Двухэтапная зондовая энтерография

В методическом пособии описаны показания к исследованию тонкой кишки методом зондовой энтерографии, техника зондирования, состав и технология приготовления высококачественного контрастного вещества на основе сульфата бария и стабилизаторов. Представлено устройство для последовательного введения в просвет кишки бариевой взвеси и воздуха. Предложена программа рентгенологического исследования тонкой кишки в фазу рельефа и в фазу двойного контрастирования. Особое внимание обращено на исследование дистальных сегментов подвздошной кишки и илеоцекального отдела кишечника в условиях двойного контрастирования. Приведены физико-технические условия съемки. Изложение дополнено иллюстрациями, ярко демонстрирующими преимущество двойного контрастирования тонкой кишки и высокие диагностические возможности метода. Методические рекомендации рассчитаны на рентгенологов и гастроэнтерологов.

Министерство образования РФ
Министерство здравоохранения РФ
Самарский государственный медицинский университет



Н.Ф.Поляруш
polar@sama.ru

Двухэтапная зондовая энтерография

Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки врачей-рентгенологов и гастроэнтерологов

Самара 2001

Составитель: канд. мед. наук, доцент Н.Ф.Поляруш

Двухэтапная зондовая энтерография /Методическое пособие для врачей рентгенологов и гастроэнтерологов.- Самара, СамГМУ. 2001.- 23 с.

Методическое пособие подготовлено на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики. Заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, профессор И.П.Королюк.

Рецензенты:
-Заведующий сектором лучевой диагностики НИИФП ММА им. И.М. Сеченова, доктор мед наук Г.В.Ратобыльский
-Главный рентгенолог Департамента здравоохранения Самарской области Л.Н. Миронова

Введение

До настоящего времени основным методом визуализации тонкой кишки является метод рентгенодиагностики. Однако, рентгенологи недостаточно часто применяют его в своей практической работе, особенно метод зондовой энтерографии, что связано с известными трудностями методического характера, отсутствием необходимого технического оснащения и высококачественного контрастного вещества.

Первые сообщения о способе контрастирования тонкой кишки через зонд появились в зарубежной литературе в 1911 году [1]. В России метод зондовой энтерографии впервые был описан в 1953 году [2]. В последующем эта методика достаточно подробно была разработана отечественными авторами [3,4,5]. Несомненным преимуществом метода явилось сокращение времени исследования и снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и больного. Но из исследования исключался верхний отдел желудочно-кишечного тракта, что по тем временам, при отсутствии гастроскопии, было достаточно серьезным отрицательным моментом методики. Кроме того, сложной была сама процедура исследования, в частности, зондирование зондом с оливой и введение контрастного вещества в просвет кишки шприцем Жане или аппаратом Боброва. Все это ограничивало применение метода в практике.

Между тем в 70-е годы в зарубежной практике активно разрабатывались и применялись более совершенные методы рентгеноконтрастного исследования тонкой кишки, такие как энтероклизма с введением в просвет кишки большого количества малоконтрастной бариевой взвеси и зондовая энтерография с двойным контрастированием [6,7,8,9,10,11,12]. В качестве второго контрастного вещества авторы использовали воду [6,7,9], раствор метилцеллюлозы [9,11,12], воздух [10]. При этом исследователями была доказана целесообразность использования дуоденальных зондов без оливы с управляемыми металлическими проводниками [8,9,10], разработан новый состав контрастного вещества [8,10,12], предложено несколько вариантов введения его в кишку с помощью специальных приспособлений [9,10,12]. Дальнейшее развитие метода зондовой энтерографии в условиях двойного контрастирования получило в работах отечественных исследователей [13,14,15,16].

Предлагаемая нами методика двухэтапной зондовой энтерографии в условиях двойного контрастирования разрабатывалась и апробировалась в течение 13 лет. Всего за это время обследовано более 300 больных с патологией тонкой кишки.

Показания к исследованию тонкой кишки методом двухэтапной зондовой энтерографии:

1. Анемия неясного генеза.
2. Неустановленный источник желудочно-кишечного кровотечения.
3. Лихорадка неизвестного происхождения.
4. Потеря массы тела без установленной причины.
5. Неясные боли в животе.
6. Неустойчивый стул.
7. Частичная кишечная непроходимость при неизвестной причине и локализации поражения.
8. Признаки объемного образования в брюшной полости, выявленные другими методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ).
9. Полипоз толстой кишки.
10. Свищ в правой подвздошной области.
11. Боли в правой подвздошной области при аппендэктомии в анамнезе.
12. Неспецифический язвенный колит или гранулематозный колит.
13. Состояние после операции по поводу болезни Крона тонкой кишки.

Подготовка к исследованию

Накануне исследования рекомендуется прием жидкой пищи и обильное питье. Из рациона питания необходимо исключить продукты, вызывающие газообразование. Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 12 часов до исследования. Вечером накануне исследования и утром за два часа до него назначаются очистительные клизмы с водой комнатной температуры в объеме 1,0 л-1,5 л. Эмоциональным больным, больным с сопутствующим заболеванием сердечно-сосудистой системы, а также ослабленным больным следует назначать вечером перед исследованием седативные препараты. В день процедуры запрещается прием лекарственных препаратов, воды, курение. Исследование проводится натощак.

Зондирование

За 15 минут до исследования больному подкожно вводят 2,0 мл церукала или перинорма. Препараты, являясь прокинетиками, усиливают перистальтическую активность пищевода, желудка, тонкой кишки, что значительно сокращает время исследования. Зондирование осуществляется полихлорвиниловым дуоденальным зондом с внешним диаметром 4 мм длиной 125 см (отечественного производства или производства польско-французской фирмы "Balton") с металлическим проводником внутри. При отсутствии возможности приобретения специального импортного управляемого проводника можно с успехом использовать отечественные сосудистые проводники. Сосудистый проводник также придает упругость зонду, облегчает процедуру зондирования, уменьшает вероятность закручивания его в области свода желудка и в препилорическом отделе желудка. Сосудистый проводник вводится в зонд до начала зондирования и не извлекается из него до конца исследования. Перед зондированием проводится местная анестезия носо- и ротоглотки 2% раствором лидокаина через нижний носовой ход с помощью пипетки или шприца. При этом больной должен делать глотательные движения во избежание аспирации лидокаина в дыхательные пути. Зондирование предпочтительно осуществлять через нос. В этом случае несколько снижается вероятность возникновения таких осложнений, как рвота, кашель, тошнота. У ослабленных больных и у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время зондирования может возникнуть приступ тахикардии, сердцебиения.

Исследование начинают в положении пациента сидя, позвоночник выпрямлен, голова откинута назад. Зонд, смазанный вазелиновым маслом, через нижний носовой ход вводят в пищевод. В момент прохождения его рото- и гортаноглотки больной должен делать глотательные движения. После того, как зонд установлен в дистальном отделе пищевода, пациента помещают на универсальный штатив рентгенодиагностического аппарата. Продвижение зонда через желудок и привратник осуществляют в вертикальном положении больного под контролем рентгеноскопии. После выхода зонда из желудка штатив рентгенодиагностического аппарата переводят в горизонтальное положение и зондирование продолжают в положении пациента на спине. Дистальный конец зонда по возможности следует завести дистальнее связки Треица и установить в начальном сегменте тощей кишки. При нормотоничном желудке в форме крючка зонд при выходе из желудка делает характерный изгиб в области верхнего колена двенадцатиперстной кишки, повторяет форму "дуоденального окна", образует полузамкнутую или замкнутую фигуру восьмерки (рис.1) за счет пересечения тени зонда в просвете желудка с тенью зонда в просвете восходящей ветви двенадцатиперстной кишки.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Возможные затруднения при зондировании

1. Стойкое закручивание зонда в области свода желудка. При этом зонд извлекают из желудка в пищевод и вводят вновь в просвет желудка под контролем просвечивания. При этом следует направить зонд по малой кривизне желудка, манипулируя проксимальным концом зонда и используя активные дыхательные движения больного животом. Последнее зачастую позволяет расправить гипертоничный желудок, вызвать активную перистальтическую волну, а все в сумме приводит к направлению движения зонда к привратнику. Возможен вариант одного оборота зонда в своде желудка, а затем зонд выходит к привратнику (рис.5).
   
   

Рис.5

2. Закручивание зонда в препилорическом отделе. При этом зонд частично извлекают из желудка в пищевод до расправления образовавшейся петли и вводят вновь в просвет двенадцатиперстной кишки в положении больного на правом боку. Затем зондирование заканчивают в положении больного на спине. В исключительных случаях можно применить дозированную компрессию выходного отдела желудка.
   
   
3. Закручивание зонда в просвете двенадцатиперстной кишки. Зонд, завернувшись в выходном отделе желудка, может петлей выйти в просвет двенадцатиперстной кишки или завернуться в среднем отделе нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки перед средним сфинктером. Чаще мы наблюдали закручивание зонда в нижней горизонтальной ветви перед местом расположения корня брыжейки (рис.6) и в восходящем отделе перед связкой Треица (рис.7). Во всех указанных случаях не следует изменять положение зонда, так как это существенно не влияет на ход исследования.

Рис.6

Рис.7

При зондировании могут возникнуть трудности в оценке места расположения зонда. Так, развернувшись у привратника и направляясь вдоль большой кривизны до уровня дна желудка, зонд будет эмитировать выход в начальный сегмент тощей кишки. Доказательством того, что зонд находится в желудке, может служить синхронное движение всего зонда при дыхательных движениях живота. Если остаются сомнения, то следует ввести небольшую порцию контрастного вещества в зонд. При нормальном течении хода зондирования указанная манипуляция занимает не более 5 минут.

Рентгеноконтрастная масса

Обязательным условием успешного проведения методики зондовой энтерографии в условиях двойного контрастирования является использование высококачественной бариевой взвеси. Контрастная масса должна быть повышенной плотности, мелкодисперсной, гомогенной, устойчивой к флоккуляции в тонкой кишке, обладать хорошей адгезивной способностью и низкой вязкостью. Всем этим качествам соответствуют рентгеноконтрастные средства для исследования тонкой кишки известных иностранных фирм Nicolas (Австрия), EZEM (США). В меньшей степени для исследования тонкой кишки подходит отечественная продукция фирмы "ВИПС-МЕД" (БАР-ВИПС). В своей работе мы использовали разработанное нами контрастное вещество на основе сульфата бария с добавлением веществ-стабилизаторов. Предложенная бариевая взвесь с нашей точки зрения отвечает всем требованиям, необходимым для зондовой энтерографии. Она свободно, с заданной скоростью поступает через узкий дуоденальный зонд в просвет тонкой кишки, устойчива к воздействию органических компонентов кишечного сока, равномерно, стойко и тонким слоем покрывает слизистую оболочку, создавая после введения воздуха эффект двойного контрастирования.

Состав контрастной массы: 0,3% раствор натрий - карбоксиметилцеллюлозы (натрий-КМЦ) - 100,0 мл, сульфат бария - 200,0 мг, цитрат натрия - 2,5 г, эмульсия эспумизана (пеногаситель) -5 мл. 0,3% раствор пищевой натрий-КМЦ повышает агрегативную устойчивость бариевой взвеси в содержимом тонкой кишки и улучшает прилипание ее к слизистой оболочке. Повышенная плотность сульфата бария (66,6 весовых %) обеспечивает высокую контрастность изображения рельефа слизистой и контура кишки при двойном контрастировании. Цитрат натрия уменьшает вязкость контрастного вещества, повышает его пластические свойства, что позволяет получить тонкий слой контрастного покрова слизистой оболочки. Эмульсия эспумизана уменьшает пенообразование в просвете кишки при введении воздуха.

Технология приготовления рентгеноконтрастного вещества:

• Приготовление 3% раствора натрий-КМЦ: 3 г натрий-КМЦ замачивают в 97 мл дистиллированной воды на 12 часов.
• Приготовление 0,3% раствора натрий-КМЦ: к 90 мл дистиллированной воды добавляют 10 мл 3% раствора натрий-КМЦ, смешивают в миксере.
• Приготовление рентгеноконтрастного вещества: к 0,3% раствору натрий-КМЦ добавляют цитрат натрия и тщательно перемешивают, затем вводят в раствор сульфат бария и обрабатывают на миксере в течение 5 минут. Перед исследованием на 200 мл контрастной массы добавляют 5 мл эмульсии эспумизана, тщательно перемешивают.

Введение контрастных веществ в просвет кишки

По окончании зондирования зонд подсоединяют к инфузионной системе. В качестве инфузионной системы нами было предложено устройство, обеспечивающее последовательное поступление бариевой взвеси и воздуха в просвет тонкой кишки (рис.8).

Рис.8

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Рис.12

Рис.13

Рис.14

Рис.15

Рис.16

Рис.17

• Применение густой бариевой взвеси, что затрудняет продвижение ее по зонду и не обеспечивает равномерного покрытия слизистой оболочки кишки.
• Избыточное количество жидкого содержимого в тонкой кишке, что может привести к образованию пены и крупных пузырьков газа при введении воздуха.
• Гиперпневматоз тонкой кишки и как следствие этого гипотония петель и замедленный пассаж контрастной массы.
• Быстрый пассаж бариевой взвеси по толстой кишке и как следствие этого наслоение сигмовидной кишки и прямой кишки на изображение тазовых сегментов подвздошной кишки.
• Низкое расположение илеоцекальной области и наслоение тазовых сегментов подвздошной кишки на купол слепой кишки.
• Атипичное впадение подвздошной кишки в слепую кишку, что затрудняет анализ терминального отдела подвздошной кишки.

Заключение

Методика двухэтапной зондовой энтерографии позволяет в большинстве случаев получить оптимальное изображение всей тонкой кишки в фазу рельефа и в фазу двойного контрастирования. Рентгеноскопия и серия рентгенограмм дают полную информацию о расположении, подвижности кишки, о состоянии ее просвета и эластичности стенок, характере рельефа слизистой оболочки в условиях традиционного и двойного контрастирования. Применение специальной бариевой взвеси улучшает визуализацию рельефа слизистой оболочки и обеспечивает равномерное, высококонтрастное покрытие внутренней поверхности кишки в условиях двойного контрастирования. Двойное контрастирование позволяет дифференцированно изучить состояние петель тонкой кишки даже при суперпозиции их. Особую ценность приобретает методика при исследовании тазовых сегментов подвздошной кишки, для которых, как известно, традиционный метод исследования малоинформативен. Кроме того, сочетание зондовой энтерографии в условиях двойного контрастирования с ретроградным введением воздуха в правую половину толстой кишки позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии такого сложного и для рентгенологического, и для эндоскопического исследования отдела кишечника, как илеоцекальный.

Эффективность использования метода

Иллюстрацией диагностических возможностей методики двухэтапной зондовой энтерографии являются некоторые примеры выявленной нами патологии (рис.18-23).

Рис.18.
Фрагмент рентгенограммы контрастированной тощей кишки больного К.72 лет. Множественные дивертикулы тощей кишки.

Рис.19.
Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела больного З. 21 года. Болезнь Крона. Стадия рубцевания. Терминальный отдел подвздошной кишки укорочен, выпрямлен, эластичность стенок его снижена, контуры кишки неровные, складки слизистой не определяются, выявляется картина "булыжной мостовой". Купол слепой кишки уменьшен, деформирован, не заполняется бариевой взвесью и не расправляется воздухом, отмечается тугое заполнение восходящего отдела толстой кишки (с-м Штирлина).

Рис.20.
Фрагмент рентгенограммы дистального отдела резецированной подвздошной кишок больного Т.21 года Рецидив болезни Крона. Подвздошная кишка перед анастомозом дугообразно искривлена, на протяжении 18 см сужена до 0,3-1,2 см, стенки ее ригидны. Проксимальная петля тонкой кишки не прилежит к пораженному сегменту, что свидетельствует об утолщении стенки кишки до 1 см. Рельеф представлен картиной булыжной мостовой. Престенотические сегменты кишки умеренно расширены.

Рис.21.
Фрагмент рентгенограммы контрастированной тощей кишки больного К.72 лет. Лейомиома тощей кишки. В одном из сегментов кишки определяется дефект наполнения округлой формы с четкими контурами. Просвет кишки и эластичность ее стенки не изменены.

Рис.22.
Фрагмент рентгенограммы контрастированной тощей кишки больного К.33 лет. Изъязвленная аденокарцинома. В проксимальном отделе кишки определяется дефект наполнения до 10 см в диаметре, на фоне которого отмечается неправильной формы депо бариевой взвеси. Проксимальный сегмент несколько расширен. По нижнему контуру к пораженному отделу тесно прилежит стенка дистального непораженного сегмента, по брыжеечному контуру петли раздвинуты - определяется симптом пустого пространства. Граница с непораженными сегментами кишки резкая.

Рис.23.
Фрагмент рентгенограммы контрастированной подвздошной кишки больного г. 48 лет Аденокарцинома подвздошной кишки.. Один из дистальных сегментов подвздошной кишки на протяжении 4 см неравномерно сужен, контуры его неровные, стенки ригидные. Дистальные петли тесно прилежат к пораженному сегменту. По брыжеечному контуру они раздвинуты, определяется симптом "пустого пространства". Престенотический сегмент подвздошной кишки расширен, длительно содержит бариевую взвесь.

Литература

1. Cole L.G. Artificial Dilation of the duodenum for radiographie eхamination. //Аmer. J. Roentgenol.1911.V. 3. P. 204.
2. Линденбратен Л.Д., Цукерштейн О.Е. Цит. по Ивановой Е.М. // Вестн. ренгенол. 1963. № 1. С. 30-32.
3. Иванова Е.М. К методике рентгенологического исследования тонкой кишки введением бария через дуоденальный зонд. //Вестн. ренгенол. 1963. № 1. С. 30-32.
4. Линевский Ю.В., Павлова И.С. К методике рентгенологиче-ского исследования тонкой кишки в условиях ее искусствен-ной гипотонии. //Вестн. рентгенол. 1965. № 4. С. 37-39.
5. Колерова Н.В. Рентгенологическое исследование всего кишеч-ника при помощи энтероклизмы в предельно короткий срок. /Материалы расширенного пленума Всерос. науч. об-ва рентген. и радиол. Ростов - на Дону. М., 1963. С. 95-97.
6. Sellink J.L. Radiological atlas of common diseases of the small bowel. / Stenfert Kroese. Leiden, 1976.
7. Sanders D.E., C.S. Ho. The small bowel enema: experience with 150 exsaminations. // Amer. J. Roentgenol. 1976. V.127. P. 743-746.
8. Нerlinger H. A modified technigue for the double contrast small bowel enema. // Gastrointest. Radioligy. 1978. V. 3. P. 2101.
9. Salomonowitz E., H Czembirek. Dynamische Doppelkontrastun-tersuchung des Dunndarmes. //Fortschr. Rontgenstr.1980. V. 133. № 3. P. 274-278.
10. Sellink J.L., G. Rosenbusch. Moderne Untersuchungstechnik des Dunndarms oder Die zehn Gebote des Enteroklysmas. //Radiologe. 1981. V. 21. P. 366-376.
11. Antes G, Lissner J. Double-Contrast Small-Bowel Examination with Barium und Methylcellulose. //Radiology. 1983. V.148. № 1. P. 37-40.
12. Truber E., Fuchs H.F. Optimierte Dunndarmdiagnostik als Ente-roklisma. // Diagnostik. 1983.V.16. № 9. P. 20-25.
13. Поляруш Н.Ф. Рентгенологическое исследование тонкой киш-ки методом двухэтапного двойного контрастирования. В сб.: Двойное контрастирование пищеварительного тракта. / Под ред. Королюка И.П. Куйбышев. 1987. С.73-76.
14. Жаркин А.А. Зондовая энтерография и ее возможности в дифференциальной диагностике заболеваний тонкой кишки. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л.: Ин-т, 1989. 24 с.
15. Чанышев Х. А., Тухтаев У.Г. Двойное контрастирование тонкой кишки в диагностике ее органических поражений. // Вестн. рентгенол. 1990. № 5-6. С.101-102.
16. Поляруш Н.Ф. Методика двухэтапной зондовой энтерографии.//Радиология-практика. 2001. № 2. С.27-33.