МРТ XXI века – от теории к практике. Часть 3



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 259
Кострома

 
     
2020-11-03 on 19:16
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Снова в продолжение темы, уже чисто практически.

Поэтому понятно, что МРТ в первую очередь – идеальный инструмент для зарабатывания денег, особенно в частных руках, где большинство томографом и находятся, поскольку их заключения никто не будет контролировать и проверять. А конкуренция со стороны МСКТ (большинство которых как раз в государственных больницах) столь ярко оспаривается владельцами МРТ – и, понятное дело, их же местными спецами-авторитетами – что поневоле задаёшься анекдотическим вопросом: «Где то парнокопытное, которое за всё это платит?» По крайней мере, на учёбе по МРТ несколько лет назад мне пришлось увидеть с десяток (!) методичек, где убедительно и во всех мельчайших подробностях разбирались достоинства МРТ и недостатки МСКТ-диагностики. Естественно, в непрерывном сравнении друг с другом, так что вопрос об ангажированности подробного мнения, а особенно в учебных пособиях, напрашивается сам собой. Вывод: естественно, что научный прогресс – это всегда здорово и необходимо, но когда проплачивается и педалируется какая-то одна его часть, то и конечный результат может быть весьма непредсказуем.

Во-вторых, напомню, что на данный момент существует около 30-и различных программ сканирования на МРТ, различающихся, по сути, не самим принципом сканирования, а лишь чисто техническими деталями, навроде времени интервалов возбуждение – релаксация. Мне понятен смысл создания такого количества программ: конструкторы и программисты не просто играются, создавая новые алгоритмы, а дают руководству возможность впаривать эти новые программы своим клиентам, как новым, так и уже имеющимся, хотя бы по остаточному принципу. Однако есть и второй момент: попытаться доказать всем самостийность и самодостаточность МРТ, с её якобы высоким разрешением на органном и тканевом уровне. Ну и потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний якобы уже на клеточном уровне (разумеется, без неизбежного и чреватого последствиями внутривенного контраста, ибо это всё моветон и прошлый век в диагностике!) Конечно, подобные идеи остаются пока не более чем официальным пиаром и фантазиями самих разработчиков, однако мне на полном серьёзе приходилось такое слышать и читать на своей учёбе по МРТ. Вроде как прогресс движется только у них, а вся остальная наука отдыхает и молча курит бамбук...

А что же происходит на практике?

Повторюсь: количество программ сканирования никак не сказалось ни на качестве диагностики, ни на разрешающей способности, ни на времени или стоимости МРТ; наоборот – время и стоимость неизбежно возрастают, ибо надо ждать, пока отработают все программы. А сотни новых сканов нужно интерпретировать и сравнивать с предыдущими, что не только отрывает у врача массу времени, но часто даже не даёт однозначного результата. А чаще даёт те результаты, которые можно интерпретировать двояко и трояко, и само заключение зависит лишь от усидчивости (читай – субъективности) врача за компьютером. И потому работа за МРТ превращается в одну сплошную диффдиагностику, с бесконечным лазанием по справочным таблицам и – фактически! – подведением картинки под готовый или наиболее вероятный диагноз. Вы думаете, много врачей МРТ разбираются в этих хитрых последовательностях и программах? Я уверен, реально в них не разбирается НИКТО кроме самих разрабов головных фирм, то есть реально это единицы – десятки людей во всём мире; равно как и в их целесообразности для работы или конечного результата. А подготовка врачей того же «Эксперта», как я убедился, сводится к некоей предэкзаменационной натаске на уровне школьников, сдающих ЕГЭ. Поэтому большинство знает лишь основы процесса, без которых невозможно работать, типа «принцип действия контраста с гадолинием – уменьшение времени Т1-релаксации...» Этот минимум знаний не только в полном соответствии с древним принципом «многие знания – многие печали», но и чтобы при определённой подозрительной картинке уметь быстро найти нужную методичку с таблицей МРТ-симптомов. Кстати, давно отработанную и одобренную местными спецами-авторитетами; а затем просто описать картинки готовыми формулировками, которые вылизаны ими же за годы работы до степени полной дипломатичности. Причём, как я убедился, любое отклонение от этих формулировок, неважно в описании или заключении, всегда чревато неприятностями и разборками – поэтому проще действительно подвести симптомы к диагнозу, чем думать и писать что-то своё:-))
В чём это выражается в нашей приземлённой реальности?

Да всё очень просто – позволю себе ещё раз процитировать иронические заметки опытнейшего врача-травматолога П.Иванова – а ныне уже и коллеги по рентгену (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775

«Разве что случайно, по стечению обстоятельств, наш виртуозно-виртуальный диагноз мог совпасть с реально имеющейся клинической картиной – так же, как стрелки незаведённых часов два раза в сутки показывают абсолютно точное время. О, чудесный сон, волшебный абсанс, раппорт с иными мирами, с другими измерениями!
Больной же, получив, наконец, вожделённое заключение и пакет с пленками большого формата, разбитого на квадратики с 50 оттенками серого, образующих причудливые фигуры, напоминающие мартовские лужи, радостно шёл к лечащему врачу, т.е. ко мне. Шёл, приплясывая, как профессор Плейшнер на Цветочную улицу,- тот самый злосчастный профессор Плейшнер в Берне, с которым свежий воздух свободы сыграл злую шутку. Разумеется, из всех искусств для нас важнейшим оставалось кино, и ортопед Областной больницы, не теряя времени ни на сбор жалоб, ни на осмотр больного, изучал только комбинации 50 оттенков серого, да читал протокол заключения. Приговор всегда бывал один – операция, безо всякого обжалования, али снисхождения. К этому больной, окончательно сломленный системой, был готов, поэтому ему назначался день операции, и шла обналичиваться квота.
Целью же подобных операций, как я понял, было провести общую анестезию (спинальную, самую примитивную), и либо засунуть в сустав артроскоп со всякими швеллерами и абляторами, либо разрезать кожу и «пустить кровь», если речь шла о подкожном флюктуирующем поплитеальном овоиде (киста Бейкера). Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ. Впрочем, по результатам травматология КОКБ не отличалась здесь в худшую сторону от травматологии МОНИК или иных крупных столичных лечебно-профилактических заведений.

Как правило, недовольный больной предъявлял мне массу жалоб и претензий, но я отвечал, что «моя ничего не понимайт, моя твоя снова Калуга направляйт; шнеллер-шнеллер, айн-цвай-драй!» Большинство благоразумно отказывалось; но кое-кто соглашался. Им предстояло снова сдать все анализы и получить электронный талон. Калужский ортопед отделывался примерно теми же словами, что и я, и возвращал больного с рекомендацией «сделать МРТ в динамике». На «динамику» предстояло снова ждать 2-3 месяца, и заключение моего эпистолярного дружище Рунге получалось хоть и предельно корректное, но уже окончательно «динамящее». Я в таких случаях терпеливо ждал, когда же у больного включится, наконец, способность к мышлению, отличающая человека от животного, но этого не происходило. И больной снова пёрся в Калугу, откуда его возвращали снова без диагноза, но с рекомендацией ввести в сустав Ферматрон, Дюралан или Дипроспан... Короче говоря, жизнь продолжалась!"
Продолжается она столь же активно, вне всякого сомнения, и по настоящий момент, со всеми диагностическими выдумками и подвыповертами современных МРТ-логов.

Ибо, как я уже писал ранее: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный околонаучный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).

И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»); либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Иванов в ранее упомянутой статье.
Поэтому, у меня предложение ко все клиницистам: если вы видите что-то подобное в читаемом вами протоколе – неважно, по какой патологии – то вы должны хорошо представлять себе, что читаете скорее всего кальку со многих других шаблонов с подобной же патологией, над которыми вряд ли кто-то из самих МРТ-логов будет заморачиваться всерьёз. Естественно, плюс вольная интерпретация со стороны каждого отдельно взятого доктора всех существующих доныне классификаций (по принципу "я же художник – я так вижу"), плюс полное отсутствие законодательной базы в плане врачебно-диагностических ошибок. Плюс столь же полное отсутствие серьёзных судебных прецедентов, чтобы кто-то из таких "художников" понёс какую-то ответственность за подобные юмористические (точнее – откровенно высосанные из пальца) интерпретации. Даже в случае реальных вынужденных операций и возможной инвалидизации пациента, как в описанных ранее случаях с коленными суставами...

То есть на месте МРТ-логов я бы просто не вылезал из чувства эйфории от подобной безнаказанности и собственных псевдонаучных экспериментов, преимущественно с лингвистическим уклоном – где, скорее всего, они и пребывают по настоящий момент. Причём включая не только их же доцентов с кандидатами, на уровне авторов методических пособий и указаний, но и обычных врачей-операторов. Даже не сильно сведущих в английском языке и принципиально не читающих первоисточников. Или, как говорят в таких случаях, Google в помощь, не правда ли?

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог


[ Редактировалось ua3ndx - 2020-11-03 on 19:19 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 259
Кострома

 
     
2020-11-03 on 19:36
Коллеги, сравните сами: вот 4 основных шаблона по коленному суставу, (которыми нас пичкали наши кураторши с первого дня работы в "Эксперте"), а 5-ый документ - это реальный протокол, который их главная к.м.н. пишет молодой девушке 13 лет от роду. В документах я не менял ни одной буквы, всем желающим могу отправить на почту. Как говорится, сравни и найди хотя бы 10 отличий! А потом выбери нужное и распиши на пару листов, мелким шрифтом-))

Это не протоколы, это же просто песТня: везде, как вы видите, одни и те же мемы, о которых я уже писал в прошлых статьях! А ещё одни и те же ошибки и бесконечные "точки с запятыми", где надо и не надо, которые они копируют друг у друга уже много лет:

1. Определяется зона отека костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости;
2. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг, для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны;
3. Передняя крестообразная связка с признаками разрыва, истончена (разволокнена по всей длине); МРС от неё повышен по всей длине, визуализируется в нижней трети, выше разволокнена, определяется фрагментарно. Задняя крестообразная связка ангулирована;
4. Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность (повреждение II ст по Stoller);
5. МР картина структурных изменений передней крестообразной связки (интралигементозные дистрофические изменения), частичного разрыва медиальной коллатеральной связки; 6. Вариант киста Бейкера: в типичном месте, подколенной ямки, область двубрюшно-полуперепончатой мышцы, визуализируется многокамерная синовиальная киста (N.B. В оригинале написано "ликворная киста", но я думаю, у доктора на 2 ставки просто ум за разум зашёл); 7. Определяются краевые остеофиты всех суставных поверхностей, в том числе и феморопателлярных, заострение межмыщелковых возвышений, умеренно выраженный субхондральный остеосклероз; умеренный инфильтративный синовит, супрапателлярный бурсит.
8. Рекомендована консультация травматолога, МРТ в динамике...

И так далее, и тому подобное... Собственно говоря, вывод один: вот за эти лингвистические упражнения МРТ-логов вы и платите деньги на исследовании, включая ту девочку в 5-ом протоколе под номером №22768 от 2009 года, где написано практически всё то же самое, что и взрослым. P.S. Да, прямые ссылки на протоколы есть на "Врачи РФ" - смотрите и читайте на здоровье: https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/81118#comments
Источник: https://spinet.ru/conference/post193155.html#193155 Spinet.ru ©
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему