Простая киста почки — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно).
Замулин Георгий Юрьевич
Заика Виталий Анатольевич
Виды жидкостных образований забрюшинного пространства, с которыми необходимо дифференцировать кисты почек:
- кистозные формы опухолей;
- кисты соседних органов (поджелудочной железы и т.д.);
- гематомы, урогематомы;
- гнойно-воспалительные процессы забрюшинного пространства.
По характеру локализации кисты разделяют на:
- субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
- интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
- парапельвикальные - располагаются в области ворот почки;
Рисунок 1. Парапельвикальная киста левой почки.
Рисунок 2. Интрапаренхиматозная киста почки
Рисунок 3. а - селективная ангиография почечной артерии. в - нефрограмма. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона. На нефрограмме (в) видно, что эта область не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль)
Существует несколько форм кистозного заболевания почек:
- солитарные кисты почки;
- множественные кисты почки;
- мультикистоз почки;
- поликистоз почек.
Рисунок 4. Крупная киста правой почки. Объёмное образование значительно раздвинуло чашечки почки по окружности.
С возрастом появляется предрасположенность к формированию простых кист в почках. Они могут развиваться в любой почке и быть единичными или множественными. Иногда развиваются десятки и даже сотни кист. Существует два основных типа врожденного поликистоза почек: один из них генетически передается по аутосомно-доминантному типу, другой - по аутосомно-рецессивному. При этих формах поликистоза почки обычно имеется тягощенный семейный анамнез, кроме того, отмечается формирование кист в других органах, например в печени и желудочно-кишечном тракте.
Рисунок 5. Киста нижнего сегмента почки. Киста таких размеров и локализации никогда себя не проявляет клинически и является случайной находкой при ультрасонографии.
Рисунок 6. Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы.
Этиология и патогенез.
При микродиссекции установлено, что кисты всегда являются продолжением почечных канальцев и представляют собой мешковидные выпячивания. Западные учёные считают, что киста не связана ни с какой частью нефрона, хотя может произойти первоначально из его части.
Простые кисты могут быть однокамерными или многокамерными, односторонними или двусторонними.
Бывает, что к моменту установления диагноза в патологический процесс вовлечено более 25 % ткани почки. Чаще всего такие больные предрасположены к развитию хронической почечной недостаточности. Связь кистозного поражения почек с хронической почечной недостаточностью, особенно у больных, которым проводили гемодиализ, впервые была описана Даниилом (Dunnill) в 1977г., однако сообщения (по данным патологоанатомических исследований) о кистах в почках пациентов, умерших от почечной недостаточности, относятся ещё к XIX веку.
Существует множество теорий возникновения кист почек, но ни одна из них не может достоверно ответить на все вопросы этого патологического процесса.
1. Окклюзивная теория. Обструкция почечных канальцев, вызванная комбинированным воздействием интерстициального фиброза, эпителиальной пролиферации и (или) внутриканальцевым формированием оксалатных кристаллов, приводит к формированию кист.
2. Химическая теория. Причиной появления кист могут быть токсичные эндогенные вещества или метаболиты, которые накапливаются при почечной недостаточности, например полиамины, а также экзогенные вещества.
3. Ишемическая теория. В эксперименте ишемия и обструкция почечного сегмента могут привести к формированию кисты.
4. Теория факторов роста. Пока еще не идентифицированные полипептиды, обладающие ренотрофической активностью, могут вырабатываться в почке и приводить к кистозной дегенерации.
5. Иммунная теория. Известно, что уремия приводит к иммуносупрессии. Почки при хронической почечной недостаточности могут способствовать запуску механизмов, предрасполагающих к клеточной пролиферации.
6. Гормональная теория. Повышенная частота появления кист почек у мужчин свидетельствует о том, что нарушение продукции и метаболизма половых гормонов, вызванное уремией, может способствовать формированию кист. Установлено, что изменение соотношения между уровнем андрогенов и уровнем эстрогенов у мужчин с уремией вызывает повышение регуляторной функции рецепторов к эпидермальному фактору роста.
Простые кисты могут проявиться в любое время эмбрионального развития и диагностируются у плодов в 14 недель беременности.
Эхография, сделанная 29 984 плодам показала наличие кист у 0.09 % .
Что касается о прогрессии кист почек, то отмечено, что у детей с рождения до 5 лет прогрессия кист выявляется у 74%.
Используя КТ, McLachlan (1981) демонстрировал, что объём кисты увеличился на 20 % к 40 годам и приблизительно на 33 % после 60 лет. Большинство сообщений не показывает никакой разницы между поражением кистами почек у мужчин и женщин; однако, другие авторы считают, что кисты почек поражают мужчин в два раза чаще, чем женщин.
Кисты также связаны с развитием множественных аденом почки и истинных почечно-клеточных карцином.
У 1-2 % больных с простой кистой почки развивается истинная почечная аденокарцинома, и у 15 % пациентов с раком появляются метастазы.
У мужчин с кистой почки риск развития почечной аденокарциномы выше в 7 раз.
Риск неопластической трансформации в основном связан с длительностью заболевания, в меньшей степени, с возрастом пациента. Таким образом, более молодые пациенты составляют группу наиболее высокого риска и нуждаются в пристальном наблюдении.
Рисунок 7. Крупная киста правой почки, занимающая практически всё забрюшинное пространство справа, интрапаренхиматозная киста левой почки.
Рисунок 8. Киста правой почки.
Клинические особенности
И в детском, и во взрослом возрасте кисты почек редко проявляют себя клинически. Чаще всего они обнаруживаются случайно при ультрасонографии, компьютерной томографии, или урографии, выполненных по поводу других заболеваний.
Симптомы кисты:
Патогномоничных признаков или специфических клинических симптомов не существует. Чаще - бессимптомное течение. В зависимости от размера и локализации в почке у пациента появляются:
- боль в области локализации;
- почечная колика;
- повышение АД;
- камнеобразование;
- синдром увеличения живота или пальпируемой опухоли;
- нарушение мочеоттока из почки, по поводу которых пациент обращается к врачу.
Киста может вызвать обструкцию либо отдельной чашечки почки, либо всей полостной системы почки с вытекающими из этого последствиями и симптомами (гидронефротическая трансформация, почечная колика, нефролитиаз, ХПН).
При травматическом повреждении кисты могут прорываться в любом направлении, например при разрыве кисты в полостную систему почки, она становится псевдоотносящимся к почечной чашке дивертикулом. Перемена также возможна: закрытие сообщения дивертикула может создать простую кисту. Эти две последовательности событий можно отличить только гистологической экспертизой. Теоретически, дивертикул должен иметь покровы переходного эпителия, тогда как простые кисты должны быть выстланы отдельным слоем сглаженного или кубического эпителия.
В настоящее время ультрасонография является основным методом диагностики кист почки.
Можно с уверенностью установить диагноз кисты почки, когда при ультрасонографии:
- имеется гипоэхогенное однородное образование с резко очерченной, тонкой стенкой с гладким контуром;
- отсутствует внутренний гиперэхогенный очаг;
- хорошо передаются звуковые волны через кисту с возникновением последующей акустической тени;
- сферическая или немного яйцевидная форма объёмного образования.
Если нет совокупности перечисленных признаков, а при ультрасонографии выявлена:
- неоднородность внутренней структуры образования;
- наличие солидного очага в полости исследуемой кисты;
- неоднородная структура и толщина стенки объёмного образования,
Рисунок 9. Диагностический алгоритм при подозрении на объёмное образование почки, забрюшинного пространства.
Точность диагностики простой кисты почки методом КТ приближается к 100 % .
Сегодня, с развитием ультрасонографии и КТ, диагностическая пункция кисты
почки, применяемая достаточно широко для диагностики и лечения, по мнению многих
авторов, потеряла свою актуальность как идеальный метод малоинвазивного лечения
кист почки.
Оставшиеся показания для пункции кисты:
- подозреваемая инфекция, когда пункция может быть терапевтической, так же как диагностической;
- сомнительные признаки кисты на ультрасонограмме, но классической кисты на КТ;
- слабая подготовка хирурга для выполнения оперативного вмешательства.
Лечение кист почек.
Показанием к оперативному лечению кист почек является любая симптоматическая киста, т.е. киста почки, осложненная:
- болевым синдромом;
- симптоматической артериальной гипертензией;
- нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей;
- наличие огромного кистозного образования почки, которое приводит к снижению качества жизни пациента.
- динамического наблюдения;
- лечебно-диагностической пункции с проведением склеротерапии;
- эндовидеохирургической операции.
Наблюдение: при динамическом наблюдении у части пациентов не происходит прогрессирования кисты. Но в тоже время нарастает риск пропустить злокачественное образование.
Говорить о том, какой метод лучше, а какой хуже для лечения кисты почки невозможно. Существуют рекомендации, используя которые врач может достичь максимального лечебного эффекта. Но решение о выборе метода всегда должен быть индивидуальным, учитывая клиническую картину заболевания и интересы самого пациента.
До 1970 годов, простые кисты подвергались хирургическому лечению, как только исключалось подозрение на злокачественное образование.
Когда киста вызывает обструкцию верхних мочевыводящих путей или артериальную гипертензию, пациенту показано оперативное лечение:
- чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты и введение склерозирующего средства (глюкоза, фенол, фосфат висмута и этанол, но ни один из препаратов не имел значительных преимуществ перед другими);
- резекция стенок кисты.
По данным проведённых исследований рецидив почечной кисты после лечебно-диагностической пункции наблюдается от 30 до 60% случаев. В дальнейшем таким пациентам показано оперативное лечение.
При правильном подборе пациентов (субкапсулярное расположение кисты, размеры кисты до 4-5 см., прохожденеие пункционного канала экстрапаренхиматозно и экстраперитонеально) и техническом выполнении процедуры в сочетании со склеротерапией эффективность метода может достигать 90%. У пациентов, которым выполнена операция - резекция кисты, рецидивов не наблюдалось.
Рецидив кисты после чрескожной пункции связан с особенностями строения и расположения кисты:
- кальциноз стенки кисты;
- неравномерная толщина стенки кисты;
- многокамерная киста;
- киста с признаками воспалительного процесса и склерозом стенки.
Преимущества пункции:
- несложность технического выполнения;
- минимальная инвазивность и минимальная нагрузка анестетиками;
- дешевизна;
- минимум оборудования и инструментов;
- кратчайшие сроки послеоперационного и реабилитационного периода
- малая степень управляемости интра- и послеоперационного процесса;
- недостаточный уровень прогнозирования исхода заболевания (высокий процент рецидивов кисты);
- ограничение доступа к патологическому очагу.
- визуальная оценка аспирата;
- ренгеноконтрастная кистография;
- цитологическое, бактериологическое, биохимическое исследование
- пунктата.
Эндовидеохирургическая операция.
Эндовидеохирургическая операция на сегодняшний день является оптимальным, единственно радикальным, малотравматичным методом лечения кист почек.
Выделяют лапароскопическую и люмбоскопическую техники доступов к патологическому очагу.
Преимущества метода:
- радикальность;
- универсальность;
- большие диагностические возможности;
- свобода манёвра во время оперативного вмешательства;
- возможность выполнения симультантных оперативных вмешательств.
- бо?льшая степень инвазии, нагрузки анестетиками, чем при пункции кисты;
- высокие требования к технике оперативного вмешательства;
- высокая себестоимость оперативного вмешательства.
Выводы:
1. Пункция кисты со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром до 4-5 см, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой, если пункционный канал проходит экстраренально и экстраперитонеально.
2. Утолщённая, с неровными контурами стенка кисты, неоднородное содержимое, тканевые включения, многокамерность - относительные, а в сочетании - абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией.
3. Эндовидеохирургическая операция (лапароскопическая или люмбоскопическая) применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства, если показано оперативное лечение. Является единственным радикальным методом лечения любых кист почки.
4. Пункция кисты и эндовидеохирургическая операция - два конкурирующих метода.
Литература:
- А.В. Антонов "Эндовидеоурология".
- Радомский Ю. А. "Кисты почек - современные подходы в лечении".
- Capelonto CC, Kavoussi LR: Complications of laparoscopic surgery.
- Cornelia I.G, Winfielrl HN: Pen operative laparoscopie preparation.
- Gomella LC, Kozminski M, Winfield UN (eds): Laparoacopic Urologic Surgery, p 17. New York, Raven Press.
- Winfield HN, Donovan JF, Sec WE. el al: Urologic laparoscopie surgery.
субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
парапельвикальные - располагаются в области ворот почки;"
Извините, но авторы забыли о перипельвикальных кистах.
А. Я. Пытель, А. Г. Пугачев. "Очерки по детской урологии"
"В терминологии изолированных кистозных образований почечных чашечек имеется много различных, противоречивых названий. К терминам, которыми пользуются для описания этого вида кист, относятся: «внутрипочечная киста», «перипельвикальная киста», «киста чашечки», «дивертикул чашечки», «гидрокаликс», «гидрокаликоз», «дивертикул лоханки», «пиелогенная киста» и др. "