Uterum duplex - Мочеполовая система : Женская половая система
Быстрая навигация по архиву
Анатомическая классификация: Мочеполовая система : Женская половая система
Пациент: Женщина
Возраст (лет): 24
Клиника:
Пациетка, 24 лет, 4 года назад родила путем кесарева сечения. Первая беременность наступила через 6 месяцев после свадьбы. В течение последнего года лечится от вторичного бесплодия. Неоднократно проходила трансвагинальное УЗИ, была выявлена аномалия развития матки (двурогая матка). Особых изменений в эндометрии не было обнаружено.
На 9 день от начала менструации пациентке проведена
гистеросальпингография под контролем рентгеноскопии.
Лучевое исследование:
Исследование проводилось 30% раствором Триомбраста с помощью универсального обтуратора собственной конструкции (патент № FAP 00293).
В зеркалах: во влагалище имеется неполная перегородка, шейка матки удвоена, контраст вводился в правый наружный зев шейки матки.
В ходе исследования (Рис. 1, 2): матка разделена перегородкой на две половины, отклонена вправо. Полости полуматок веретенообразной формы, справа полость несколько расширена.
На уровне шеечно-маточного перешейка они сообщаются между собой. Возможно сообщение между ними появилось в результате кесарева сечения, так как рубец не дифференцируется. В полостях полуматок с обеих
сторон определяется множество дефектов наполнения округлой и овоидной формы, диаметром от 5 мм до 25 мм, некоторые из них слегка подвижны.Трубы из-за повышенного тонуса заполнялись медленно, попеременно, слабого наполнения. Правая труба подтянута к матке, извита. Левая труба расположена обычно. Имеется выход контраста из труб в брюшную полость.
Изображения:
Изображение 1
Изображение 2
Заключение:
Uterum duplex. Состояние после кесарева сечения.
R-признаки полипоза эндометрия. Спазм маточных труб, возможно на фоне дисфункции яичников.
Заключительный диагноз:
Uterum duplex. Полипоз эндометрия.
Данные предоставлены:
Ососков Александр, врач-рентгенолог высшей категории, Онкоцентр, Ташкент
Наблюдение интересено, конечно, ни сложностью диагностики, а тем, что женщина с такой аномалией благополучно выносила беременность. Наши гинекологи по этому поводу сказали, что в их практике несколько раз встречались случаи естественных родов при двурогой матке. У одной женщины как раз сейчас вторая беременность при благополучных предыдущих первых естественных родах.
С уважением,
Юрий Журавлев.
Квалификация автора: Высшая, 25 лет
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
Уважаемые коллеги! На мой взгляд представленный случай интересен именно тем,что в обеих полуматках имеются полипы. Это говорит скорее о каком-то центральном механизме их возникновения.
Иследование мы проводим под контролем рентгеноскопии,что позволяет дифференцировать истинные изменения от артефактов. К тому же необходимо проводить ГСГ в первую фазу цикла,т.к. во второй фазе(что до сих пор практикуют многие гинекологи)может быть выражена пролиферация эндометрия. Вводить контраст необходимо медленно,изучая слизистую цервикального канала и полости матки при слабом заполнении(сн.1),т.к при тугом заполнении полипы,особенно мелкие и расположенные на передней стенке,могут быть пропущены.
Обнаружение полипов при УЗИ зависит от плотности полипов(железистые,фиброзные),их размеров , а также настороженности врачей при проведении исследования на их наличие. Ведь многим молодым женщинам с бесплодием при проведении УЗИ делается акцент на изучение яичников ,поверхностно исследуя эндометрий. А по нашим наблюдениям около
20% женщин с бесплодием имеют полипы.Особенно плохо выявляются полипы
цервикального канала.Педложенная нами модель обтуратора позволяет изучать состояние этого отдела.
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
не забывайте указывать в строке под комментарием вашу квалификацию и стаж (хотя бы очень кратко). А то будет появляться "обидная подпись".
С уважением,
Ю.Журавлев
Квалификация автора: Высшая, 25 лет
2. Сколько человек (врачи, средние мед. работники) принимают участие в исследовании непосредственно на универсальном штативе, т.е. под контролем рентгеноскопии?
Квалификация автора: В/32
В ближайшее время мы представим средние дозы,такая возможность есть .
Квалификация автора: Ососков А.В. 15 лет высшая
1. Чему равняется среднее значение ЭЭД в мЗв на пациента с учетом применения "проведения под контролем рентгеноскопии"?
2.Было - ли сделано после исследования диагностическое выскабливание?
3.Исследование проводится под контролем рентгеноскопии или УРИ?
4.Какое было обоснование проведения лучевого исследования конкретно в данном случае с учётом ранее поставленного диагноза?
5."Флюрогистероскопия" - что в виде "флюоро" применяется - флюоресцирующий экран или флюорокамера?
Квалификация автора: В/32
Рентгеноскопией называют исследования,проведенные под контролем ЭОП только в странах бывшего СССР(т.е. русскоговорящих).Европейские и др. авторы называют это Fluoroskopya. Чтобы убедиться в этом ,возьмите любую книгу по рентгенологии на английском языке.К томуже термин гистероскопия подразумевает эндоскопическое исследование матки. Впрочем,вопрос о терминологии наверное остаётся открытым для дискуссии.
Исследование мы проводим на Sirescop CX (SIEMENS). Показанием для исследования было отсутствие беременности.
К сожалению сложился такой стереотип,что ГСГ необходимо проводить только для изучения проходимости труб,но наш многолетний опыт (более 30 тыс. исследований за 15 лет)показывет высокую информативность этого метода при его правильном выполнении.Кстати ,на сайте я встречал комментарий одного доктора ,который отмечал преимущество скопии для выявления полипов(и не только их).
Рекомендую коллегам,интересующимся этой темой ,ознакомиться с книгой Я.Маршалека "Рентгенодиагностика заболеваний женской половой сферы",
несмотря на её почтенный возраст.Более интересной и полной работы мне не встречалось
Женщине,чей снимок представлен на сайте , с целью удаления полипов произведена гистероскопия. Обычное выскабливание,тем более только с диагностической целью, женщинам детородного возраста мы стараемся не проводить.Должен отметить,что наличие полипов у женщин молодого и юного возраста с бесплодием не редкость(по нашим наблюдениям-до 20%).
Ответ гистоисследования будет представлен позже.
Квалификация автора: Ососков А.В. высшая,15 лет
Были заданы значимые вопросы, о дозе (ЭЭД в мЗв.), получаемой пациентками фертильного возраста (с учётом исследования органов репродуктивной системы, обладающих значительной радиочувствительностью) при описанной процедуре (с учетом контроля рентгеноскопии), во временном промежутке (с учетом времени от 10 сек. до 5 мин.) и обоснованности назначения и проведения данного исследования (до этого исследования «неоднократно проходила трансвагинальное УЗИ, была выявлена аномалия развития матки (двурогая матка). Особых изменений в эндометрии не было обнаружено»).
ОКАЗЫВАЕТСЯ доза получаемая пациенткой, не только не измеряется при помощи регламентированного ДРК, но даже не рассчитывается согласно табличным данным, и не вносится в листы дозовых нагрузок (для определения дозы «необходимы расчёты нашего физика. Сделаю это чуть позже»). Учет дозовый нагрузок не налажен не где-то в УБ или ЦРБ, а в Ташкентском онкологическом центре. Это не только нарушение Сан ПиНа, но и международных правовых актов.
ПОКАЗАНИЕ К исследованию – отсутствие беременности. Ни в одной классификации болезней, включая последнюю – МКБ – 10, данный диагноз – отсутствие беременности не зарегистрирован.
После проведенного исследования, при котором были обнаружены «R-признаки полипоза эндометрия» выскабливания не проводилось, следовательно, не проведена верификация изменений в эндометрии.
Уважаемый Юрий Юрьевич! Я полностью присоединяюсь к вам в части комментариев - «Наблюдение интересно, конечно, ни сложностью диагностики, а тем, что женщина с такой аномалией благополучно выносила беременность», но не могу «даже принять» отсутствие элементарного контроля доз (ЭЭД) при «дозозначительном» исследовании репродуктивной системы женщин фертильного возраста. Такое отношение к диагностическим выскабливаниям (с учетом того, что полип внутри полости матки, нередко является «естественным контрацептивом») вообще считаю недопустимым.
С уважением В. Катенёв.
Квалификация автора: В/32
Возможно вы невнимательно прочитали мои комментарии,где делается акцент на то,что несмотря на НЕОДНОКРАТНЫЕ УЗИ изменений в эндометрии не было выявлено,т.е. ПОЛИПЫ НЕ БЫЛИ ОБНАРУЖЕНЫ! А выявлены они были ,да ещё в таком количестве при нашем исследовании , что указывает на его высокую информативность.ДА,можно подменить скопию серийными снимками,но даже в этом случае могут возникнуть диагностические сомнения.(а полученная при этом доза будет ненамного меньше).
Не знаю,является ли в классификации МКБ-10 показанием для проведения ГСГ
бесплодие(т.е. отсутствие беременности),но всём мире это пока что делают.
УДАЛЕНИЕ полипов с помощью ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО оборудования.т.е.
ГИСТЕРОСКОПИЯ является более щадящим и современным методом в сравнении с ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ВЫСКАБЛИВАНИЕМ(о котором вы так часто упоминаете),особенно в представленном случае.Напомню,что имеется довольно редкая аномалия развития матки,послеоперационный рубец и полипы в полостях обеих полуматок! Возможно раньше вы ничего не знали об
этм методе?
Доктор Катенёв,если вы напишите формулу ,по которой вычисляется ЭЭД в м.Зв,будем вам очень благодарны,т.к. наш физик крайне загружен составленим расчётов для лучевого лечения и не смог мне помочь.Ну не требуют с нас ПОКА строго контролировать эти Дозы,особенно для поликлинических пациентов , которые прходят рентген обследование крайне редко(может быть единственный раз в своей жизни).
Спасибо за дискуссию,хотелось бы сделать её более конструктивной и по существу. С уважением,Ососков А.В.
Квалификация автора: высшая,15лет
автор - коллега Александр Ососков, на мой взгляд, по существу достаточно корректно ответил на Ваши вопросы.
Бесплодие (т.е. отсутствие беременности) несомнено является показанием к диагностичеким исследованиям, в том числе и к гистеросальпингографии (ГСГ). Проводить ГСГ под контролем рентгеноскопии (цифровой или с УРИ) в течение 3 - 5 сек "чистого" времени не более опасно, чем делать снимки "вслепую", а потом переделывать. Я думаю, что 5 мин - это суммарное время всего исследования, а не облучения.
В отношении ЭЭД, которые мы регистрируем в амбулаторных картах.
Во-первых, то, что нам рекомендуют делать по таблицам - это самая настоящая профанация.
Во-вторых, коллега работает в другой стране и у них может быть другие требования и стандарты. Наш СанПиН там точно не действует.
Все поднимаемые вопросы важны, но давайте в дискуссиях будем более уважительны друг к другу без излишнего административного пафоса.
С уважением, Ю.Журавлев
Квалификация автора: Высшая, 25 лет
Как правильно отметил Уважаемый доктор Катенёв-ПОЛИПЫ могут быть "ЕСТЕСТВЕННЫМИ КОНТРАЦЕПТИВАМИ" и их своевременная диагностика и аккуратное удаление ведёт к наступлению ДОЛГОЖДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ !!!
Наблюдение таких случаев в нашей практике есть ,и не единичное!
ОПТИМИЗАЦИЯ методов диагностики полипов матки поможет снизить ЛУЧЕВУЮ НАГРУЗКУ на наших пациенток и реально помочь им в решении их проблем!
Ждём Ваших комментариев!
С Уважением ,Ососков А.В.
Квалификация автора: высшая,15 лет
г. Сумы. Марсов И.Н.
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
-размеры,локализация полипов.
-фаза менстр.цикла,в которой лучше их визуализация.
-дополнительное введение в полость матки каких-либо веществ для улучения визуализации
клинические проявления наличия полипов.
-уровень визуализации полипов в зависимости от их гистологических особенностей.
ПРИ гистологическом исследовании в представленном случае :Аденоматозный
полипоз эндометрия без признаков атипии.
Спасибо за отклик,будут интересны любые подрбности и случаи из практики.
С уважением,Ососков А.В.
Квалификация автора: высшая.15 л.
О каких расчётах и нормах вообще идёт речь? Доктор Katenyov, интересно, а какой у вас приоритет: точная диагностика и, естественно, соответствующая терапия и результат на "выходе всего процесса" или доза облучения, полученная пациенткой? Как Вы работаете: получила положенную дозу и со станка? А получилось или не получилось исследование, установлен или не установлен правильный диагноз- как говорят "по барабану"? Тем более речь идет не о "Хиросимовских" нагрузках.....
Я практикующий врач акушер-гинеколог и врач УЗИ (причём, только в гинекологии!) и с этой проблемой сталкивался довольно часто. Как у практика у меня тоже есть вопросы:
1. довольно выраженная аномалия развития: двурогая (uterus bicornis) по УЗИ или удвоенная (duplex) по ГСГ: а что во время кесарева этого констатировано не было?
2. во время УЗИ довольно хорошо видны полипы (естественно- trans vag.), правда для этого необходима приличная техника;посмотреть до (21- 23 день) и после менструации (4- 5) и % диагностики довольно высок. Почему на УЗИ не дали даже намёка на полипы, хотя они довольно крупные- до 25 мм!!! Ребята, это половина полости матки! В нашей больничке ГСГ делается довольно редко, а полипы диагностируются очень часто (вопрос ставится и подтверждается на УЗИ и затем гистероскопия)...
По поводу подробностей о полипах:
- локализация, в принципе, различная и не зависит от его структуры. Минимальный размер полипа, который удалось диагностировать на УЗИ (по крайней мере мне лично)- около 5 мм, что и было подтверждено при гистероскопии (сам же и делал полипэктомию)
- лучше видны полипы и полипчики -:) во вторую фазу цикла (секреторную), чем
ближе к менструации- тем лучше, но в любом случае контрольный осмотр после менструации и только после этого ставим диагноз.
- что либо вводить в полость матки нет никакой необходимости, только датчик во влагалище....
- клиника полипов: как правило меноррагии, возможны межменструальные кровянистые выделения, бесплодие. Несколько раз предъявляли жалобы только на кровянистые выделения после coitusa.
- уровень визуализации: у чисто фиброзных и фиброзно- железистых полипов естественно высок(гиперэхогенное включение в полости матки, как правило пристеночное, с довольно чёткими контурами); у железистых- похуже, в основном проявляется наличием изоэхогенного включения в ТОЛЩЕ эндометрия ячеистой структуры, с расплывчатыми, нечёткими контурами.
Не сочтите, что я "выпендриваюсь", просто мне наверное повезло: я работаю на хорошей машине "Aloka alfa 5"- машина экспертного класса, да и стаж на УЗИ с 1989 года (прекрасное начальное обучение у Фукса М.А, посвящённые знают...о ком это), ну и естественно только в гинекологии (не "широкого профиля")
А комментарий таков: АЛЕКСАНДР (Саша)- ты просто МОЛОДЧИНА! Выполнил работу УЗИстов (а ведь чувствительность УЗИ высокая...).
Фотки классные!
Привет! no passaran!
PS: надеюсь никого не обидел и не оскорбил.....и не один кролик не пострадал?!
Квалификация автора: Мельников Игорь. Высшая. УЗИ- 18 лет; а/гинекология- 19. Москва, Зеленоград.
Квалификация автора: Мельников Игорь
Постараюсь ответить на Ваши вопросы:
1. Кесарево сечение проводилось в Сырдарьинской ЦРБ,причину выяснить у пациентки не удалось в виду её менталитета.Возможно было неправильное положение плода,т к. это часто бывает при аномалиях развития матки.
2.Вы отмечаете,что лучше визуализируются фиброзные и фиброзно-железистые полипы ,железистые(или АДЕНОМАТОЗНЫЕ как в данном случае) выявляются хуже. Нужно иметь Ваш опыт (и желательно хорошую технику,а также проводить исследование ВАГИНАЛЬНЫМ датчиком.Мы проводили сравнительную оценку возможностей различных способов УЗИ и даже при наличии высокой квалификации врача(д-р ЖУРАВЛЁВ И.И,) и настрое на наличие полипов(т.е.мы сравнивали сданными ГСГ) аденоматозные полипы часто интерпретируются как гиперплазия эндометрия,особенно при их мелких размерах!!
3.Минимальный размер полипов ,видимых при ГСГ 2-3 мм.По нашим наблюдениям наиболее часто мелкие полипы располагаются в нижнематочном сегменте сгруппированно ,часто в виде "булыжной мостовой". Гистологические особенности этого вида полипов ещё предстоит изучить.
4.Нами проводилосьУЗИ с введением растворов в полость матки для уточнения состояния эндометрия при неясной ситуации перед гистероскопией.
5.Клинические проявления полипов зачастую крайне скудные и их обнаружение при ГСГ бывают сюрпризом.По нашим наблюдениям наиболее чаще могут быть слизистые выделения в умеренном или большом количестае вне зависимости от фазы цикла.
6.Кстати ,нами применяется ОБТУРАТОР,а не насадка(ну это так ,к слову)
Доктору Мельникову огромный РАХМАТ за интерес к представленному случаю .Было бы лыбопытно посмотреть как выглядят разные полипы на УЗИграммах,особенно с доплером.Кроме того нередко встречаются синехии в полости матки,а чем они отличаются от полипов?
С Уважением,Ососков А.В.
,,
Квалификация автора: высшая ,15 лет
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответсвенность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
Ну так вернёмся к нашим баранам:
- я не спрашивал почему её кесарили, а спрашивал о диагностике аноомалии развития матки во время операции (было преподнесено как находка)
- наставники, хорошая машина, богатый 2 раза (как Вы думаете...) опыт, рекомендации Панжайло Ануш- всё это конечно хорошо, но по большому счёту....(ненормативная лексика). Существует совершенно чёткий и официальный протокол проведения ультразвукового исследования в гинекологии, в процессе которого должны быть адекватно осмотрены все внутренние половые органы, т.е. без какого либо акцента. А для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные- необходимо просто напросто знать что? правильно- ГИНЕКОЛОГИЮ! И правильно в своё время нам на курсах вдалбливали: УЗИ в акушерстве и гинекологии должны делать только врачи этого профиля!
"В литературе последних лет обычно используется следующая классификация: 1) железистая гиперплазия эндометрия; 2) железисто-кистозная гиперплазия; 3) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним - аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); 4) полипы эндометрия [Железное Б. И., 1978; Савельева Г. М., Серов В. Н., 1980, и др.]. Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез по сравнению с другими видами гиперплазии. Б. И. Железное (1980) выделяет нерезкую и выраженную формы атипической гиперплазии эндометрия".
Суть ясна?
Я никак не возьму в толк: вы что, разрабатываете методу Rg-диагностики полипов эндометрия? А зачем? Есть проблема у барышни: сделали УЗИ и ГСГ, что-то смущает- только гистероскопия (как самый информативный на сегодняшний день метод оценки состояния эндометрия). Какие проблемы? И полипы в виде булыжной мостовой не редкость, и довольно часто, кстати, по протоколу гистеро пишешь как полипоз а получаешь гистологию как полиповидная гиперплазия эндометрия...Да и что за жидкость вы вводите в полость матки и главное зачем да и ещё перед гистеро?
А на ГСГ дефект наполнения дифференцировать как полип или субмукоз довольно тяжко. Синехии- это сращения, а полипы это гиперпластический процесс.
Кстати (к слову) насадка или "обтуратор Ососкова"- для меня как для непосвящённого в тайны ГСГ разница небольшая...главное принцип.
А насчёт бедлама: ты думаешь у нас этого нет? Тады ты глыбоко ошибаешься...
просмотри, возможно это интересно: http://www.yandex-server.nm.ru/metodika.htm?
если сайт продержится с полгода- год, то соберу материал (фото) и выложу для ознакомления (надо бы было собирать их, да вот мозга не хватило....).
Лады, приятно было пособачиться....главное, что мозги в процессе этого шевелятся.
Огромадный привет всем своим и нашим. Ответ будет?
Квалификация автора: Мельников Игорь
Б.И. Зыкин
Квалификация автора: Мельников Игорь
1.Внимательно читая мои комментарии Вы найдёте описание того,что женщина ЗАБЕРЕМЕННЕЛА через 6 мес. после свадьбы(т.е.УЗИ скорее всего не было -я ещё раз обращаю внимание на менталитет пациентки.),Как оперирующий гинеколог ВЫ наверное представляете,как сложно диагностировать АНОМАЛИЮ развития матки ВО ВРЕМЯ КЕСАРЕВА сечения!!!
2. Определённые требования при проведении УЗИ конечно же существуют ,но разве и ВЫ не разу не видели ,как допустим ,нарушают правила дорожного движения? Конечно же некоторые наши "коллеги"неоднократно нарушают эти правила ---- результат ПЕЧАЛЬНЫЙ!!!
3. Мы пытамся ОПТИМИЗИРОВАТЬ ,т.е.улучшить ДИАГНОСТИКУ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МАТКИ( имеется ввиду и цервикальный канал с шеечно- маточным перешейком,а то они как то выпадают из вида).
4. В данном случае ведётся речь о разновидностях полипов: фиброзные, железисто-фиброзные--эти 2 группы легче диагностируются при УЗИ( Вы сами это отмечаете),а также -железистые (аденоматозные) диагностика которых затруднена.!!Сегодня из 20 пациенток при ГСГ были выявлены двое с множественными полипами эндометрия(вне всяких сомнений)У одной было проведеноУЗИ перед ГСГ-всё О.К , у второй при УЗИ с доплерографией были выявлены полипы ,но лечащий гинеколог от этого просто "отмахнулся"!!!!!
5.Поскольку гистероскопия всё таки является ИНВАЗИВНЫМ методом вмешательства,то показания к ней должны быть ОБОСНОВАННЫМИ( в том числе и с точки зрения прокуратуры) т.к последствия от любого вмешательства могут быть непредсказуемы!!!Желательно обосновать необходимость гистероскопии ,в том числе и методом УЗИ с введением различного вида препаратов (например:УЛЬТРАВИСТ и др.)
6.Сомнения в диагностике полипов и субмукозных узлов имеют место при определённых условиях и имеют определённую картину,опять таки поможет в дифференцировке квалифицированное ТВУЗИ с доплером.
7.К вопросу о диагностике синехий: имеются довольно конкретные их рентгенологические признаки(часто неправильная форма ,довольно чёткие контуря .мало изменяющиеся при тугом заполнении и др.) Честно,говоря ,у нас не возникает проблем в диф. диагностике синехий,но ХОТЕЛОСЬ бы узнать их УЗИ особенности ,если таковые имеются!!!
8 .ГИСТОЛОГИЯ представленного случая -АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИПОЗ эндометрия,но не полиповидная гиперплазия эндометрия .
9. Гиперплазия эндометрия в виде "булыжной мостовой "может быть проявлением воспалительных процессов спец. характера -гистологические и этиологические особенности зтих изменений на наш взгляд мало изучены!! Ваш опыт в диагностике подобных случаев БУДЕТ КРАЙНЕ ИНТЕРЕСЕН,особенно с учётом данных ТВУЗИ с доплером! Особенно с учётом локализации в нижнематочном сегменте и шеечноматочном перешейке(по нашим наблюдениям)
Буду рад дальнейшему обсуждению данной проблемы с представлением своих интересных наблюдений. Вместе МЫ СИЛА!
С Уважением ,Ососков ,А,В.
Квалификация автора: высшая ,15 лет
Квалификация автора: Высшаяя категория,24 года.
ВАШ КОММЕНТАРИЙ
Перепечатка материалов разрешается только с указанием автора и ссылкой на его сайт.
Copyright © 2002-2024 Журавлев Ю.Ю. Все права защищены