МРТ позвоночника: ДДЗП, или снова о старом-5



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 291
Кострома

 
     
2021-06-02 on 15:14
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г); «МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г. С-Петербург);
А.М. Орел «Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов» Москва. Издательство «Видар»

Немного экскурса в историю, для начала. Как я понимаю, сначала в классификации заболеваний позвоночника всё было более-менее ясно и понятно: была серьёзная литература на эту тему, написанная специалистами, и все термины были разложены по полочкам и тщательно отдифференцированы друг от друга – см. картинку ниже – протрузия диска, экструзия, пролапс и секвестрация.. Причём все эти состояния были чётко привязаны к стадиям остехондроза, как наиболее частого и распространённого из ДДЗП – цитата: «таким образом, протрузия и экструзия диска соответствуют I – II стадии остеохондроза, а пролапс и секвестрация – III – IV стадии». Что значительно упрощало жизнь не только диагностам, но и, естественно, самим лечащим врачам, поскольку все они говорили бы друг с другом на одном языке – см. скрин №01.

Собственно, вся эта теория из монографии Орла А.М. умещалась ровно на одну страницу вместе со схемой межпозвонковых дисков, как видно по приведённой картинке. Но поскольку в свете современных веяний и компьютерных и нано- технологий это было бы чересчур просто (а потому не фэн-шуёво, как я неоднократно отмечал ранее!), то начались неизбежные – цитата: «Разногласия в разных литературных источниках о терминах пролапс и экструзия». Которые активно были поддержаны на Западе, и уже потом привнесены сюда в виде новой классификации всеми сетевыми центрами, вроде того же «Эксперта» – см. скрины №02–04 – по-видимому, по тому же проверенному веками принципу «не можешь победить беспорядок – возглавь его»:

Данную классификацию поддерживают:
«Американская Академия Ортопедов-хирургов (AAOS)
Американская Академия Физической Медицины и
Реабилитации (AAPM&R)
Американское Общество Нейрорадиологии (ASNR)
Американское Общество Радиологии Позвоночника (ASSR)
Объединенная Секция Повреждений Позвоночника и
Периферических нервов Американской ассоциации
Неврологов-хирургов (AANS) и Конгресс Неврологов-хирургов (CNS)
Европейское общество Нейрорадиологии (ESNR)
Физиатрическая ассоциация Позвоночной, Спортивной и
Профессиональной Реабилитации (PASSOR)» (взято из той же литературы)

А начались они, эти разногласия, как водится, с самого начала – основы основ, то есть – цитата: «с теории возникновения и клинической манифестации остеохондроза»:
1. Боли обусловлены корешковым процессом – 1914, J. Dejerine.
2. Причина остеохондроза - острые и хронические инфекции (Маргулис М.С. 1950 г.)
3. Изменения в корешке связаны не с воспалительными явлениями, а с явлениями отека.
4. Ревматоидная теория – аллергическое состояние – поражение дугоотростчатых суставов и межпозвонкового диска.
5. Ревматоидный фактор (сывороточный глобулин из группы гамма-М-глобулинов) выделялся очень редко.

А ещё сюда прибавились новомодные теории последних лет – цитата: «аутоиммунные изменения – антитела, специфически взаимодействующие с антигенами ткани диска, титр 1:32 (в контрольной группе 1:2), изменение соотношения Ig A, Ig M, Ig G»:
1. Иммунологический компонент, сопровождающий развитие болезни.
2. Аномалии развития позвоночника.
3. Сакрализация, люмбализация, spina bifida, первичный стеноз позвоночника, нарушение суставного тропизма в позвоночном сегменте L5-S1:
4. Преждевременная инволюция, миогенная теория.
5. Травматическая теория – механический фактор, и так далее.
(Картинки приводить не буду, т.к. это классика жанра из любой справочно-учебной литературы).

Мне трудно судить, какое отношение эти сугубо научные изыскания всемирных доцентов с кандидатами имеют к практической медицине – и компьютерной диагностике, в частности. А также к стандартам ФОМС, схемам лечения, и каждому конкретному пациенту, однако задел был весьма серьёзный: всё, что казалось таким простым и понятным, в один момент перестало им быть. А тем более, при отсутствии даже единой теории манифестации и развития столь распространённого заболевания, как остеохондроз. Однако оцените, как старательно после этих пересмотров начали запутываться и подменяться все основные понятия ДДЗП, о чём я уже писал в прошлых статьях: «описание грыжи диска – протрузия, экструзия, внутрипозвонковая» и т.д. – см. скрин № 05. То есть получается, чисто логически, что понятие грыжи первично, а всё остальное туда уже входит?

Но читаем дальше: «пролабирование межпозвонковых дисков – протрузия, экструзия, свободный дисковый фрагмент» – см. скрин № 06. Несложно понять, что здесь уже первично понятие пролабирования диска, а всё остальное как бы вторично и зависимо от него?

Но это ещё не самое интересное, смотрим дальше: «общая классификация повреждений диска – грыжа, протрузия, экструзия, внутрипозвонковая и т.д.» – см. скрин № 07. Здесь нетрудно понять, что именно грыжа одно из основополагающих понятий, а всё перечисленное в правом столбце суть её синонимы, включая протрузию.

Смотрим дальше и удивляемся ещё сильнее: «выпадение диска – грыжа диска – экструзия» – см. скрин № 08. Тут уже не надо долго думать, чтобы понять, что данные термины (перечисленные в скобках и друг за другом) есть синонимы по сути и разделять их вообще не следует.

А потому все попытки их дальнейшего разделения по каким-то параметрам, как я отметил в прошлой статье – это либо от лукавого, либо признаки уже раздвоения личности и псевдонаучного идиотизма у данных авторов... Либо их же банальное нежелание договариваться друг с другом, на почве их личного «художественного» взгляда на МРТ-диагностику, поскольку такое можно придумать только нарочно и вполне осмысленно. Вопрос к неврологам и нейрохирургам: как вообще можно ориентироваться в такой ситуации, когда вы даже не представляете заранее, по какой классификации вам описывают каждого конкретного пациента? С чьими фантазиями, и из какого пальца высосанными в очередном сетевом центре – естественно, с их традиционно-декларируемым закосом под западные ценности и стандарты?

В продолжение темы. После всего этого в данной литературе появилось весьма растяжимое понятие нормы, на которую мы все должны как бы ориентироваться при работе – скрин №09:

«Диски, являющиеся морфологически нормальными без корреляции с клиникой, не имеющие дегенеративных, приобретенных или приспособительных изменений, которые могли бы считаться клинической нормой при некоторых состояниях (например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез)».

Забавно и то, что не у меня одного это растяжимое понятие «нормы» вызвало сомнения – потому что непонятно ни само это определение «без корреляции с клиникой» (а мы тут чем занимаемся? плюшками балуемся?); ни это условное наклонение: «могли бы считаться клинической нормой». И что такое «нормальное старение»? ведь под него можно подвести очень многое, с поправкой на возраст – но что тогда останется в заключении? И много ли вы видели совершенно нормальных дисков при сколиозе и спондилолистезе, положа руку на сердце? Думаю, уже не надо объяснять, что термин «нормальное старение» был задуман как некий универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему.

Естественно, полностью пересмотрены в дальнейших классификациях были и основные понятия, как протрузия и экструзия (или истинная грыжа) – цитаты я приводил в прошлой статье:

«Протрузия – самое большое расстояние в любой плоскости между краем смещенного дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости».
«Экструзия – любое расстояние между краями ткани диска, расположенной вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания грыжи в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска». Конечно же, это не последний пересмотр понятий и спецы МРТ-логи просто вошли во вкус, пользуясь полнейшей свободой творчества. Но наиболее весело то, что здесь впервые вводится понятие истинная грыжа – значит, все прочие были неистинными и обращать внимание на них не следует? Просто поймите, что это отнюдь не игра слов в стиле эстрадных комиков жанра stand-up, а совершенно основополагающие моменты всей лучевой диагностики, с которыми играться вот так, буквально в каждом учебно-методическом пособии, абсолютно противопоказано и ненаучно.

Поэтому неудивительно, что в разных центрах, даже того же «Эксперта», эти классификации могут переплетаться друг с другом самым причудливым образом, равно как и тот результат, который вы получите в заключении. Естественно, в зависимости от субъективности врача-оператора, или степени его желания/нежелания следовать этим полупридуманным канонам с Запада.

В продолжение темы – само собой разумеется, дальше появилась и новомодная классификация дегенерации дисков, скрины №10 –11:
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»

Однако кажется странным, что здесь перемешана и патоморфологическая, и клиническая классификация: ведь муцинозная дегенерация – это субстрат процесса, а не готовая картинка на МРТ. Также непонятно, чем «очевидное усыхание» отличается от «неочевидного», и как различить это на МРТ? Если даже увидеть надрывы фиброзного кольца – это уже высший пилотаж, и далеко не на каждом сканере такое возможно.
А также вдобавок к этому, последний изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории». То есть, по сути, тот же универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему, просто здесь уже сказано об этом открытым текстом.

Однако этого показалось мало, а потому классификация повреждений дисков была продолжена и модифицирована – скрины №12 – 13:
«Дегенеративные / травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения:
1. Трещины фиброзного кольца
2. Грыжа
3. Дегенерация
Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки. Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»

Хотя травматическая теория (механический фактор), занимает в этиологии одно из главных мест, как отмечалось вначале – и как это тогда стыкуется, если здесь уже не «подразумевается» травма? А от чего же тогда всё там трескается, расслаивается, разрывается и отрывается друг от друга? Однако, как я понимаю из этого продолжения схемы, здесь опять-таки описываются те состояния (расслоения, надрывы, отрывы волокон кольца) которые вы вряд ли увидите на реальной картинке, так как это скорее патоморфологические симптомы, а отнюдь не МРТ-шные.

А поскольку они «не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора»; и в то же время «не являются обязательной альтернативой процессу естественного старения», тогда что же мы здесь видим и описываем, вообще говоря? Если нет травмы/анамнеза и нет естественного старения, значит, вся эта добавка к классификации – ещё одна чёрная дыра МРТ-диагностики, куда можно свалить любое состояние или симптом. Уже исключительно по желанию и выбору самого врача-оператора и с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник. Но если в классическом рентгене эта допустимая доля фантазии – скорее шутка, то здесь уже непаханая целина для личной фантазии. Именно поэтому среди МРТ-описаний позвоночника из разных центров вы не найдёте ни одного похожего, по принципу «кто в лес – кто по дрова». И отличаться они могут не только по форме, содержанию и объёму написанного – причём часто в несколько раз! – но и по окончательным выводам.

К счастью, не все подобные псевдонаучные изыски наших местечковых учёных становятся нормой в МР-диагностике, обязательной к исполнению. Например, разделение грыж дисков (как мы помним, они же выбухания, они же экструзии и т.д.) ещё на 10 параметров, судя по всему, не было принято даже их руководством, проявившим в данном случае искру здравомыслия – см. скрин №14. Иначе добрая половина неврологов, особенно работающих с заболеваниями позвоночника, могла бы просто сойти с ума, читая подобные формулировки в МР-протоколах – грыжа нуклеарная, хрящевая, костная, кальцинированная, оссифицированная, рубцовая, коллагеновая и т.п. – и чем лечить каждую из них. А другая половина специалистов честно подалась бы в мануальные терапевты и навсегда забыла бы про подобные чудеса МР-диагностики, чтобы не вспоминать о них впредь, даже в кошмарном сне.

Основной вывод: коллеги, особенно невропатологи! Каждый раз, когда вы видите описание любого отдела позвоночника и каждой отдельно взятой грыжи – протрузии м/п диска (примерно на ½ страницы мелким текстом), не забывайте, что вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума. То есть некую квинтэссенцию из западных стандартов и их российской переработки: с одной стороны по положению грыжи и её элементов, а с другой – по её размерам (тем паче, выбранным оператором на каком-то одном скане). Также не забывайте, что по определениям этих грыж – протрузий – экструзий и иже с ними, а также их размерам и «истинности», наши местечковые учёные спорят до сих пор. И что точность в 0,05 – 0,1см., на которую делается упор при их разделении – это скорее фантазии наших самостийных МРТ-логов, чем возможности их реальной и повидавшей виды аппаратуры.
Также не забывайте, к слову сказать, что врождённая асимметрия позвоночных артерий в пределах 0,15мм. – 0,38мм. это не более чем вариант нормы; и её можно бы было вообще не указывать в описаниях, но тогда о чём там писать на 2–3 страницы, правда ведь?

И что «анатомическая узость костного позвоночного канала», о чём пишут каждому второму-третьему пациенту, вынося его в заключение на первом месте и тем самым навяливая клиницисту – это тоже не клинический, а чисто МРТ-шный симптом, придуманный в недрах тех же прозападных классификаций. Не открою никакого секрета, что есть абсолютно чёткие и интернациональные признаки сагиттального стеноза костного канала, например ШОП – абсолютный стеноз до 0,7см.; относительный стеноз – 0,7—1,0см.; норма – 1,0см. и более. То есть клинически значимый стеноз либо есть, либо нет, («свежесть бывает первая, она же и последняя», как говорил Воланд) – а вся остальная «узость», как мне кажется, не более чем околонаучные вариации на эту тему, чтобы занять место в протоколе и внимание клинициста. Особенно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня Th12/L1 где уже нет спинного мозга, а есть только конский хвост – а потому никакая «узость» там не может иметь даже маломальского клинического значения. Интересно, многие ли из самих лучевиков настолько хорошо помнят нормальную анатомию, чтобы это всё себе представлять?


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-рентгенолог

Мои ссылки:
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-pozvonochnika-ddzp-kak-izvechnaya-tema-5-423955

https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/90331

https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1585%2Fall



Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему