МРТ XXI века: как пишется мифология. Часть 3



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 265
Кострома

 
     
2020-12-31 on 20:36
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Следующее место №4 в моей классификации – это коленные суставы.

Уточняю это специально для лечащих врачей, направляющих пациентов на МРТ при любом подозрении на костную патологию, ибо они, как правило, недостаточно хорошо представляют себе не только весь процесс МРТ с её физическими основами, но и тот продукт – то есть заключение – которое они в итоге получат на выходе. Методические пособия и руководства беру «экспертовские», по которым учился сам, но суть в том, что МРТ – оно и в Африке МРТ, поэтому поверьте на слово: теория и физика этих процессов ни капли не изменятся в зависимости от того, чьи труды, монографии или учебные руководства вы будете читать.

Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...»
То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один полувиртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.

Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу, как и все остальные: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична». Во-вторых, все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа: «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге:))

В-третьих, разумеется, я не забыл про кисты Бейкера («жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или «поплитеальный овоид», как писал доктор Соколов Д.Б) и все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.). Которые, по моему убеждению, в чистом виде и присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-четвёртых, это всевозможные повреждения крестообразных – коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, только наша преподаватель в «МРТ-Эксперт» Новосибирска, большая умница и почти кандидат наук, сказала как-то вполголоса, что более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. То есть банальная фикция, или их традиционная гипердиагностика под западные стандарты, кому как больше нравится.

Коллеги, повторюсь: надеюсь, вы поняли из предыдущих статьей одну несложную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный научный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).
То есть коленные суставы - тот самый благодатный раздел, где виртуальность всей МР-симптоматики достигает своего полного апофеоза, вместе с разгулом творческой фантазии как отдельно взятых докторов, так и авторов всех существующих доныне методических пособий.

И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»); либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Соколов Д.Б. в ранее упомянутой статье.

А потому буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы коленных суставов любого из пациентов, в возрасте от 18 лет до бесконечности, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
Цитата: «Определяется отёк костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости...
Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3-0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена...
Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность /повреждение II ст по Stoller/ . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность /повреждение IIIа ст. по Stoller/.
Вариант киста Бейкера: в типичном месте, подколенной ямки, область двубрюшно-полуперепончатой мышцы, визуализируется многокамерная синовиальная киста размерами до 1,5х2,0х4,4 см...
Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей...»

То есть всемирный коленно-травматологический Апокалипсис продолжается и по сей день, о чём я писал вместе с доктором Соколовым Д.Б, а это всего лишь его мелкие побочные эффекты. Значит, несложно сделать вывод, что задуман этот Апокалипсис исключительно для зарабатывания и отмывания денег ФОМСа на ненужных и даже вредных операциях, с непрогнозируемыми последствиями для пациентов. Последствия которых описал тот же доктор, позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:

«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...». Значит, само МРТ здесь лишь выполняет необходимые танцы с бубном, являясь не столько основной диагностической инстанцией, сколько своего рода свадебным генералом. Точнее – основным генератором той самой лажи, без которой весь этот процесс «относительно честного отъёма денег», по О. Бендеру, был бы просто-напросто невозможен!

Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Только термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное/перилигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны - логично же, правда?

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром:
МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада, надёрганных из разных источников и потому противоречащих друг другу. И главное, противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых подходов. И что классика жанра (в виде тех же работы J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения оригинала. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать, в связи с какими новыми веяниями в науке, и так далее.

Основной вывод: повторюсь, исходя из реальных фактов, что касается коленных суставов – МРТ по-прежнему (после этих формальных «танцев с бубном») исполняет роль основного генератора той самой диагностической лажи, провоцируя хирургов на рискованные и часто необоснованные операции.

Причём исключительно ради обналичивания квот и денег ФОМСа, с реальной выявляемостью патологии связок и менисков не более 60—65%, как я подсчитывал ранее, и высоким процентом ложноположительных результатов. И естественно, с такой же полупридуманной статистикой в виде «прогностически-положительных процентов», которая логично вытекает из этих результатов. Нетрудно посчитать, как я отмечал ранее: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным, которые я приводил), то общая точность МРТ никак не может быть около 100%. Причём ни точность, ни чувствительность, ни достоверность, ибо о какой достоверности говорить в случае ошибочного заключения, откровенно взятого с потолка, и это почти в каждом ТРЕТЬЕМ случае? Всё-таки статистика – удивительная наука, как ни крути, а особенно для тех, кто мыслит логически и хорошо умеет считать до ста…

Вывод дополнительный: все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. То есть большинство МРТ-заключений (как и новости из одной соседней южной страны, в том анекдоте), надо бы предварять словами: «вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента» ... и далее по тексту шаблона.

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог


[ Редактировалось ua3ndx - 2020-12-31 on 20:37 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему