В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визуализации – магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии и расширением возможностей ультразвуковой диагностики – роль классической рентгенологии в диагностике травматических повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.
Степанченко А.П.
Научно-практический центр медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы
В то же время рентгенография остается наиболее распространённым объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения повреждений коленного сустава. Принято считать, что при травмах коленного сустава чувствительность рентгенографии не превышает 5 – 7%, поскольку она позволяет диагностировать только костные изменения.
Однако, анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предопределяют значительно более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому, высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях СМК объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений. В результате, как свидетельствуют наши наблюдения, среднее время от момента получения травмы (и, соответственно, проведения первичной рентгенографии) до установления правильного диагноза составляет 6 месяцев и более. Вместе с тем, существуют многочисленные функциональные пробы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют анализировать и на основании определённых признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК. С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации.
Излагаемое ниже основано на опыте сопоставления рентгенограмм 150 больных с травмой коленного сустава без явных изменений костных структур в сопоставлении с данными КТ и МРТ этих же больных, а в 57 случаях – и артроскопии. Дополнительные исследования были выполнены этим пациентам после рентгенографии ввиду сохранения болевого синдрома и наличия клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, но, как правило, в отдаленные сроки после травмы.
Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава – прямая (передне-задняя) и боковая (рис.1). По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.
Рисунок 1. Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава.
Схема к рисунку 1.
1. Латеральный мыщелок бедренной кости.
2. Медиальный мыщелок бедренной кости.
3. Межмыщелковая ямка.
4. Основание надколенника.
5. Верхушка надколенника.
6. Латеральный надмыщелок бедренной кости.
7. Медиальный надмыщелок бедренной кости.
8. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.
9. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.
10. Межмыщелковое возвышение.
11. Головка малоберцовой кости.
12. "Пятно" Людлофа.
13. Рентгеновская суставная щель большеберцово-малоберцового сустава.
14. Суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости.
15. Суставная поверхность надколенника .
Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямик зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:
-
в прямой проекции:
- симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
- расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки;
- частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);
- наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости;
-
в боковой проекции:
- возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.
В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная – при каудо-краниальном смещении луча на 5 – 7°. Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при производстве прямого снимка колена, предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещённую кнутри.
Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели.
Прямые снимки, выполненный при сгибании колена на 30° - укладка Шусса или на 45° - укладка Фика (рис.2), производятся для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).
Рисунок 2. Прямой снимок коленного сустава при укладке Шусса.
Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образуемые в результате повреждения суставных хрящей.
Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата – предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.
Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).
-
Указанная проекция позволяет:
- выявить транзиторную нестабильность, которая выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею, и которая может исчезнуть при 30° сгибания или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°;
- оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.
-
во всех проекциях:
- расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы;
- четкое изображение губчатой структуры костей.
Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.
При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.
Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка (Табл. 1). Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.
Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков (по Haladjan N.et al.,http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/RADIOANATOMIE/026.html)
| Внутренний мыщелок |
- выпячивается книзу и кзади; - соединяется с диафизом бедренной кости очень круто; - бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает его сзади; - на уровне его передней трети имеется вырезка (кондило-трохлеарная вырезка). |
| Наружный мыщелок |
- передний и задние его края более округлые, чем внутреннего мыщелка; - соединяется с диафизом бедренной кости более полого; - кондило-трохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади, она видна менее отчётливо, чем на внутреннем мыщелке. |
| Межмыщелковая борозда |
- её наружная щека лучше видна, чем внутренняя и имеет краниальное направление.
|
| Внутреннее плато |
- всегда выпукло, его задний край выпячивается кзади.
|
| Наружное плато |
- вогнуто в 2/3 или плоское в 1/3 случаев; - его задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато; - соединяется с диафизом большеберцовой кости полого спереди и круто сзади; - располагается более кзади, чем внутреннее плато. |
| Межмыщелковое возвышение |
- очень крутой передний край и пологий задний. |
Особенно велико значение бокового снимка для изучения бедренно-надколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый – индекс Катона). Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°.
Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передне-верхнего угла большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 3). В норме это соотношение обычно равно 1± 0,3.
Рисунок 3. Индекс Катона. Объяснения в тексте.
Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной бедренно-надколенниковой нестабильности.
Кроме индекса Катона, для диагностики бедренно-надколенниковой нестабильности используется пателлярный или надколенниковый индекс .
На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии. Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, более плотная, соответствует его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями и является надколенниковым индексом, который в норме составляет 5 мм (рис. 4). Значения ниже или равные 2 мм говорят в пользу нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при более сильном сгибании, чем на 15 или 30°.
Рисунок 4. Надколенниковый индекс. Объяснения в тексте.
Преимущество бокового снимка, по сравнению с аксиальными проекциями, связано с возможностью анализа движения надколенника в самом начале сгибания от 0 до 30°, когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, которая может оказаться причиной нестабильности.
Измерение трохлеарного индекса производится в 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 5). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недостаточным развитием суставной поверхности надколенника. При бóльших значениях индекса следует думать об излишней глубине трохлеарного устья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника .
Рисунок 5. Трохлеарный индекс. Объяснения в тексте.
Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальные проекциям. На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от того, как согнуто колено: на 30, 60 или 90° (рис.6).
Рисунок 6. Аксиальные снимки бедренно-надколенникового сустава.
а. - выполненный при сгибании колена на 30°;
б. - выполненный при сгибании колена на 60°;
в. - выполненный при сгибании колена на 90°.
Рентгенография при сгибании на 30° наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краёв трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть бедренно-надколенникового сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому, субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка и костные трабекулы ориентированы кнаружи.
-
Аксиальный снимок при 30° наиболее полезен для выявления:
- нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания;
- начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части бедренно-надколенникового сустава, которая визуализируется в этой проекции.
Следует отметить, что рентгенологически различают 3 стадии бедренно-надколенникового артроза (рис. 7).
Рисунок 7. Стадии бедренно-надколенникового артроза (схема). Объяснение в тексте.
Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки (“синдром гипердавления”), соответствует первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже в отсутствии признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения – кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образовани. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой кости указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений бедренно-надколенникового сочленения.
Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо - расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (А) и трохлеарной выемкой (В), в норме составляющего от 10 до 15 мм (Рис. 8). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедренно-надколенникового сочленения.
Рисунок 8. Индекс Бернажо. Объяснение в тексте.
Изучение бедренно-надколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60° и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи.
Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить, или как минимум, заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.
Рекомендуемая литература:
1
Алешкевич А. И. Рентгенологическая диагностика заболеваний коленного сустава. Новости лучевой диагностики, 1999, №1, стр. 8 – 9.
2
Алешкевич А.И. Дифференциальная рентгендиагностика стадий деформирующего остеоартроза коленного сустава. Новости лучевой диагностики, 2000, №2, приложение, стр. 3 – 4.
3
Ахмеджанов Ф.М., Бояджян В.А., Варшавский Ю.В. и др. Сравнительный медико-экономический анализ подходов к диагностике и лечению внутренних повреждений коленного сустава. Радиология-практика, 2001, №4, стр.40 – 47.
4
Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.“Атлас укладок при рентгенологических исследованиях”. Медицина, Ленинград 1987 стр. 379 – 486.
5
Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981, стр. 320 – 335.
6
Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Коленный сустав. В кн. “Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности”. Ленинградское отделение “Медгиз”, 1957, стр. 411 – 427.
7
Маркс В.О. Исследования коленного сустава. В “Ортопедическая диагностика”. “Наука и техника” Минск 1978 стр. 421 – 468.
8
Ткаченко П.М., Степанюк Г.Г. Артосонография в ревматологии. Новости лучевой диагностики, 2000, №2, приложение, стр. 82-83.
9
Boegand T., Rudling O., Peterson I.F., Jonnson K. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the patellofemoral joint. Ann. Rheum. Diseases 1998, vol. 57, № 7, pp. 395-400.
10
Boegand T., Rudling O., Peterson I.F., Jonnson K. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann. Rheum. Diseases 1998, vol. 57, № 7, pp. 401-407
11
Caton J ., Deschamps G. Index de mesure de hauteur de la rotule. Maоtrise orthopйdique, 2001, No 103., pp. 34-38
12
Haladjan N., Arwidson I., M. Dufour Technique et radioanatomie du genou. Hфpital La Conception - Marseille. www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/RADIOANATOMIE/026.html
13
Malghem J, Maldague B. Le profil du genou. Anatomie radiologique diffйrentielle des surfaces articulaires. J. Radiol 1986; № 67, vol.10., pp.725-735.
14
Malghem J., Van de Berg B.C., Lecouvet F.E. and Maldague B.E. Costal Cartilage Fractures as Revealed on CT and Sonography. AJR 2001., vol.176., pp.429-432
15
Novelline R. A., Rhea J. T., Rao P. M., Stuk J. L. Helical CT in Emergency Radiology. Radiology. 1999, vol. 213., pp. 321-339.
16
Tandeter H. B., Shvartzman P.,Stevens M. A., Acute Knee Injuries: Use of Decision Rules for Selective Radiograph Ordering. Am Fam Physician 1999; vol.60, pp.2599-2608.
17
Egund N., Jonsson K., Petterson H., Resnick D. Радиология опорно-двигательной системы. В "Общее руководство по радиологии" под редакцией H. Petterson, Юбилейная книга NICER 1995 стр. 371-457
1. "Модность и престижность "сделать МРТ или еще, что-то навороченное.
2. С внедрением КТ, МРТ и СКТ, все как-то забыли классическую рентгенологию и это чётко прослеживается в данной статье. Если взять к примеру иллюстрации - рентгенограммы коленных суставов, то объективно можно говорить о их "некачественности" - невозможно прослежить даже структуру костной ткани, даже контуры костных образований носят "размытый характер". Это свидетельствует о том, что рентгенограммы произведены с использованием экранов, срок которых давно истек, наверное и на аппарате "грубо говоря дедушке" - РУМ-10 или АРД-2. А если на чем-то более современно, то явно имеются "нелады" с фокусным пятном трубки. Если рентгенограмма производится на нормальном оборудивании, с использованием хорошей пленки - "кодак", при адекватных физико-технических условиях и стандартно проявляется не в "еле дышащем проявителе", а в проявочной машине "с нормальным проявителем", то и качество рентгенограммы получается отличным.
3.Необходимо признать, что в настоящее время не готовят врачей-рентгенологов ширикого профиля (+КТ, + СКТ, +МРТ), да это и не надо наверное. Сейчас готовят МРТологов, СКТологов и т.д., и увы эти "узкие специалисты" обычную, стандартную рентгенограмму рассматривают также, как в своё время рентгенологи рассматривали изображение УЗИ.
Просто не надо делать ставку на одно что-то. Пора обратить самое пристальное внимание на переоснащение рентгенодиагностических отделений (кое-где используются экраны 20-ти летней давности), до сих пор стоят гнилые баки-танки, и используется аппаратура 20-25 летней давности.
Да здравствует и процветает классическая рентгенология.
2. В горбольнице Севастополя стоит аппарат "диагномакс" - 19затертого года выпуска, качество снимков - супер, так что возраст тут ни при чем, т. к. "кадры решают ВСЕ".
3. Проблема в ОГРОМНОМ количестве тупых врачей-рентгенологов, являющихся порождением поганой совковой системы образования, рассчитаной на количество и образование, оторванное от практики. Так что "экраны 20-ти летней давности), до сих пор стоят гнилые баки-танки, и используется аппаратура 20-25 летней давности" здесь ни при чем.
Живо представляю себе лицо р-лаборанта, прочитавшего в направлении что-то типа "р-графия колленого сустава по Шуссу (или по Фику как вариант ))
Должен констатировать, что снимки коленного сустава по Шуссу или по Фику у наших лаборатов могут получиться исключительно случайно и только при нарушении условий укладки... ))
Что касается МРТ, СКТ и КТ, то не нужно так "в штыки", слава богу не при царе Горозе живём, мы дожили до тех времен, когда новые методы приходят на смену динозаврам классической р-нологии и с успехом используются всё шире и шире. Как говорится зелёный свет!
Хочу добавить сюда же и УЗИ суставов. Жду не дождусь когда наши ортопеды-травматологи перестанут мучиться с пневмоартрогафией - ещё одним пережитком старины глубокой и станут шире использовать возможности УЗИ, МРТ. Сейчас уже в каждой поликлинике есть аппарат УЗИ, когда-нибудь будет и аппарат МРТ или КТ, я надеюсь мы доживём до этого. А классическая рентгенология навсегда останется теплым воспоминанием в наших сердцах ибо прогресс не остановить и никакая укладка не заменит значение УЗИ или МРТ.
Пожелание автору статьи: не могли бы вы также осветить вопрос пневмоартрографии коленного сустава :)
С уважением, Сергей.
Аноним представил себе лицо рентгенлаборанта, прочитавшего в направлении слово Шусс или Фик. А что мешает иногда, хоть изредка, хотя бы один раз, подойти к ним и предложить: Девочки, давайте изучать новые укладки, заниматься самообразованием и поражать окружающих своими знаниями? Или говорить периодически: эту укладку вы делаете неправильно, потому что я должен увидеть то-то и то-то, а для этого надо сделать так-то и так-то. Если не совсем закосневшие дуры, то хотя бы распечатку прочитают, поймут, для чего всё это извращенство и пляски с бубнами, и потихоньку начнут внедрять в СВОЮ работу. К примеру, у меня на работе всё именно так и происходит: одна пришла, попробовала подсмотренную где-то укладочку, показала подругам, отработали режимы- теперь в ответ на вопрос "А можете сделать вот так-сяк, да ещё и с перекосяком?"-отвечают "А леХко!" И рентгенологи гордятся нами.
Теперь и про коленки распечатаю, будем делать- пусть врачи порадуются!
Тут пазухи правильно снимать 5 лет учим и до сих пор иногда касячат! вместо пазух пирамиды височных костей частенько на снимках
попадаются, хоть новую укладку патентуй!
А с другой стороны когда лаборантов днем с огнем не найдешь, никто не хочет идти нынче в лаборанты - вот так! дожили! За тех что есть держаться приходится и чуть ли не молиться , иначе если и они уйдут в риелторы, то вообще снимать некому будет. Катастрофическая ситуация с лаборантами, а профессионализм - это вабще отдельная, больная тема...
то просто смешно и глупо.