Появление новой врачебной специальности – мануальной терапии поставило перед рентгенологами проблему стандартизации рентгенографии позвоночника. В отличие от традиционного рентгенологического исследования мануальные терапевты нуждаются в распознании не только патоморфологических изменений, но, одновременно, и в детальном отражении пространственного положения каждого позвонка, отдела и позвоночника в целом у каждого больного. Объективная информация, содержащаяся на рентгенограммах, может помочь мануальным терапевтам не только в диагностике заболеваний и противопоказаний для проведения необходимых манипуляций, но и в определении механизмов возникновения статических и дистрофических нарушений позвоночника у больного, а также предложить способы их коррекции.
А.М.Орел, д.м.н.
aorel@rambler.ru
Первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков. Поскольку во главу угла ставится возможность сравнения пространственных характеристик каждого позвонка и одновременно позвоночника в целом, важно, чтобы методика рентгенографии содержала стандарты, выполнение которых позволит убедительно показать изменения статики позвонков после проведения мануальной терапии.
В научных публикациях описаны несколько методик, частично приближающихся к прояснению некоторых аспектов подобной задачи. Так, в качестве ориентира пространственного положения отделов позвоночника использовалась сетка, нанесенная на экран кассеты или на прозрачную пленку, вкладываемую в кассету [Тагер И.Л., 1983]. При ее использовании у рентгенологов появилась возможность для расчетов положения составных частей позвоночника. С другой стороны, сетка затрудняет описание, так как перекрывает изображение позвонков, кроме того, если кассета ориентирована относительно вертикального положения неточно, в измерениях будут допущены ошибки.
G. Gutmann (1970) предложил рентгенографию с базовым и головным отвесами. По его методике на стойку перед решеткой съемочного аппарата укрепляется базовый отвес, сделанный из металлической проволоки со строительным отвесом на конце. На голову обследуемого надевается шлем, к которому прикреплена металлическая нить, на ее свободном конце также закреплен груз. Пациент устанавливается вертикально, спиной к стойке. На рентгенограмме получается проекционное изображение теней головного и базового отвеса. По отклонению этих двух составляющих судят об общей характеристике статики позвоночника.
Детально разработаны укладки больных для рентгенографии позвоночника в вертикальном положении [КишковскийА.Н., и др.,1987, Левит К. и др., 1993., Соколов В.М. 1971 и др.].
Применяются специальные аппараты для рентгенографии, позволяющие одномоментно, на одном листе пленки, получить изображение всего позвоночника [Sollmann A.H., 1961].
Стандарты рентгенографии
Большое значение придается соблюдению следующих стандартов:
1. Рентгенография больного проводится в положении стоя, при горизонтальном ходе рентгеновского пучка. Фокусное расстояние должно быть не менее 120 – 150 см. Предпочтение отдается съемке трех отделов позвоночника одновременно.
2. На каждый снимок проецируется рентгенопозитивная вертикальная ось базового отвеса. Базовый отвес представляет собой тонкую медную проволоку в мягкой пластиковой оплетке, к свободному концу которой прикреплен строительный металлический отвес. Он фиксируется к верхней части вертикальной стойки и свободно свисает вдоль срединной линии ее передней панели. Защитная оболочка проволоки предупреждает повреждение и обрыв. Вес отвеса рассчитывается таким образом, чтобы он жестко натягивал проволоку. Для того чтобы пациенты не сдвигали проволоку, ее верхний и нижний конец закрепляется на стойке лейкопластырем.
3. Принципиально важно, чтобы на каждой рентгенограмме во фронтальной проекции получила отображение буква, обозначающая сторону больного, что необходимо для точной количественной оценки пространственного положения каждого позвонка.
4. Стандарты установки больного имеют особенности в зависимости от отдела позвоночника и проекции рентгенографии. При рентгенографии органов шеи в прямой проекции луч рентгеновского аппарата устанавливается перпендикулярно вертикальной стойке в геометрический центр, без скоса. Пациента просят встать, касаясь спиной стойки, расставив ступни на ширину плеч и равномерно распределив вес тела на обе ноги. Голова больного занимает естественное положение. Плечи, по возможности расправляются и опускаются вниз. Луч рентгеновской трубки проецируют на третий шейный позвонок. Во время рентгенографии больного просят фиксировать взгляд на одной точке, вдали, перед глазами. С целью получения изображения всех позвонков шейного отдела от первого до седьмого во время включения высокого напряжения пациент непрерывно плавно опускает и поднимает нижнюю челюсть.
Критериями правильности установки являются следующие: 1) на снимке должны быть отражены раздельные одноконтурные тени от первого до седьмого позвонков; 2) прямая, соединяющая тени верхних граней обеих пирамид черепа, должна быть перпендикулярна вертикали отвеса.
Для изготовления снимка шейного отдела позвоночника в боковой проекции пациент поворачивается к стойке боком. Ноги расставляет на ширину плеч, а вес также как и в первом случае, распределяет равномерно на обе ноги. Левое плечо касается стойки, голова занимает естественное положение. Взгляд фиксируется на точке вдали на уровне глаз, что необходимо для устранения непроизвольных движений головой и физической нерезкости снимка. Луч центрируется перпендикулярно в середину стойки, проецируясь на третий шейный позвонок.
Критериями правильности установки выступают: 1) одноконтурность теней всех шейных позвонков, наличие на рентгенограмме изображений твердого неба, Блюменбахова ската и турецкого седла (это возможно только на телерентгенограммах – фокусное расстояние не менее 120 –150 см); 2) прямая, проведенная на снимке вдоль тени твердого неба должна быть перпендикулярна тени базового отвеса.
Установка больного для рентгенографии грудного отдела позвоночника аналогична предыдущей. Луч для прямой проекции устанавливается перпендикулярно рентгенографической стойке на сосковую линию, у полных субъектов он смещается вверх на 2 - 3 сантиметра. Для получения снимков грудного отдела позвоночника в боковой проекции обследуемый поворачивается боком к стойке, охватив ладонями голову и направив локти вперед. Центрация луча трубки не изменяется. Правильность установки контролируется по наличию четкого раздельного изображения от 1 грудного до 1 поясничного позвонков на снимках в обеих проекциях.
Установка больного для рентгенографии пояснично - крестцового отдела позвоночника не отличалась от предыдущей. В качестве ориентира для центрации при получении снимков во фронтальной проекции выбиралась область пупка. У пациентов повышенного питания луч смещается выше на 2 - 3 см. Положение больного для снимков в боковой проекции сохранялось прежним. Критерием правильности установки служило отображение на рентгенограмме тел 12 грудного и всех поясничных позвонков, крестца, копчика, крыльев подвздошных костей и лонного сочленения. На боковом снимке контролируется получение изображений от 11 грудного до 5 поясничного позвонков и крестца. Стандарты рентгенографии позвоночника отражены в таблице 1.
| Область исследования | Особенность рентгенографии | Критерии правильной установки |
| Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой проекции | Во время рентгенографии пациент непрерывно опускал и поднимал нижнюю челюсть |
1) на снимке отражены раздельные одноконтурные тени от первого до седьмого шейных позвонков;
2) прямая, соединяющая тени верхних граней обеих пирамид черепа, перпендикулярна вертикали отвеса. |
| Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции | Пациент поворачивается к стойке боком взгляд фиксируется на точке вдали на уровне глаз |
1) одноконтурность теней всех шейных позвонков, твердого неба, Блюменбахова ската и турецкого седла;
2) прямая, проведенная на снимке вдоль тени твердого неба должна быть перпендикулярна тени базового отвеса. |
| Рентгенография грудного отдела позвоночника |
1) для прямой проекции луч проецировался перпендикулярно рентгенографической стойке на сосковую линию
2) в боковой проекции обследуемый больной поворачивается боком к стойке, охватив ладонями голову и направив локти вперед, положение луча не изменяется |
Правильность установки контролируется по наличию четкого раздельного изображения TI - LI позвонков на рентгенограммах в обеих проекциях. |
| Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника |
1) во фронтальной проекции центрация на область пупка или у полных пациентов на 2 - 3 см. выше
2) в боковой проекции положение луча не изменяется |
Четкое раздельное изображение TXI - TXII и всех поясничных позвонков, крестца, копчика, подвздошных костей на рентгенограммах в обеих проекциях. |
Таблица 1 Стандарты установки больного при рентгенографии позвоночника
Стандартизация рентгенографии позвоночника у больных с заболеваниями позвоночника с точки зрения нужд мануальной терапии позволяет оценить патоморфологические изменения и, одновременно, нарушения пространственного положения всего позвоночника, что особенно важно при прогнозировании результатов работы мануального терапевта.
Список литературы
1. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях Л.: Медицина, 1987. - 520 с.
2. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М. Медицина 1993. - 511
3. Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. - Л.: Медицина, Ленингр, отделение , 1971. - 320 с.
4. Орел А.М. Системный анализ рентгенограмм позвоночника: Монография. -2001. - 180 с., ил.
5. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М. Медицина. -1983,- 208 с.
6. Gutmann G. X-Ray diagnosis of spinal dysfunction. //Man. Med., 1970, 8, 73-76.
7. Sollmann A.H., Breitenbach H. Rentgenanaliyse und Klinik von 1000 seitlechen Rentgenganzaufnahman.//Forstchr. Rntgenstr., 1961, 94, 704.
Опубликовано с разрешения автора
© А.М.Орел