МРТ XXI века -диагностика артритов. Часть 2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 291
Кострома

 
     
2021-06-07 on 08:44
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита»; «Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов», МРТ-Эксперт 2011 – 2013г.

В продолжение темы воспалений суставов.
Дальше остановимся на коленном суставе, ибо там всё становится ещё интереснее: во второй упомянутой методичке разбираются те МР-симптомы артритов, которые видны на сканах в фазу острого или хронического воспаления (то есть соответственно активная или неактивная фаза) – см. скрины № 01—02. Но как там отмечено в первых же строках, единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки – то есть синовит (неважно, экссудативный он или пролиферативный).

Ну и конечно, здесь тоже никуда без внутривенного контрастирования, а потому далее: «Существенную помощь в оценке гипертрофии синовиальной оболочки может оказать в/венное усиление – участки накопления КВ гипертрофированной оболочкой, что позволит дифференцировать ее от выпота на Т1 ВИ». Какое это имеет значение в плане диффдиагностики, даже между острой и хронической стадией, сказать трудно, потому что – цитата: «острая фаза: утолщение и отёк синовиальной оболочки + выпот; повышение МРС от оболочки на Т2 и STIR; однако в фазу начальных проявлений – возможен только выпот». То есть по принципу «или – или»: становится понятно, что выбор у врача-диагноста, что именно написать, есть всегда! Разумеется, исходя из своего опыта и личной фантазии, в стиле «50 оттенков серого». А с другой стороны ясно, что никаких специфических симптомов артритов в диагностике не существует, поскольку МРТ видит только признаки воспалительного процесса, да и то с вариациями: есть отёк и утолщение – или нет отёка, только выпот. Поэтому различить острое (активное) и хроническое воспаление, похоже, МРТ также не в состоянии, так как даже в/венное усиление здесь часто не даёт однозначного результата.

И в самом деле, а какой смысл лить КВ при банальном воспалении слизистой? Ведь никому же не приходит в голову делать контраст при гайморите, чтобы отдифференцировать его острую или хроническую стадию, правда? Или отдифференцировать собственно гайморит от банальных соплей, что я уже предлагал в прошлых статьях – чтобы доказать всем эффективность МРТ с контрастом (особенно, после принудительного отсмаркивания пациента). Как я понимаю, отёчная и утолщенная оболочка (при острой стадии) всё равно будет частично копить контраст, как и гипертрофированная синовия (при хронической стадии). При этом на общую картинку наложатся ещё «участки синовиальной пролиферации за счёт ярких включений по Т2» (при острой стадии), и участки «пролиферации средне-низкоинтенсивного сигнала по Т1—Т2» (при хронической стадии). Причём заметьте по тем же скринам №01—02: термин синовиальная пролиферация идёт как при хронической стадии (№01, внизу), так и при острой (№02, вверху). Поэтому меня терзают смутные сомнения, что автор пособия вряд ли сам отдаёт отчёт, какое значение он вкладывает в это слово. Уже впечатляет, правда?-))

Вот на этой оптимистической нотке можно переходить к вопросу дифф.диагностики остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА), которой посвящены сразу несколько учебно-методических пособий на данную тему.
Как легко можно увидеть из следующих скринов, дальше начинается сплошная игра слов, в юмористическом стиле stand-up, которая должна как бы заменить эту самую дифф.диагностику: например, «периартикулярные синовиальные кисты» фигурируют как в 1-ой, так и во 2-ой стадии РА; равно как «участки отёка и фиброза костного мозга», которые в равной мере появляются уже и в 1—2 стадиях ОА – см. скрины №03—05 . Или: «атрофические изменения параартикулярных мягких тканей», которые одинаково присутствуют как в 4-ой стадии РА (стадия исхода), так и в 4-ой стадии остеоартроза – см. скрины №06—07.

То есть единственным достоверным симптомом различия первых стадий этих заболеваний является либо истончение суставного хряща при ОА, либо признаки поражения синовиальной оболочки сустава при РА, верно? А теперь вернёмся чуть назад, смотрим их основную таблицу по диагностике артрозов и артритов и удивляемся – см. скрин № 08: все перечисленные там признаки перечислены как для одного, так и для другого заболевания, с тем же упором на дифф.диагностику между ними (как-то: есть гипертрофия синовии – нет гипертрофии; или периартикулярные кисты – субхондральный кисты; или есть костные разрастания – нет разрастаний).

Но проблема как раз в том, что там идёт дифф.диагностика исключительно между артритом и артрозом, без малейшего упоминания специфичности процесса, вроде того же РА.

Причём с приведением такой классики рентгенологического жанра, которая никогда не была прерогативой именно МРТ, ибо изучается с 4-го курса любого медицинского института, а именно:
1. Артрит – костные разрастания не выражены или отсутствуют, форма и размеры костей изменены незначительно, выраженное эрозирование суставной поверхности; наличие массиыног фиброзного паннуса, заполняющего пространство, замещение мягкотканных структур грубой фиброзной тканью; отсутствие костного анкилоза. Место первичного поражения – синовиальная оболочка!
2. Артроз – выраженные костные разрастания, значительные изменения формы и размеров костей, эрозий суставных поверхностей не наблюдается; наличие в полости сустава нерезко выраженных фиброзных изменений; атрофия периартикулярных мягких тканей. Место первичного поражения – суставной хрящ!

То есть несложно сделать предварительный вывод, что: сам ревматоидный артрит из этой основной схемы диагностики полностью выпадает, поскольку не имеет сугубо специфических критериев; что большинство из этих признаков (кроме изменений синовии и количества выпота), прекрасно видны на обычном рентгене или КТ. И что гипертрофия самой синовии, равно как и выпот в суставе, свидетельствуют лишь о наличии воспалительного процесса – т.е. синовита как такового – даже на в/венном усилении не давая уверенной возможности различить активный или хронический процесс воспаления.

Правда, остаётся ещё пара важных диагностических моментов: «наличие массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство, замещение мягкотканых структур грубой фиброзной тканью»; а также – «отсутствие костного анкилоза», что в сравнительной таблице также идёт как признаки артрита вообще, опять-таки без упоминания его специфичности. Мне самому это крайне удивительно, так как я тоже считал, пройдя их МРТ-шную школу, что паннус однозначно свидетельствует о специфичности воспаления при РА. Но то ли эти диагностические критерии успели пересмотреть, то ли сами «эксперты» никогда не придавали им столь принципиального значения в дифф.диагностике артритов. То ли эти моменты отданы заранее на откуп личной фантазии и опыту врача-оператора – сказать трудно. Однако весь этот разнобой, похоже, до сих пор никого не смущает, если подобные классификации присутствуют в одних и тех же методических пособиях, на протяжении многих лет.

Основной вывод: МРТ-диагностика если и вносит что-то новое во все эти вопросы, то лишь настолько спорные и неоднозначные моменты, которые никак нельзя расценивать как решающие в диагностике.

Скорее, они запутывают картину, опять-таки отдавая окончательное заключение на откуп личной фантазии и опыта самого врача-оператора, что не добавляет такой диагностике ни преемственности, ни следования пресловутым канонам Запада. Тем более что в той же сравнительной таблице, в строчке напротив, уже касательно артрозов, идёт пункт «наличие в полости сустава нерезко выраженных фиброзных изменений» - см. ещё раз скрин №08. А поскольку, как известно, паннус тоже представляет собой фиброзную ткань с совершенно одинаковой МР-картинкой на сканах (разница с обычным фиброзом лишь чисто количественная), то действительно надо иметь весьма богатый опыт и приличную аппаратуру, чтобы дать однозначную дифф.диагностику между такими, столь разными состояниями. Добавьте к этому тот факт, что наши коллеги с Запада давно применяют термин «остеоартрит» вместо привычного и понятного для всех остеоартроза. И если это переймут и наши российские доморощенные «эксперты», чтобы угодить своим идейным наставникам и вдохновителям, то мешанина из этих терминов и понятий в диагностике начнется уже запредельная! Надеюсь, не надо повторяться, что крайними в этой путанице снова окажутся лечащие врачи, которые вместо привычных диагностических терминов будут получать некий дифф.ряд, навроде известной присказки: «Артриты – артрозы – остеохондрозы», как в давно надоевшей по радио рекламе очередного чудодейственного средства от всех болезней.

И последнее, на закуску: судя по классификации Н.С. Косинской от 1961 года, которая принимается всеми экспертизами нетрудоспособности (МСЭК), о чём я писал в статьях про сакроилеит, там нет понятия 4-ая стадия ДОА. Цитата: «При костном анкилозе сустава должен указываться диагноз не ДОА, а правильно: "анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная)». А теперь смотрите ещё раз скрины №09—10 с «экспертовской» самостийной классификацией, где 4-ая стадия присутствует и в ревматоидном артрите, и в деформирующем остеоартрозе. И попробуйте догадаться с трёх раз, что будут чувствовать те «экспертовские» пациенты, которым откажут в получении и листка нетрудоспособности, и группы инвалидности на этой почве? Причём по всем современным и законным критериям, давно известным и общепринятым в диагностике.

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром:
МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада и противоречащих даже друг другу. И главное – противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д.
И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности.



Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/90495

https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-xxi-veka--diagnostika-artritov-chast-2-425987

https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1594%2Fall




[ Редактировалось ua3ndx - 2021-06-07 on 08:45 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему