Двусторонняя аденопатия с локальным «остеопорозом» в области крестца - Прочее

Анатомическая классификация: Прочее

Пациент: Мужчина

Возраст (лет): 24

Клиника:
Пациент С., 1984 г.р. направлен на исследование по рекомендации областного онкологического диспансера.
Анамнез заболевания. Молодой человек, 1984 года рождения, после увольнения из армии решил поступить на работу в УВД. При прохождении комиссии в поликлинике УВД жалоб не предъявляет. Профилактическая цифровая флюорография органов грудной полости (по месту жительства) – патологических изменений не выявлено. При осмотре ЛОР – был обнаружен уплотненный подчелюстной лимфатический узел. Пациент был направлен в областной онкологический диспансер.
Выписка из диспансера. Находился под наблюдением в ГУЗ «Х» областной онкологический диспансер с 19.07.2007 года. 25.09.2007 г. установлен диагноз: заболевание подъязычной слюнной железы справа ст. 1У, кл. гр. П Т4 N2 М0.
ЦИТОЛОГИЯ. От 25.09.2007 г.: Рак вероятнее всего из слюнной железы.
ГИСТОЛОГИЯ. 21040 от 4.10.2007 г. – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
ИГХ № 971 от 10.10.2007 г. – комплексы низкодифференцированного рака, вероятно рак железистого генеза.
Локальный статус. Правая половина языка инфильтрирована опухолью, исходящей из тканей дна полости рта, язык ограничено подвижен (в прикрепленном файле, под №№ 11 и 12 фотографии на настоящее время). На шее справа конгломерат лимфоузлов более 6 см.

С 25.09.2007 г. по 22.10.2007 г. проведен курс химиолучевой терапии, СОД = 30 Гр. На очаг и шейные лимфоузлы, ПХТ – цисплатин 100 мг., 5 FU 2250 мг.
С 15.11.2007 г. по 20.12.2007 г. второй курс химиолучевой терапии, СОД=56 Гр., ПХТ – цисплатин 100 мг., доксорубицин 80 мг., ифосфомид 8 г.

С 9.01.2008 по 25.01.2008 г. находился в лучевом отделении, где при дообследовании, при рентгенографии органов грудной полости от 10.01.2008 г. выявлено образование в правом лёгком с полостью распада до полутора см., в средостении увеличены бронхопульсональные лимфатические узлы. УЗИ печени от 10.01.2008 г. – очаговое образование в печени до 4 см. СКТ грудной полости от 21.01.2008 г. – на серии снимков полостное образование в правом лёгком ?. Консультирован фтизиатрами и торакальными хирургами.

Анализ крови от 17.01.2008 г. Нв 113 г/л, лейкоциты 3,8 Х 10 (9), СОЭ 55 мм./ч.
Бронхоскопия от 14.01.08 г. – выраженный эндобронхит, увеличение бронхопульмональных узлов. Мазок из бронхов на БК – не обнаружен. Пролиферация и деструкция цилиндрического эпителия.
Пациент направляется в РОНЦ им. Блохина, г. Москва, на консультацию для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Поездка в г. Москву, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ничего не дала. Диагноз до сих пор «открыт».

При осмотре пациент пониженного питания (с его слов и со слов матери «он всегда был худощавым»). Кожные покровы слегка желтушные. Слева по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется единичный плотноватый лимфатический узел величиной с горошину. Область, где ранее определялся на шее справа конгломерат лимфоузлов более 6 см. нет никаких изменений. На передней грудной стенке на уровне средней трети грудины определяется незначительное покраснение и припухлость мягкоэлластической консистенции.

Лучевое исследование:
Цифровое стандартное флюорографическое профилактическое исследование (проведено на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро»). На цифровых флюорограммах, произведенных в прямой, правой и левой боковых проекциях с обеих сторон определяется синдром двусторонней аденопатии. С обеих сторон определяется резкое увеличение и гомогенизация тени корней за счет резко гиперплазированных, в основном, бронхопульмональных лимфатических узлов с довольно чёткими, ровными контурами. Структура тени однородная. На фоне гиперплазированных лимфатических узлов чётко дифференцируются просветы главных бронхов.
(Рис. 1, 2, 3).
«Поднят архив». Пациент «проходил» флюорографию в 2007 году два раза – первый в январе, как «профилактическую», в июле месяце – при поступлении на работу (Рис. 4).
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места –«Вироматик»).
Произведено томографическое исследование органов грудной полости – иллюстрации в прикрепленном файле.
(Адрес иллюстраций http://www.zhuravlev.info/files/ill.doc)
Иллюстрация 1 – срез 7 см.
Иллюстрация 2 – срез 9 см.
Иллюстрация 3 – фрагмент среза 9 см. – в подмышечном субсегменте явления пневмонита.

По рекомендации областного онкологического диспансера проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника – со стороны поясничного отдела позвоночника патологических изменений не выявлено.
Произведена рентгенография таза. На обзорной рентгенограмме таза (Рис. 5)
имеет место незаращение дужки 1 крестцового позвонка. Определяется остеопороз в девой половине крестца, преимущественно на уровне 1 и 2 крестцовых позвонков. Местами костные трабекулы вообще не дифференцируются. Произведено томографическое исследование – иллюстрации в прикрепленном файле.
(Адрес иллюстраций http://www.zhuravlev.info/files/ill.doc)
Иллюстрация 4 – фрагмент зоны остеопороза.
Иллюстрация 5 – «патологический процесс» в виде участка деструкции костной ткани «захватывает» левую половину крестца на уровне 1, 2 и частично 3 позвонков, основание верхнего суставного отростка, местами с полным «лизисом» костной ткани.
Иллюстрация 6 – фрагмент томограммы «с увеличением».
Иллюстрация 7, 8 – срез с «увеличенным фрагментом».
Иллюстрация 9. 10 – срез с «увеличенным фрагментом».

Изображения:

 

Изображение 1

Изображение 2

Изображение 3

 

Изображение 4

Изображение 5

 

Заключение:

Данные предоставлены:
Катенёв Валентин Львович, зав. рентгенотделением, МУЗ «Красногвардейская ЦРБ», г. Бирюч, Белгородская обл.

1. 

   2008-05-07 dr_zhur

   Автор случая Валентин Львович Катенёв обращается к нам:
   
   "Уважаемые коллеги!
   Я, с большой благодарностью, приму любые советы и рекомендации по данному представленному случаю, ибо ситуация с данным молодым человеком «зашла в тупик».
   Поездка в г. Москву, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ничего не дала. Диагноз до сих пор «открыт».
   По-этому я и обращаюсь к коллегам за помощью. Могут ли такие изменения быть при лимфогранулематозе?"
   
   Дополнительные иллюстрации (всего 12) располагаются по адресу:
   http://www.zhuravlev.info/files/ill.doc
   
   С уважением, Ю.Журавлев
   

   Квалификация автора: Высшая, 25 лет

2. 

   2008-05-07 Anonymous

   Лимфаденопатия средостения и корней. Остеопороза костей таза, крестца нет. Литический метастаз левой половины крестца на уровне 1,2 =
   Т4, М4.

   Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

3. 

   2008-05-07 Anonymous

   Т4, М4 и, конечно, N, как минимум 3

   Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

4. 

   2008-05-08 dr_zhur

   Согласен с Анонимом. В крестце - литический метастаз.
   И все-таки непонятно, почему "Поездка в г. Москву, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ничего не дала. Диагноз до сих пор «открыт»". Ведь какое-то заключение там дали. К тому же есть данные морфологических исследований, больного, как я понял лечат.
   С уважением, Ю.Журавлев

   Квалификация автора: Высшая, 25 лет

5. 

   2008-05-08 Katenyov

   Добрый день Юрий Юрьевич! Добрый день уважаемые коллеги!
   
   ПО ПОВОДУ М О Р Ф О Л О Г И И:
   
   ЦИТОЛОГИЯ. От 25.09.2007 г.: Рак вероятнее всего из слюнной железы.
   ГИСТОЛОГИЯ. 21040 от 4.10.2007 г. – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
   ИГХ № 971 от 10.10.2007 г. – комплексы низкодифференцированного рака, вероятно рак железистого генеза.
   
   НАСТОРОЖИЛО:
   
   – «Рак вероятнее всего из слюнной железы»; «Умеренно дифференцированная аденокарцинома»; «Комплексы низкодифференцированного рака, вероятно рак железистого генеза», т.е. вероятнее, умеренно дифференцированная, низкодифференцированный. Кроме этого, когда в РОНЦ смотрели стекла, было сказано, что на них ничего не видно;
   - после первого сеанса рентгенотерапии «метастаз» на шее, который был размерами до 6 см. в диаметре полностью исчез;
   - правая половина языка инфильтрирована опухолью, исходящей из тканей дна полости рта, язык ограничено подвижен – осмотр оториноларинголога в онкодиспансере (в настоящее время ничего этого нет);
   - при проведении СКТ грудной полости от 21.01.2008 г. – на серии снимков полостное образование в правом лёгком. При проведении исследования через 2 месяца, ни узла, ни полости в «легких» не выявлено;
   - симметричное (зеркальное), почти «интеллигентное» - поражение только бронхопульмональных лимфатических узлов довольно значительных размеров, которые, при исследовании, проведенном 6 месяцев ранее вообще не определялись.
   
   Пациент должен через неделю ехать на очередной прием в областной онкологический диспансер.
   
   С уважением В. Катенёв.
   

   Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

6. 

   2008-05-08 dr_zhur

   Спасибо за ответ, Валентин Львович.
   Будем ждать результата контрольного осмотра.
   
   С уважением, Ю.Журавлев

   Квалификация автора: Высшая, 25 лет

7. 

   2008-05-11 Anonymous

   Уважаемые коллеги! На мой взгляд,ситуация движется (к сожалению)к своему логическому завершению . Имеются признаки агрессивного течения болезни с полиорганным метастатическим поражением. Кроме поражения ближайших лимфоузлов,имеется очаг в печени и в крестце(возможно имеются очаги и в других костях скелета). Иногда первичный опухолевый очаг вначале хорошо поддаётся химиолучевой терапии(что наверное и смущает ув.доктора Катенёва),но болезнь затем вновь появляется бурный рост. Возможно ,как вариант, наличие системного поражения при: амебиазе,туберкулёзе,грибковом поражении и т п. Хотелось бы узнать о эозинофилах в анализе крови.
   с Уважением Ососков А.В.

   Квалификация автора: 15,высшая

8. 

   2009-09-29 Anonymous

   Уважаемые коллеги! Почему "ситуация зашла в тупик"?
   Есть морфологическое подтверждение, какие основания ему не дрверять?
   Да редко встречается изолированное метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, но все же бывает. Хороший эффект от химиотерапии и лучевого лечения не редкость.
   В крестце очаг деструкции (метастаз). Остается продолжать лечение у онкологов.
   

   Квалификация автора: высшая, к.м.н., 20 лет.

9. 

   2011-02-07 Anonymous

   Да при лимфогранулематозе метастазы сходные бувают, в моем архиве есть на уровне таза. Но лимфогранулематозные узлы в ОГК обычно более выражены на уровне в первую очередь паратрахеальных, а уж потом бронхиальных. И они не так подчеркнуты.
   Подчеркнутость, как будто лимфоузлы отделены друг от друга и на уровне именно бронхиальных, как здесь свойственно для медиастинальной формы саркаидоза, но при этом не такие их размеры.
   Видимо всеже в данном случае метастазы в бронхиальные лимфоузлы и т. д.

   Квалификация автора: Врач-рентгенолог высшей категории 16 лет стажу Кравченко Владислав Геннадиевич