МРТ: РС - снова о теории мифологии. Часть 5



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 241
Кострома

 
     
2020-07-17 on 21:14
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

(Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г, «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.).

В продолжение темы – корреляция МРТ-картины и клинических данных у пациентов с КИС. Как мы поняли из предыдущей статьи, от половины до 2/3 всех случаев очагов демиелинизации – это «немые» очаги, никак не проявляющие себя клинически. Цитата: «Таким образом, распространенность асимптомного демиелинизирующего поражения ЦНС может быть равной, или даже превышать распространенность клинически «звучащего» процесса. Возможно, не более трети всех случаев РИС на протяжении жизни конвертируют в КИС или достоверный РС и для определения тактики ведения лиц с РИС требуются дальнейшие исследования…»

То есть, предварительный вывод: в реальности мы диагностируем и лечим не более 1/3 из всех пациентов с очаговой патологией головного мозга, остальные 2/3 – это фактически те самые пациенты с НЯО (или «неопознанными яркими объектами» по типу глиоза, выражаясь языком профессора П. Ринкка из книги «Магнитный резонанс в медицине»). Которые благополучно и бессимптомно живут с ними всю жизнь и не нуждаются ни в каком лечении. Получается, что имеется только часть пациентов, которым просто «не повезло» попасть в наше поле зрения, оттого их и пытаются десятки лет хоть как-то описать, причесать, классифицировать, внедрить в науку и попытаться понять, что же с ними делать дальше? Далее идут варианты этих попыток, зачастую анекдотически противоречащие даже друг другу.

По поводу классификаций (ибо их много, но пересмотров – ещё больше!) и атипичности очагов: «При выполнении первичного МРТ-исследования выявлены различные варианты: типичные множественные очаги (соответствующие критериям F.Barkhof) отмечены у 102 пациентов; атипичные множественные очаги демиелинизации (не соответствующие критериям F.Barkhof) у 10 пациентов; один очаг демиелинизации зафиксирован у 11 больных, два очага демиелинизации – у 1 пациента, сливные очаги демиелинизации – у 1 больного; отсутствие очагов демиелинизации выявлено у 7 пациентов. Трансформация в КДРС фиксировалась по критериям Мак-Дональда в редакции 2010 года, в диагностически сложных случаях – по критериям редакции 2005 года, при наличии второго клинического обострения или по прогрессированию МРТ-изменений (увеличение количества очагов, появление очагов, накапливающих контраст)»

К вопросу об умении применить нужный пересмотр в каждом конкретном случае, (или зачем вообщем нужны эти очаги, в итоге?): «Трансформация в КДРС фиксировалась по критериям Мак-Дональда в редакции 2010 года, в диагностически сложных случаях – по критериям редакции 2005 года, при наличии второго клинического обострения или по прогрессированию МРТ-изменений (увеличение количества очагов, появление очагов, накапливающих контраст). Полученные результаты совпадают с результатами других исследователей, объясняют существование РИС, «случайных» находок очагов демиелинизации на аутопсии и еще раз подчеркивают, что само наличие очагов демиелинизации не означает факта наличия у пациента РС…»

Конкретно о группах и множественном несоответствии критериям (или как лучше сосчитать всех и сразу): «При оценке влияния данных МРТ на дальнейшее течение болезни результаты были классифицированы в 6 групп: с типичными множественными демиелинизирующими очагами по критериям F.Barkhof (102 человека); с 1 очагом демиелинизации (11 больных); с 2 очагами демиелинизации (1 человек); со сливными очагами, не поддающимися подсчету (1 пациент); со множественными очагами, не соответствующими критериям F.Barkhof (10 человек); без очагов демиелинизации в головном и спинном мозге (7 пациентов)…. Отдельно необходимо отметить роль МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС. Неоценимая роль МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС, и прежде всего РС, определяется тем, что чувствительность МРТ при РС оценивается в 95 – 99%, и таким образом, отсутствие изменений на МРТ головного и спинного мозга почти наверняка исключает диагноз РС».

Немного статистики вкупе с высшей математикой, или снова о прогнозах и их достоверности: «С другой стороны, математически рассчитанная достоверность влияния характера изменений МРТ на трансформацию КИС в КДРС, составила 23,39118%, что существенно превышает пороговое значение 5%, и не позволяет считать влияние фактора на развитие КДРС из КИС достоверным. Таким образом, само наличие очагов демиелинизации, даже полностью соответствующих классическим критериям Barkhof et al., 1997 года, не означает факта наличия у пациента РС.… Этот факт еще раз подчеркивает, что в настоящее время не существует клинических, инструментальных, лабораторных предикторов, способных достоверно спрогнозировать трансформацию КИС в КДРС. В настоящее время не существует ни одного метода обследования, с помощью которого можно было бы с высокой степенью точности предсказать трансформацию КИС в КДРС. МРТ с чувствительностью метода, оцениваемой в 95 – 97%, является ключевым инструментом при постановке диагноза и наблюдении за течением РС, но оказывается малоэффективной для прогнозирования развития заболевания у больных с КИС…»

Ещё немного истории, для поклонников и фанатов: «МРТ-критерии диагностики РС были сформулированы уже в одной из первых работ по клиническому применению метода МРТ. В 1997 были разработаны критерии F. Barkhof et al., которые стали классическими и в дальнейшем легли в основу диагностических критериев Мак-Дональда 2000, 2005 и 2010 годов. МРТ-критерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев. В критериях Мак-Дональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ. Модифицированные диагностические критерии Мак-Дональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз. В критериях Мак-Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов...»

Выводы и сомнения по этому поводу: «В настоящее время не существует ни одного метода обследования, с помощью которого можно было бы с высокой степенью точности предсказать трансформацию КИС в КДРС. МРТ с чувствительностью метода, оцениваемой в 95-97%, является ключевым инструментом при постановке диагноза и наблюдении за течением РС, но оказывается малоэффективной для прогнозирования развития заболевания у больных с КИС.... Таким образом, само наличие очагов демиелинизации, даже полностью соответствующих классическим критериям Barkhof et al., 1997 года, не означает факта наличия у пациента РС. Аналогичные результаты получены рядом других исследователей. Этот факт еще раз подчеркивает, что в настоящее время не существует клинических, инструментальных, лабораторных предикторов, способных достоверно спрогнозировать трансформацию КИС в КДРС.

О неправильных интерпретациях и новых «правильных» пересмотрах: «Благодаря критериям Мак-Дональда (2001), в которых более широко, чем в критериях Позера, использовались данные дополнительного обследования, появилась возможность достоверно диагностировать РС, не дожидаясь развития второй клинической атаки. Однако пятилетний опыт применения критериев Мак-Дональда (2001) показал, что они не всегда правильно интерпретируются, что послужило основанием для их пересмотра в 2005 году. В 2010 году группой экспертов осуществлен новый пересмотр критериев Мак-Дональда, опубликованный в феврале 2011 года в журнале Annals of Neurology, в которых предлагается в еще большей степени опираться на первоначальные, часто единственные, данные МРТ при постановке диагноза РС…»

Снова очередной пересмотр критериев (ну уж этот-то точно правильный и последний!), или как поскорее поставить диагноз РС – видимо, к вящему удовольствию МРТ-логов, и иже с ними: «В феврале 2011 года в журнале Annals of Neurology был опубликован очередной пересмотр диагностических критериев Мак-Дональда. Основные нововведения в критериях Мак-Дональда (2010) сводятся к совершенствованию ранней диагностики РС. В этом пересмотре критериев основное внимание, в сравнении с редакцией 2005 года, уделено первому эпизоду заболевания (КИС) и предлагается еще в большей степени опираться на первые и часто единственные данные МРТ в постановке диагноза достоверного РС. В этом пересмотре критериев авторами предложено доказывать диссеминацию демиелинизирующего процесса во времени наличием на МРТ очагов различной давности, как накапливающих, так и не накапливающих контраст, в результате чего появилась возможность поставить диагноз достоверного РС уже при наличии одного клинического обострения и одного снимка МРТ с контрастным усилением».

И снова огромная ложка дёгтя в итоге: «В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС, в связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»

Немного об этиологии РС – кто виноват и что делать (или очередное однако и очередной «дискутабельный» вопрос для диссертаций): «Одним из самых изученных инициаторов РС является вирус кори. Действительно он удовлетворяет многим требованиям к этиологическому фактору РС: повышенные уровни антител к этому вирусу у больных РС; возможность персистирования в ЦНС; индуцирование постинфекционного демиелинизирующего заболевания; влияние на иммунную систему. Однако эпидемиология кори не коррелирует с эпидемиологией РС, а широко применяемая в развитых странах вакцинация против кори не привела к снижению заболеваемости РС, как это произошло с подострым склерозирующим панэнцефалитом (Adams J.M., 1997)… Однако пока не обнаружено каких-либо вирусов или их частиц, которые встречались бы постоянно и только при рассеянном склерозе, вопрос об инфекционной природе рассеянного склероза будет оставаться дискутабельным…»


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:

Похожие темы форума


    Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему