МРТ: о вечном - снова о мифологии в диагностике-2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 245
Кострома

 
     
2020-09-14 on 19:38
Иронические заметки - по опыту работы в "МРТ-Эксперт" г. Кострома
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год; Эверетт Блинк, «Физика МРТ», издание от 2004 года.

Возвращаясь к прошлой статье, специально для прирождённых МРТ-логов, любителей физики-математики и прочих точных наук. Надеюсь, уже не нужно объяснять, почему МРТ называют компьютерной реконструкцией, или просто удачным фотошопом. Поскольку все изображения там не просто восстанавливаются из сырого материала – почему так часто требуются десятки проходов одной области, для заполнения k-пространства памяти, – но и «отфотожопливаются» уже самой программой-просмотрщиком. Именно поэтому на T1—T2, протонной плотности и программах с жироподавлением, те мелкие детали, которые мы вообще бы не должны видеть (исходя из разрешающей способности и размеров воксела) всегда присутствуют, но имеют немного разные размеры. И дело здесь не только в появлении эффекта «частичного объёма» с искажением реальных размеров, когда край органа с высоким сигналом попадает в срез, о чём писал Эверт Блинк в своей книге «Физика МРТ» (и о чём вообще мало кто задумывается, проводя измерения на сканах конкретных размеров).

Но ещё и в том, что в разных программах идут разные алгоритмы обработки – как говорится, уже на уровне тех самых пикселей/вокселей. Именно поэтому сейчас официально (!!) рекомендуют измерять образования и структуры на T1-ВИ, где, как правило, меньше яркость и соответственно искажения, хотя бы с точки зрения субъективности самого оператора. Но даже если бы все МРТ-шники это знали и придерживались этого правила, вряд ли бы результирующие искажения от этого стали меньше: как известно, если театр начинается с вешалки, то фотошоп в МРТ начинается ещё раньше. Несложно предположить, что в аппаратах разных фирм, априори конкурирующих друг с другом, применяются разные алгоритмы обработки конечных изображений, поэтому получить идентичные картинки на 2-3х разных сканерах практически невозможно – даже учитывая возможную субъективность и операторозависимость метода. Именно поэтому многие пациенты годами ходят из одного центра в другой, в поисках истины в последней инстанции, что тоже давно ни для кого не секрет. Причём зачастую заканчивают они своё дообследование не там, где мощнее МРТ-аппарат, а где опытнее и умнее врач, и соответственно, больше вероятность получить более-менее верное заключение.

Основной вывод: таким образом, детали менее 1мм. при подобном раскладе, ни на какой реальной МРТ мы не увидим – соответственно размерам единичного воксела в первом примере. Здесь как в классической фотографии, понятно, что разрешение фото не может быть выше размеров одиночного пикселя, из которых эта картинка складывается. Хотя, для сравнения, повторю снова, что разрешение современной Ro-плёнки по зернистости не более 0,5мм. А значит, все ухищрения МРТ-логов с классификациями и точностью до сотых долей (например, с грыжами м/п дисков и их разделением по размерам в 0,05мм.) это не просто диагностический фейк в МРТ, но и какое-то нарочитое надругательство над её физическими основами. Видимо в надежде, что книги читают далеко не все, даже из числа своих сотрудников, не говоря уже про самих пациентов.

А в реальности ситуация примерно такова: за компьютером МРТ будет сидеть оператор, как правило, человек без высшего образования, который этих книг не читал. Который тем более не будет, без крайней необходимости, лезть в настройки программы сканирования и менять интервалы возбуждение - релаксация, как предлагает автор книги с его гнилой западной демократией. Ибо рядом с нашим оператором будет сидеть совсем другой доктор, занятый на 2 ставки по удалёнке, пребывая мыслью сразу в двух городах (то есть, как говорил летописец, "растекашеся мысию по древу"), и повторять что-то вроде: "Давай план, контра, конкуренты не дремлют!". А потому, чем скорее они закончат обследование, тем скорее возьмут следующего пациента. Значит, сканировать 2 минуты им гораздо выгоднее, чем 4,5 часа, и готов побиться об заклад - там дорого бы дали, чтобы все программы сканирования продолжались именно столько времени. Разумеется, независимо от размера воксела и конечного результата...

То есть: сам оператор должен всего лишь выбрать укладку пациента плюс рабочее поле, да зычно прикрикнуть в микрофон, чтобы он не шевелился во время исследования - большего от него никто и не требует. А компьютер будет на автомате отрабатывать программу, "строгать и шинковать" очередного пациента, и вряд ли бездушная машина задумается, какой там уровень сигнал/шум на выходе, нет ли заметных артефактов на сканах. И точно ли поставил срезы тот самый оператор, над которым сидит тот самый доктор; который почти всегда мыслью в 2-х городах, и у которого никогда не дремлют конкуренты – естественно в обоих из них. Собственно, надо ли это всё объяснять специально, чтобы вы представили себе эту картину вживую?:-))

Вы спросите – а что по поводу высокопольных томографов? Особенно в нашей многострадальной российской медицине? Где, как я выяснил в августе 2017 года, вообще нет (и не было никогда) официального разрешения на использование высокопольных томографов для практических исследований, а не научных задач? С ними ситуация очередной раз вышла из-под контроля ещё в начале 1990-х годов – стр. 200—201 из книги Петера Ринкка: «Однако одним прекрасным утром пользователи МР-томографов проснулись и увидели брешь в обороне. Одна компания решила выйти на рынок томографов со средними полями, другая последовала за ней, третья также пошла на компромисс... Причины этих действий никогда публично не обсуждались, но люди убедились в том, что увеличение значения сигнал/шум, которое происходит при увеличении напряжённости магнитного поля в МР– спектроскопии, при МРТ всего тела человека происходит по другим законам. В последнем случае соотношение сигнал/шум увеличивается только до определённого значения, после чего дополнительный шум, создаваемый телом человека, в сильных полях выводит кривую зависимости отношения сигнал/шум на плато. Кроме того, никто не мог предвидеть, что в сильных полях перед пользователями появятся новые проблемы, например – значительное увеличение артефактов от движения...»

Далее по тексту: «Стоимость и опасность таких исследований также увеличиваются с напряжённостью поля. В то же время томографы со слабыми и средними полями становились всё меньше, качество их изображений постоянно улучшалось, стало реальным даже проведение интервенционных манипуляций под контролем МРТ».
N.B! Вот эту часть главы хотелось бы показать бы тем математически одарённым личностям, которые считают, что от мощности томографа зависит практически всё!

Либо они всё понимают, но просто тупо идут на поводу пиара собственной компании, полагая, что раз у них стоит томограф «экспертного» класса, то они впереди планеты всей. Потому что далее становится совершенно понятно, что замешано это действо на неприкрытой коммерции – Дерек Шоу (Derec Shaw), один из ведущих учёных в области МР в Европе, ещё в 1996 году писал следующее – стр. 201 из книги П. Ринкка: «В начале развития МРТ бушевала «битва магнитных полей». Какая напряженность самая лучшая для МРТ? По существу, эти сражения были коммерческими. Науку использовали для подтверждения лидирующего положения различных компаний...» Потрясающее признание, не правда ли? При этом создаётся ощущение, что этими коммерческими сражениями отцы-МРТ-логи лишь отвлекают нас от своей сугубо коммерческой реальности: рынок упорно продолжает насыщаться высокопольными магнитами, а все теоретические неувязки, как говорится, идут лесом. То есть либо совершенно не разбираются в обычных книгах/пособиях по практической диагностике – либо активно вымарываются оттуда знающими людьми, как видно, заинтересованными в скорейшем продвижении своих коммерческих продуктов.

Далее, по теме, повторюсь ещё раз: на учёбе в том самом «МРТ-Эксперте» я ни разу не слышал всё то, что разбирал выше, из переводных изданий. То есть: что "возрастание значения сигнал/шум, при увеличении напряжённости магнитного МРТ увеличивается нелинейно, только до определённого значения, после чего дополнительный шум, создаваемый телом человека, выводит кривую зависимости отношения сигнал/шум на плато. Или – что в сильных полях идёт значительное увеличение артефактов от движения; или – что исследования ЦНС оказались наилучшим при средних магнитных полях, а с увеличением поля в некоторых случаях этот показатель даже ухудшался. Или – что общее количество получаемого сигнала за единицу времени почти всегда не в пользу сверхсильных полей из-за возрастания времени Т1; или – что стоимость и опасность таких исследований также увеличиваются с напряжённостью поля. Или – что целесообразных научных доводов в пользу увеличения напряжённости поля нет до сих пор"; и так далее...

Дополнительный вывод делает сам автор книги, известнейший в Европе учёный, сожалея, что 15—20 лет назад МР-диагностика свернула явно не туда, поэтому МР-исследования могли бы быть доступнее сейчас для гораздо большей доли пациентов, а МР-оборудование могло бы быть менее дорогостоящим, чем сегодня. Цитата: «Это отражается на продажах МР-томографов по всему миру и прибыли от продаж МР-оборудования в соответствии с величиной магнитного поля. Большая напряжённость поля приносит большую прибыль; это вечная тема, причём касается она не только медицинской техники...»

Возвращаясь с сказанному ранее: коллеги, для тех, кто спорит, что МРТ является всего лишь продвинутым фотошопом! В этой связи 2 вопроса, по сути дела: во-первых, как я понял, вы-таки признаёте наличие таких взаимосвязанных проблем в МРТ, как множественные артефакты? Плюс отфотошопливание конечных изображений уже в самой программе, как минимум для борьбы с ними?

Тогда во-вторых: а откуда это всё могут узнать начинающие врачи - что можно отключить или подкрутить в настройках? И что там предназначено для науки, а что для практических рутинных исследований? За несколько месяцев учёбы-работы в "Эксперте" про эти нюансы я ни сном, ни духом не слышал, и узнал о них только из переводной литературы, в порядке самообразования... Если бы знал, так не писал бы об этом! А теперь практический сюжет (в порядке допущения): возьмите за шкирку любого "эксперта" от МРТ - фирма не важна, важен конечный результат - и спросите: а какая обработка конечных изображений у тебя включена? А это по умолчанию, или шаловливые ручки твоих аппликаторов накрутили? А они с тобой советовались вообще, или сделали, как им удобно? Или, допустим ещё вопрос МРТ-логу: а ты знаешь, негодник, что при отсутствии "циклического возврата фазы", ради борьбы с артефактами, время сканирования удваивается? (стр. 60--61 в книге Э. Блинка). Я например ни разу не видел, чтобы в "Эксперте" запускали такой режим вообще, потому что для них время - деньги, невзирая на артефакты. Надо ли это всё объяснять, в принципе?

Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему