением, Ю. Журавлев.

    Квалификация автора: Высшая, стаж 24 года.

  2. 2008-02-23 Katenyov
    На изображении 1, если рассматривать случай объёктивно, вряд ли можно заподозрить неопластический процесс. Расширения правого корня в области проксимальной части тела корня фактически нет по следующим соображениям:
    - по ширине корня противоположной стороны, ширина правого корня ничем не отличается;
    - возможно некоторая (минимальная) асимметрия в установке - правая ключица
    несколько "задрана" вверх.
    На изображении 2 также фактически данных за неопластический процесс нет. Расширение и некоторая гомогенизация тени правого корня, с изменением рисунка в прикорневой области, может быть объяснена присоединившимся парапроцессом.
    Данный случай весьмя показателен в плане того, что прохождение скрининговой флюорографии, не гарантирует от наличия или отсутствия опухолевого процесса (особенно, если это центральный рак) "на данный момент", обо мы "впервые" при расшифровке флюорограмм задумываемся о данной патологии или нарушении бронхиальной проходимости, или при наличии ателектаза.

    Квалификация автора: Высшая/32

  3. 2008-02-23 ale
    Таких фл-м(№1)50%.Ретроспективно на любом снимке можно что нибудь найти.Архив- великое дело,но в данном случае его,увы, нет.На фл.№2 ,конечно,можно думать о нео....,но учитывать клин. и лабораторные данные.

    Квалификация автора: высшая,18

  4. 2008-02-24 Anonymous
    Привет Всем. Просто поражаешься как силен и крепок "задний ум". Верно мнение о том, что флюорография не является скрининговым методом, как правило если говорить о неопроцессе, если "видишь" патологию на снимке- это уже 4 клиническая группа.

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

  5. 2008-02-24 Katenyov
    Anonymous.., поражаешься как силен и крепок "задний ум"..., флюорография не является скрининговым методом, как правило если говорить о неопроцессе, если "видишь" патологию на снимке- это уже 4 клиническая группа.

    dr_zhur Наверняка многие увидят расширение корня на первой флюорограмме. Но ошибится, конечно, можно было вполне. А задним умом мы все сильны.
    ----------------------------------------------------------------------------------------------
    Так как анонимам подсознательно не доверяю, то обращаюсь только к dr_zhur и автору случая.
    Уважаемые Юрий Юрьевич и Е.В. Мартыненко!
    Ни один здравомыслящий врач - рентгенолог в данном конкретном случае не будет даже комментировать, что в данном случае был "пропуск" патологии.
    Но вот к главному врачу могут быть вопросы:
    - для скрининговых исследований органов грудной полости до сих пор используется плёночный флюорограф, а не цифровой, который в диагностическом плане несравним с пленочным;
    - а как работает участковый терапевт, к которому (с 20.03.07 - кошель) обратился пациент, что других заболеваний у пациента в 68 лет не было?

    "В ноябре 2007 г. exitus letalis. На вскрытии - центральный рак в/долевого бронха с метастазами в регионарные л/у" - И ВСЁ? А может быть причиной смерти было что-то другое, а С-R был находкой? Найденные изменения, как Вы описываете, не могли привести к смерти.

    Коллега Е.В. Мартинынко! сделайте внушение лаборанту, чтобы он не "резал верхушки".
    С уважением В. Катенёв

    Квалификация автора: Высшая, 32

  6. 2008-02-24 Docmar
    Уважаемый В. Катенёв!
    Я представила этот случай не потому, что кто-то винит рентгенолога в пропуске, речи об этом нет. Это скорее еще один пример коварства центрального рака и попытки проанализировать ситуацию на будущее. Снимки выполнены на ФЦОИ (з-д Медаппаратура г. Киев)с низкодозовым приемником Альфа НПО "Телеоптик". На пленочном вряд ли был бы выставлен диагноз. (цифровая система хороша тем, что извлечение архива, в данном случае изобр. 1, занимает считанные минуты). В отношении заключительного диагноза: он взят из онкологической базы данных. В процессе работы взяла за правило в карточке пациента шифровать предполагаемые диагнозы (Са легких, опухоли др. ОГК, туб. процесс), чтобы в дальнейшем можно было пофамильно извлечь и проследить окончательный результат.
    А "за верхушки", уверяю Вас, лаборанты получают регулярно. К сожалению, кабинка в аппарате маловата, рассчитана максимум на рост 185 см (недоработка конструкторов), не каждый высокий пациент способен присесть, о чем просят лаборанты в таких случаях.
    С уважением Мартыненко Е.В.

    Квалификация автора: в/к, 17 лет

  7. 2008-02-24 Katenyov
    Docmar. Спасибо за разъяснение.
    1.Мое предположение, что снимки были сделаны на пленочном флюорографе вытекают из приведенного качества иллюстраций. Извлечение изображения из "Ренекс-флюоро" и "Проскана"вообще занимает несколько секунд. Речь не шла о Вас, о враче-рентгенологе, к которому не может быть никаких претензий.
    2.Речь шла об участковом терапевте. Вы никогда не проанализируете ситуацию на будующее (или Вам придётся 25-30% обследованных флюорографически брать на "контроль") в отношении центрального рака.
    3.В данном случае не было видно участия участкового терапевта (пациент отказался от дообследования в категорической форме, "На предложенную консультацию онколога не пошел"). Я понимаю, что пациент 68 лет (настораживает, что не страдает больше ничем) в данном случае должен быть госпитализирован в отделение, где ему должно быть проведено все необходимое (а возможно в данном случае в мокроте были-бы обнаружены атипические клетки?). Ведь пациентом доложен заниматься "Клиницист".

    Я, в таких ситуациях, когда вижу "нежелание" клинициста заниматься больным (особенно в таком возрасте) и "отправку" на всевозможные консультации (с учетом скиалогической картины, как в Вашем случае) выставляю диагноз "Прикорневая пневмония" (хотя понимаю, что это неверно). С таким заключением пациент бегом попадает в терапевтическое отделение, где ему проводится в диагностическом плане все необходимое, да и пациент не откажется от госпитализации с "воспалением лёгких". А если бы пациент был госпитализарован, то "после противовоспалительного лечения" его дали бы Вам на контроль и Вы безусловно при такой картине произвели-бы томографию.

    И не Вам, а главному врачу учреждения, необходимо было принять управленческое решение и выработать тактику, о которой вы упоминаете -"коварства центрального рака и попытки проанализировать ситуацию на будущее".
    С уважением В. Катенёв

    Квалификация автора: В/32

  8. 2008-02-27 Docmar
    Уважаемый В. Катенев! Спасибо за комментарии.
    К сожалению, с участковой службой не все просто. У нас большие проблемы с кадрами, особенно в этом звене. Возможно, хитрость насчет пневмонии сыграла бы какую-то роль, хотя, не уверена. Пациенты большей частью, если общее состояние позволяет, стараются даже по поводу пневмонии лечиться амбулаторно. Увы, деньги... Страховая медицина до нас еще не дошла. И еще, в случаях, когда есть повод думать об онкопроцессе, я стараюсь не скрывать это от больного, а в доступной форме объяснить ситуацию с обязательным перечнем состояний, о которых еще можно думать в плане дифдиагностики и что для уточнения диагноза необходимо предпринять. Такой подход (по моему опыту) чаще приводит к цели. Кстати, у онкологов есть такая примета: если пацент пришел к врачу из страха, что у него рак, чаще диагноз не подтверждается, а если переступив порог, больной заявляет, что он абсолютно здоров и его прислали, потому что кому-то что-то приснилось - ищите и найдете!
    С уважением Мартыненко Е.В.

    Квалификация автора: В/к, 17 лет.

  9. 2008-02-27 irmax

    Может быть оттого, что как рентгенолог выросла в Свердловской области, с удивлением читаю некоторые комментарии. Это - не в упрёк уважаемым коллегам, просто мне везло на учителей, на школу.
    1. На первом изображении - незначительное расширение корня правого лёгкого в сочетании с гомогенизацией его. Можно и пропустить, а можно (и, скорее всего, должно) назначить дообследование - срединную томографию (на бифуркацию и корни). в случае отрицательного либо неясного результата целесообразно назначить явку на контрольное исследование (через 3-6мес.)

    2. На втором изображении - несомненно онкология. Наиболее вероятно - центральный рак. Не зря сделан снимок в боковой проекции: всё же очень подозрительная тень в области корня и на нём. Здесь уж точно без томографии не обойтись. В плане дифференциального диагноза можно предположить лимфогранулёматоз, некую лимфоаденопатию... Но здесь уже, действительно, без лабораторных данных не обойтись, да и рентгеновская картина при томографии отлична.

    3. Мы всегда работали с архивом, даже когда он был плёночным. Ну а сейчас, при наличии цифровых флюорографов анализ сделанных ранее флюорограмм - непреложное правило. Равно как и заметка о наличии или отсутствии динамики в конце протокола.

    "Страховая медицина до нас еще не дошла."
    А может быть, это - счастье ваше и ваших пациентов? Наша страховая медицина чаще бесчеловечна по отношению к гражданам и создаёт презумпцию виновности врачей.

    " И еще, в случаях, когда есть повод думать об онкопроцессе, я стараюсь не скрывать это от больного, а в доступной форме объяснить ситуацию с обязательным перечнем состояний, о которых еще можно думать в плане дифдиагностики и что для уточнения диагноза необходимо предпринять. Такой подход (по моему опыту) чаще приводит к цели."
    Абсолютно согласна. Как любят повторять мои более старшие коллеги: с больными надо разговаривать!

    Квалификация автора: Высшая, 33

  10. 2008-03-07 Anonymous
    Уважаемый Доктор Мартыненко! Известна ли конкретная причина смерти данного пациента(кровотечение,эмболия и т.п.) По представленным снимкам его жизни ничто не угрожало ,и говорить о 4 стадии(прорастании в соседнии органы по этим снимкам не совсем правомочно?).

    С уважением Ососков А.В.,врач РОНЦ Узбекистана,высшая категория.15 лет.

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

  11. 2008-03-08 Katenyov
    Ососков А.В
    Читаеты ВЫШЕ. Об этом уже говорено и пережёвано.

    Квалификация автора: В/32

  12. 2008-03-09 Anonymous
    Д-р Катенёв ,вы просто какой-то " мрачный "доктор,к тому же обращались не к вам,а к Доктору,представившему данный случай.

    Квалификация автора: so62

  13. 2008-03-19 Anonymous
    Я считаю, что на флюорограмме каждый бы рентгенолог поставил бы норму, учитывая возраст пациента.

    Квалификация автора: врач-рентгенолог, 4 года стажа, без категории

  14. 2008-03-22 svanshe
    В 2006г.на ФЛГ норма,а в 2007г. патология,которую можно расценить как онкологию,лишь при наличии архива,сравнивая эти 2-а снимка.Архив - это наше всё!

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

  15. 2008-03-22 svanshe
    Высшая,19 лет по специальности.

    Квалификация автора: Высшая,19 лет по специальности.

  16. 2008-04-01 Anonymous
    За 2006г. сам бы написал норму. За "задний ум" спасибо, доктор Журавлев, все очень верно только жаль не все это правильно понимают. 2007г. - 100% центральный рак с метастазированием в л/узлы корня без томографии.

    Квалификация автора: высшая, 16лет

  17. 2011-02-13 Anonymous
    Средостение не смещено. Больной расположен ассиметрично, смотрите на ключицы.
    По первому представленному снимку в потоке любой просмотрит.
    По второму снимку без морфологии думать сначало о туберкулезе, а потом новообразовании.

    Квалификация автора: Врач-рентгенолог высшей категории 16 лет стажу Кравченко Владислав Геннадиевич

  18. 2011-11-01 Anonymous
    Первый снимок в текучке можно и пропустить, но сравнивая со вторым- ясно, что идет отрицательная динамика , значительное расширение корня, вот здесь уже четко можно остановиться на центральном раке.Уверена, что при такой рентгенологической картине -причина смерти пациента , однозначно , не онкология.

    Квалификация автора: 1, рентгенолог, стаж 27 лет

  19. 2012-02-08 Anonymous
    ничего ваще не вижу!!!
    флюорография -это туфта,лично наши врачи видят только фиброзно-кав tbc.
    самое важное для врача это сбор анамнеза -УМНИКИ.

    Квалификация автора: 5 лет

ВАШ КОММЕНТАРИЙ

Ваше имя: [ Новый пользователь ]