МРТ – вопросы прикладной безопасности. Часть 1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 241
Кострома

 
     
2020-07-25 on 08:19
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Коллеги, напомню все те принципиальные моменты, о которых я говорил в прошлых статьях по вопросам безопасности МРТ-исследований. И которые чаще всего просто скрываются не только в рекламных комиксах на эту тему, но и серьёзной учебно-научной литературе:

а) На сегодняшний день нет никаких законодательных актов, официально разрешающих или запрещающих работу сверхвысокопольных МРТ в России, то есть дипломатичность таких подходов к решению проблемы особых сомнений не вызывает: что не запрещено официально, то разрешено. И если на Западе сейчас пишут о создании и обкатке на практике (пока только в научно-исследовательских центрах) сканеров мощностью 6—7 и даже более 10 Тесла, то это лишь вопрос времени, когда они попадут в Россию. Естественно, в первую очередь, ради сбора статистической/телеметрической информации для западной науки, как это всё будет переноситься на практике жителями нашей державы (Вас же не удивляет обкатка – правда, пока только на добровольцах – якобы только что созданной вакцины от Covid-19? И это невзирая на несколько задокументированных случаев смертей военнослужащих Украины, от аналогичной американской вакцины). Но при этом, в случае любой судебной разборки, каждый работает исключительно на свой страх и риск, что при таком беззаконье вполне логично, и априори все прекрасно этот факт осознают и понимают. То есть, если на Западе во многих странах высокопольные МРТ сертифицированы только для науки, то у нас, похоже, вообще никто не заморачивался на этих понятиях – хотя бы с чисто юридической точки зрения.

б) Не существует никаких долгосрочных статистических исследований – хотя бы по времени использования МРТ в медицине! – подтверждающих безопасность магнитных полей высокой напряжённости. То есть, либо эти «исследования» на местном уровне откровенно ангажируются известными фирмами и доверия не вызывают, особенно на научно-популярных сайтах, где часто перевирают даже основные термины и понятия (вроде упомянутого ранее «галидония»). Либо, что касается независимой литературы (книга того же профессора Петера Ринкка «Магнитный резонанс в медицине»), приводятся многочисленные нюансы побочного влияния магнитного поля на все системы и органы человека – от мутагенных эффектов до влияния на кровеносную, иммунную систему и зрительные нервы (например, т.н. магнитные фосфены). Однако всё это, как неоднократно подчёркивается, «требует дальнейших исследований и уточнений». Равно как и тот факт, что данные эффекты по своей выраженности напрямую связаны с мощностью магнита, что неоднократно отмечено в данной книге.

То есть де-факто, даже учёный с мировым именем и высокой репутацией, весьма дипломатично признаёт условность накопленной статистики по МРТ за все эти годы, и прежде всего – в плане её безопасности. А вот вопросы МР-обследования беременных, детей, лиц с ИБС или нарушением функции свёртывания крови и т.п. – ввиду прямого агрегирующего воздействия магнита на скорость оседания эритроцитов и проводящую систему сердца, – остаются весьма неоднозначными. Но пока МРТ считается официально безопасным методом, то вполне естественно, что в роли persona non grata будут все остальные методы – включая классический рентген или МСКТ – а отнюдь не МРТ с её, по сути, дипломатической неприкосновенностью.

в) Повышение мощности МР-томографов, что стало повальной тенденцией за последние годы, уже не даёт желаемого эффекта в плане увеличения качества изображения и пространственного разрешения: «дополнительные исследования показали, что важнейший фактор в медицинской томографии – тканевой контраст изображений – по крайней мере, для решения ряда диагностических вопросов при исследовании ЦНС оказался наилучшим при средних магнитных полях, а с увеличением поля в некоторых случаях этот показатель даже ухудшался...» (Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год. стр. 200—201). Причём это было отмечено и подчёркнуто ещё в 2000х годах, когда писалась эта книга. Интересно, все ли неврологи знают об этом? Короче говоря, идёт откровенная коммерциализация мирового рынка: он упорно продолжает насыщаться высокопольными магнитами, а все теоретические неувязки, как говорится, идут лесом. То есть, либо совершенно не разбираются в обычных книгах/пособиях по практической диагностике – либо активно вымарываются оттуда знающими людьми. Разумеется, по прикладному принципу «долевого» участия в процессе, а отнюдь не ради Истины или академического научного интереса!

г) На данный момент развития науки, нет никаких разумных способов защиты от постоянного или переменного магнитного поля, поскольку оно не создаёт наведённых токов (в отличие от электромагнитного), текущих в противофазе и тем самым нейтрализующих внешнее поле. Именно поэтому все способы электростатической защиты МРТ-сканеров, клетка Фарадея в первую очередь, предназначены для защиты самого магнита от наводок извне – то есть представляют собой одностороннюю защиту, отнюдь не направленную на пациентов и персонал. При этом надо учесть тот факт, что если мощность современного магнетронного оружия (наглухо выводящего из строя любую электронику) примерно на 2 порядка – в 100 раз – выше мощности современных магнитов, то мощность любого магнита уже минимум на 4 порядка – в 10.000 раз – выше мощности магнитного поля Земли. Того самого, под воздействием которого мы с вами жили и эволюционировали десятки тысяч лет.

Ссылка на Википедию: «Клетка Фарадея — устройство, изобретённое английским физиком и химиком Майклом Фарадеем в 1836 году для экранирования аппаратуры от внешних электромагнитных полей. Обычно представляет собой клетку, выполненную из хорошо токопроводящего материала. Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Клетка_Фарадея

«Принцип работы клетки Фарадея очень простой — при попадании замкнутой электропроводящей оболочки в электрическое поле свободные электроны оболочки начинают двигаться под воздействием этого поля. В результате противоположные стороны клетки приобретают заряды, поле которых компенсирует внешнее поле…». То есть речь во всех ссылках по этой теме идёт об электромагнитном поле, где электрическая и магнитная составляющая непрерывно сменяют друг друга, будучи в противофазе, и тем самым индуцируют компенсирующее их внутреннее поле защиты. А поскольку основное поле, которое генерирует МРТ, чисто магнитное, которое всего лишь «модулируется» программно градиентными полями, то понятно, что никакой разумной защиты от него, на данном этапе развития науки, придумать невозможно.

д) Учтите и такой факт, отмеченный в литературе, что напряженность поля современных томографов на 1—2 порядка меньше той мощности, как предполагается, которая способна вызвать изменения в проводящей системе сердца и других жизненно-важных органах. Повторюсь, здесь ясно одно – если эти мысли столь подчёркнуто отрицаются, значит, у кого-то они уже возникали? При этом понятно, что на живых людях подобных прицельных экспериментов никто не проводил, даже на волонтёрах и добровольцах. А потому подобной достоверной статистики просто не существует, хотя бы по времени использования МРТ в медицине. Интересно, все ли специалисты это хорошо себе представляют? Это в отличие от того же рентгена, про который точно известно с 1895 года, что его лучи не сильно полезны для организма. Но в тех дозах, которые сейчас реально используются в диагностике, это лишь относительное повышение свободных радикалов в периферической крови – а отнюдь не прямое повреждающее воздействие на клеточно-тканевом уровне.

е) Можно считать это всё просто занимательной арифметикой и тренировкой для ума, а можно задуматься: например, точно известно, что мягкие рентгеновские лучи в Ro-диагностике не обладают прямым повреждающим действием на тканевом и клеточном уровне, а лишь дают относительный всплеск свободных радикалов в крови. В сравнении с ними космическое излучение, естественный радиоактивный фон, это преимущественно гамма-лучи, т.е. гораздо более жёсткое излучение, и на высоте в несколько километров (горы, полёт на самолёте) оно возрастает в 10—15 раз. Тем не менее, никто даже не задумывался о его повреждающем воздействии – ни коренные жители гор, обладающие отменным здоровьем, ни пилоты, ни скалолазы, ни монтажники-высотники, – а вот здоровый научный интерес десятки лет вызывает только МР-томография. Крайне интересный факт, не правда ли?

ж) На сегодняшний день надо осознать тот факт, что техника МРТ подошла к своему технологическому пределу, хотя бы по соотношению цена/качество, что наиболее сложно признать для всех участников этого процесса. То есть, конспективно из той же книги профессора П. Ринкка: что «возрастание значения сигнал/шум, при увеличении напряжённости магнитного МРТ увеличивается только до определённого значения, после чего дополнительный шум, создаваемый телом человека, выводит кривую зависимости отношения сигнал/шум на плато... Или – что в сильных полях идёт значительное увеличение артефактов от движения; или – что исследования ЦНС оказались наилучшим при средних магнитных полях, а с увеличением поля в некоторых случаях этот показатель даже ухудшался (см. выше)... Или – что общее количество получаемого сигнала за единицу времени почти всегда не в пользу сверхсильных полей из-за возрастания времени Т1; или – что стоимость и опасность таких исследований также увеличиваются с напряжённостью поля... Или – что целесообразных научных доводов в пользу увеличения напряжённости поля нет до сих пор»; и так далее. Естественно, что лечащим врачам, особенно из числа работающих на сетевые центры, знать это всё вовсе не обязательно, тут и без них разберутся, правда?

з) Естественно, что упомянутые выше побочные эффекты сверхсильных магнитов – например, возрастание времени T1-релаксации или снижение соотношения сигнал/шум в итоге, – не способствуют отказу от КУ – контрастного усиления, а только всецело провоцируют тему гадолиниевых контрастов. Поэтому несложно представить: высокопольная МРТ всё сильнее подсаживает самоё себя на эту гадолиниевую иглу, и тем сильнее, чем выше мощность самого магнита. Как я разбирал в прошлых статьях, все жизненно-важные исследования: брюшная полость, головной мозг или даже молочные железы, идут исключительно с КУ, поскольку ни разрешающая способность самого томографа, ни количество программ сканирования (а это более 30 алгоритмов на данный момент) не играют здесь решающей роли. Ни тканевой, ни тем более клеточной дифференцировки процесса МРТ по-прежнему предоставить не может, что фактически подчёркивается по настоящий момент во многих работах. И это всё несмотря на то, что в МР-маммографии, например, КУ так же не даёт однозначных результатов, создавая путаницу в опухолевых образованиях между «добром» и «злом», с разбросом показаний для тех же карцином почти в 10 раз и эффективностью выявления cancer in situ не более 50% (о чём я писал в прошлых статьях).

То есть, даже какой-либо вывод из всего вышеизложенного сделать сложно. Однако подобная статистика уже давно никого не смущает, видимо, потому что без контраста было бы ещё хуже, т.к. большинство опухолей изоинтенсивны окружающей ткани. То есть налицо состояние какого-то полного сюрреализма, как и в ситуации с коленными суставами (где МР-диагностика откровенно исполняет роль некоего танцора с бубном, ради отмывания денег ФОМС и создания виртуальных «прогностически-положительных» процентов в статистике, особенно для постоперационных пациентов). И это даже не учитывая те побочные эффекты контрастов в виде НСФ – нефрогенного системного фиброза, что замалчивается у нас напрочь и категорически. А, в свою очередь, высокостабильные контрастные препараты: Дотарем – Магнескоп – Прохэнс – Мультихэнс являются такой редкостью в нашей стране, что судить о квалификации доктора МРТ можно по одному только знанию этих препаратов, при оказии можете проверить сами на практике. Забавно, что об этих нюансах, как правило, не задумываются даже сами МРТ-ологи, обучавшиеся и начитанные исключительно по современной литературе, написанной больше маркетологами, чем врачами. В которой МР-диагностика традиционно безвредна, безопасна, неинвазивна, и вообще – мы впереди планеты всей:-))

Продолжение следует…

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России



[ Редактировалось ua3ndx - 2020-07-25 on 08:19 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему