Простая киста почки - доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Диагностируется, по данным Н.А. Лопаткина и Е.Б.Мазо (1982), у 3% всех взрослых урологических больных. Заболевание обнаруживают в 3-5% всех аутопсий, а при наличии урологических заболеваний - в 50% (Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В., 1989; Перельман В.М., 1968).
Лоран О.Б., Зав. каф. Чл.-корр РАМН проф.
Велиев.Е.И., Проф.каф., д.м.н
Лукьянов И.В., Доцент к.м.н.
Габдурахманов И.И.
Богданов А.Б.
Кафедра урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования
Введение
В организме человека вряд ли можно найти орган, в котором чаще чем в почке формировались бы разнообразные кисты. Из всех кистозных образований наиболее часто встречается солитарная (одиночная) киста. По мнению A. Steg (1975), из всех предложенных вариантов (солитарная, серозная, истинная, кортикальная, односторонняя) термин "простая киста" является наиболее подходящим, так как подчеркивает доброкачественное их течение, что представляет основную характеристику этих кист.
Считается, что простая киста почки встречается преимущественно в возрасте 50 лет и старше, чаще у мужчин в соотношении от 3:2 до 2:1 (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Steg A.,1975; Richter S. et al., 1983; Dalton D. Et al., 1986), хотя такое "преимущество" мужчин может являться случайным стечением обстоятельств (Баху А., 1975; Braasch W. et al., 1965). Локализация кист в большинстве случаев в верхнем и нижнем сегментах почки, причем в последнем чаще (Джавад-заде М.Д., 1969; Steg A., 1975). По мнению Naoki Terada (2002) имеется две важных характеристики так называемой "агрессивности" простых кист почек. Dalton (1986) наблюдая группу пациентов из 59 человек в течение 39 месяцев отметил, что с возрастом кисты имеют склонность к увеличению объема, а не числа. В исследовании Naoki Terada (2002) в среднем кисты увеличивались на 2,82 мм или на 6,3% в год. Это мультилокулярные, и кисты у молодых пациентов, которые, как оказалось, имеют большой потенциал к росту. По характеру локализации кист Н.А. Лопаткин и Е.Б.Мазо (1982) выделяют:
- субкапсулярные - располагаются непосредственно под капсулой почки;
- кортикальные - располагаются в кортикальном слое;
- интрапаренхиматозные - располагаются в толще почечной ткани;
- парапельвикальные - располагаются в области ворот почки.
Категория I - это неосложненные, простые, доброкачественные кисты почек, которые четко визуализируются ультразвуком, КТ или МРИ. Они наиболее часто встречающиеся и никак не проявляются, а также не требуют никакого лечения кроме наблюдения.
Категория II - доброкачественные, минимально осложненные кисты (т.е. кисты с минимальными изменениями). Которые характеризуются появлением перегородок, отложением кальция в их стенках или перегородках, инфецированные кисты, а также гиперденсивные. Гиперденсивные т.е. содержащие старую, дегенеративно измененную или свернувшуюся кровь, в связи с чем происходит уплотнение содержимого по КТ. Классические гиперденсивные кисты обычно небольшие (до 3 см), круглые с четким контуром и не накапливают контраст. Данная категория кист практически никогда не озлокачествляется и нуждается в динамическом УЗ- наблюдении (Рис.1,2).
Рис. 1 Компьютерные томограммы с гиперденсивными кистами правой и левой почек (класс II по Босниаку).
Рис. 2 Представлены компьютерные томограммы с кистами правой почки (класс II по Босниаку).
Категория III. Эта группа более неопределенная и имеет тенденцию к озлокачествлению. Радилогические особенности включают нечеткий контур, утолщенные перегородки и неоднородные участки отложения кальция. В отсутствие предрасполагающих факторов, таких как травма почки или инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство, обычно у молодых пациентов, показано оперативное лечение (Рис.3).
Рис. 3 Представленна компьютерная томограмма с контрастированием где определяется утолщенная перегородка кисты правой почки (III класс кист по Босниаку)
Категория IV образования имеют большой жидкостной компонент, неровный и даже бугристый контур и, что особенно важно, местами накапливают контрастное вещество за счет тканевого компонента, что косвенно указывает на малигнизацию. Категория IV всегда требует оперативного лечения (Рис.4).
Рис. 4 A. Компьютерная томограмма до контрастирования.
B. Компьютерная томограмма после введения контрастного вещества, демонстрирует неоднородность структуры, повышенное накопление передней стенки кисты. Данные изменения характерны почечно-клеточному раку. (IV класс кист по Босниаку).
Патогенез
G. Dedola (1961) выделяет 3 основные теории патогенеза простой кисты почки:
- Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том числе возникающего в период внутриутробной жизни.
- Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.
- Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток). В этих случаях киста возникает из: а) зародышевых (примитивных) зачатков нефронов; б) зародышевых канальцев, сохранившихся на уровне кистозной стадии развития; в) эмбриональных остатков мочеточниковых и лоханочных клеток, включенных в паренхиму.
Подобная группировка теорий патогенеза простой почечной кисты наиболее удачна. Тем не менее, можно отметить, что в каждой группе имеют место общие процессы, например, ретенция. Особое значение имеет вторая теория, на основе которой можно объяснить процесс злокачественного превращения кисты.
По мнению Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982), патогенез простой кисты включает два основных процесса: 1) канальцевую окклюзию (врожденную или приобретенную) с последующей ретенцией и 2) ишемию почечной ткани. Сочетание окклюзии в мочевых путях и ишемии в паренхиме почки приводит к более быстрому росту кисты, тогда как при наличии только ретенции (т.е. обструкции на уровне канальцев) развитие заболевания происходит медленно. Такая точка зрения была выдвинута A.Helper еще в 1930 г. после проведения эксперимента на кролике: перевязка только сосочка почки сопровождалась лишь веретенообразным расширением канальцев, а комбинированная блокада сосочка и сосудов с удивительной быстротой привела к образованию большой солитарной кисты.
Симптоматика
Принято считать, что на основании клиники практически не удается установить диагноз простой кисты почки, поскольку она не имеет специфических симптомов и нередко обнаруживается случайно при обследовании больного по поводу другого заболевания. A. Steg (1975) считает, что простая киста почки редко вызывает нарушение пассажа по верхним мочевым путям, обнаруживается при обследовании по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения, и протекает бессимптомно у 70% больных. М.Д. Джавад-Заде и Э.М. Шимкус (1977) отмечают, что клиническое течение простой кисты почки разнообразно, но чаще всего бессимптомно (23,4%). Пациенты иногда отмечают боль в пояснице или подреберье на стороне поражения. Иногда определяется пальпируемая опухоль, артериальная гипертёнзия. В анализе мочи возможны микро или макрогематурия, лейкоцитурия.
J.I. Farrel et al (1942) впервые выдвинул точку зрения о взаимосвязи простой кисты почки и артериальной гипертензии. В 1944 г. А.Е. Pears cообщил об одном случае нормализации артериального давления у больного с простой кистой почки после нефрэктомии. A. Steg (1975) отмечает сочетание простой кисты почки и артериальной гипертензии в 20 % случаев. В литературе приводятся данные о снижении артериального давления и нормализации активности ренина плазмы после опорожнения кист (Roskson S. et al., 1974; Kala R. Et al., 1976; Kato K. Et al., 1985). Н.С. Игнашин (1989), анализируя 19 случаев сочетания простой кисты почки и артериальной гипертензии на основании данных допплерографии и результатов чрескожной пункции, пришел к выводу, что только у 5 больных повышение артериального давления было связано с простой кистой почки. Наблюдения Н.А. Лопаткина и Е.Б. Мазо (1982) позволяют полагать, что причинами артериальной гипертензии у больных с простой кистой почки являются: 1) сдавление кистой магистральных почечных сосудов; 2) сдавление кистой внутрипочечных сосудов с последующей атрофией паренхимы; 3) сдавление кистой лоханки и верхней трети мочеточника с нарушением уродинамики. Точное установление этих моментов во многом определяет выбор метода лечения и, по нашему мнению, расширяет показания к опорожнению кисты независимо от ее локализации. Таким образом, прогрессирующая простая киста почки, несомненно, вызывает атрофические изменения в паренхиме путем сдавления ее и может затруднять пассаж мочи из-за компрессии лоханки, чашечек или верхней трети мочеточника, приводя тем самым к функциональным нарушениям в почках и верхних мочевых путях. Своевременная ликвидация кисты или ее опорожнение позволяет спасти почку благодаря высоким пластическим свойствам ее паренхимы (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982).
Диагностика
В силу отсутствия патогномоничных симптомов, еще не так давно окончательный диагноз простой кисты ставился только во время оперативного вмешательства. Широкое внедрение в практику достижений науки и техники позволило установить точный диагноз в большинстве случаев без обнажения почки.
В последнее время для диагностики объемных процессов почек стал широко применяться ультразвуковой метод исследования или ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) оказалось высокоинформативным, особенно при дифференциальной диагностике плотных и жидкостных образований почек (Демидов В.Н. с соавт., 1989; King D.L., 1972; Goldberg B.B. et al., 1973; Bartels H., 1976; Dalton D. et al., 1986).
Рис. 5
При УЗИ простая киста почки определяется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными, непрерывными контурами и тонкими стенками (Рис. 5) (Демидов В.Н. с соавт., 1989; Пилипенко Н.В., 1993). Размеры диагностируемых кист колеблются от 8 мм, что считается минимальным размером кисты, выявляемой при ультрасонографии, до 15 см и более (Трапезникова М.Ф., Бальтер С.А., Дутов В.В., Миронова Г.Т., 1984).
Этот метод неинвазивен, не причиняет неудобств больному, легко выполним, не требует подготовки пациента, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает обследуемого и обследующего риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и использовать его как скрининг-тест (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 1982; Трапезникова М.Ф., 1982, 1984; Халаби Д.А., 1983; Ибрагимов В.Ш., 1988; Демидов В.Н. с соавт., 1989; Tompson J.M. et al., 1980; Sparwasser C. Et al., 1984; Dalton D., 1986).
Точность УЗИ при дифференциальной диагностике кист и других объемных образований почки достигает 100% (Сhan S.L., 1980; Pollask H.M., 1982).
Диагностическая возможность ультразвукового исследования снижается при парапельвикальных кистах, где процент ошибок достигает 11%, а также при нетипичных кистах и кистах меньше 2 см в диаметре (Халаби Д.А., 1982; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1984; Amis E.L. et al., 1986, 1988). G.Holmberg (1992) отмечает решающее значение квалификации и опыта врача, выполняющего ультразвуковое исследование. Он считает, что в "хороших руках" точность УЗИ при простой кисте приближается к 100%. При ультразвуковом сканировании простая киста почки визуализируется как эхонегативное, тонкостенное образование округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами и эффектом дорзального усиления соответственно размерам кисты (Трапезникова М.Ф. с соавт., 1997).
В последние годы с появлением ультразвуковых сканеров для проведения допплерографии появилась возможность изучения гемодинамики почки с простой кистой. Проведение этого диагностического метода особенно важно при артериальной гипертензии, так как роль кистозных образований почки в генезе артериальной гипертензии признаётся многими авторами (J.I. Farrel et al., 1942; Roskson S. et al 1974; Kala R. Et al., 1985). В настоящее время наибольшее распространение получил так называемый "качественный" анализ допплерограмм, показатели которого не зависят от угла инсоляции и диаметра сосуда (Гапченко Н.Д., 1990; Коберидзе Л.Ш., 1994; Платова Е.П., 1994; Tranquart F., 1990).
Рентгенологические методы.
Обзорный рентгеновский снимок не позволяет установить диагноз простой кисты почки, но с его помощью нередко удается выявить симптом "увеличенной почечной массы" в виде гомогенного затемнения, когда киста достигает больших размеров и выходит за пределы органа (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо 1982).
Установить точный диагноз простой кисты почки только на основании экскреторной урографии также не представляется возможным (Pollack H. et al., 1974). Экскреторная урография, особенно выполненная по инфузионной методике, дает возможность заподозрить простую кисту почки в 70 % случаев. (Перельман В.М., 1968,1972; Dedola G., 1961; Baudisch E., Haack G., 1965, и др.).
Рис. 6 Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы визуализирующаяся при экскреторной урографии.
По наблюдениям Пытеля А.Я. и Лопаткина Н.А, экскреторная урография, хотя и не является сегодня основным методом диагностики кист почек, но имеет ряд характерных для кист почек рентгенологических симптомов: сдавление чашечек без их деструкции, узурации или ампутации, симптомы "серпа" или "открытой пасти", сдавление и деформация лоханки, смещение мочеточника в медиальную сторону, наличие округлой тени, непосредственно примыкающей к почке, выпячивание контура почки, увеличение ее размеров.
Рис. 7 Селективная ангиография правой почечной артерии. В области верхнего полюса видна бессосудистая зона, которая не накапливает контрастное вещество (признак, позволяющий дифференцировать кисту почки и опухоль).
С введением в практику ангиографии, точность диагностики простой кисты возросла до 93,6-96% (Лопаткин Н.А., 1964; Журавлев Ю.И., 1967; Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982). Несмотря на все приемущества этот метод сложен. Он несет большую лучевую нагрузку и выполняется только тогда, когда уже использованы более простые и менее инвазивные методы исследования, обладающие такой же информативностью (Трапезникова М.Ф., 1982; Pagano S.A. et al., 1977; Bach D. Et al., 1980; Murphy J.B., 1980; Amis E.S. et al., 1982). К тому же этот метод не лишен диагностических ошибок, которые по данным P. Aboulker, Remles (1976) составляют от 3 до 6%, а по данным J.M. Joung и J.W. Morraw (1972) достигают 14%. Основные трудности возникают при аваскулярных или гиповаскулярных опухолях. В этих случаях бывает и наибольший процент ошибок (Holzer D.H. et al., 1981).
Внедренная с 1972 года в клиническую практику компьютерная томография (КТ) в некоторых случаях не может дать 100% уверенности в достоверности диагноза, особенно при парапельвикальных кистах и опухоли в кисте, что снижает ее диагностическую ценность до 94% (Аляев Ю.Г., Амосов А.В. 1982; Amis E.S. et al., 1988; Forster W.L.., 1988; David L. Et al., 1988). Однако другими авторами КТ считается максимально информативным методом исследования с достоверностью близким к 100% (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982).
Рис. 8 Крупная киста правой почки, интрапаренхиматозная киста левой почки
Чрескожная пункционная кистография, впервые выполненная G.Fish в 1939 г., а в нашей стране - Н.А.Лопаткиным в 1954 г в настоящее время не является основным диагностическим методом, а может применяться в процессе чрескожного пункционного лечения простой кисты для уточнения локализации кисты и определения взаимоотношения ее с чашечно- лоханочной системой.
В 1976 году Н.М. Pollask et al. сообщили о проведении 12 пациентам осмотра полости кисты с помощью ригидного эндоскопа - кистоскопии. Затем в литературе появились отдельные сообщения о выполнении кистоскопии с диагностической целью в сомнительных случаях (Ибрагимов В.Ш. с соавт., 1988; Sommercamp H.,1977; Eiskenberg H.U., 1984; Renter H.I., 1987). Данный метод позволяет при необходимости выполнить биопсию из подозрительного участка стенки кисты. Однако возможность применения этого диагностического метода ограничена размерами кисты: не менее 5 см в диаметре (Ибрагимов В.Ш., 1989; Мартов А.Г., 1993).
Лечение
Отношение специалистов к методам лечения простой кисты почки всегда было неоднозначным. Открытое оперативное лечение заключается в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки. Особое место занимают малоинвазивные методики, среди которых чрезкожная пункция кисты с удалением содержимого и введением в её полость склерозирующих веществ, является наиболее популярной у большинства специалистов. Holmberg и Hietala в 1989 г. получили полное исчезновение кисты в 44% случаев и значительное уменьшение (до 21% по сравнению с исходным) в остальных случаях при сроке наблюдения 3-4 года. Рецидив кисты после чрескожной пункции связан с особенностями строения и расположения кисты, которые проявляются в кальцинозе стенки кисты, неравномерной толщиной стенки кисты, многокамерностью кисты, воспалительными процессами и склерозом стенки кисты.
Показанием к оперативному лечению кист почек является наличие:
- болевого синдрома;
- симптоматической артериальной гипертензии;
- нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей;
- наличие огромного кистозного образования почки, которое приводит к снижению качества жизни пациента.
Сегодня ультразвуковое наведение большинством авторов признается оптимальным для выполнения чрескожной пункции кист почек. К его преимуществам относятся: отсутствие необходимости подготовки больного, безвредность для больного и операционной бригады, возможность безопасного для соседних органов и самой почки выбора траектории пункции, простота и надежность. После эвакуации содержимого кисты путем аспирации проводят склеротерапию. Было предложено множество различных веществ, для использования в качестве склерозанта: 96% спирт, тромбовар, сульфат висмута, раствор доксициклина, аутокровь.
За последние годы показания к проведению открытой операции по поводу простой кисты почки значительно сузились. На основании анализа за 15 лет, А. Steg (1975) отметил снижение числа больных оперированных по поводу простой кисты почки с 74,5% в период с 1960 по 1964 г. до 39,6% после 1970 г.; число нефрэктомий снизилось до 5%. Оказалось, что это произошло благодаря более точной диагностике, позволившей расширить показания к чрескожной пункционной аспирации содержимого кисты. Кроме того, необходимость оперативного лечения возникает при сопутствующих заболеваниях, например, мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. 1982).
Анализируя материалы исследований авторов последнего десятилетия, (Игнашин Н.С., 1989; Ибрагимов В.Ш., 1989; Мартов А.Г.,1993; Сафиуллина З.Х., 1993; Трапезникова М.Ф. 1997; Степанов В.Н., 1997; Теодорович О.В. 1998; и др.) пришли к выводу, что показаниями к открытой операции может быть лишь подозрение на злокачественный процесс в кисте, а показанием к нефрэктомии являются лишь большие кисты, обусловившие значительную атрофию почечной паренхимы, озлокачествление и, или нагноение кисты.
Эндоскопические методы лечения.
С начала 80-х годов в хирургии возникло новое эндоскопическое направление, которое было взято на вооружение для лечения кистозных заболеваний почек. Эндохирургическое лечение простых кист почек заключается в рассечении или резекции стенки кисты под визуальным контролем с помощью эндоскопической техники. Для выполнения этого вмешательства используются разные доступы: чрескожные и ретроградные. Чрескожные доступы подразделяются на кистоскопические (Мартов А.Г., 1993; Ибрагимов В.Ш., 1989; Eiskenberg H.U., 1984), ретроперитонеоскопические (Зильберман М.Н. с соавт., 1982) и лапароскопические (Hoening D.M. et al., 1995). Чрескожные доступы позволяют осуществлять резекцию или рассечение стенки кисты (внепочечная марсупиализация) или воссоединение полости кисты с прилегающей частью полостной системы почки (внутрипочечная марсупиализация, эндокистолиз).
Ретроградный доступ позволяет осуществить только внутрипочечную марсупиализацию (Kavoussi L.K. et al., 1991), которая является опасным и неоправданным методом лечения (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997). Кроме того, воссоединение полости кисты с чашечно-лоханочной системе мало, чем будет отличаться от гидрокаликса или чашечной кисты (дивертикула).
При внепочечной марсупиализации простой кисты почки число рецидивов, травматичность, количество осложнений и длительность операции снижаются. Возможность осуществления данной операции лишь при экстраренальном расположении кисты и локализации ее в нижнем или среднем сегментах сужает показания к применению этого метода.
Эндовидеохирургическое иссечение как разновидность радикального лечения может быть использовано только при рецидивирующих и кистах сложной локализации (парапельвикальные и киты передней поверхности почки). Наряду с лапароскопическим доступом сегодня широко применяется метод люмбоскопического (внепочечная марсупиализация) иссечения кист почек. Метод является малотравматичным, сочетается с низким уровнем осложнений и короткими сроками реабилитации больных, что делает его методом выбора в лечении кист большого размера, осложненных кист почечного синуса, мультилокулярных, геморрагических и других нетипичных кист почек. Метод также с успехом может быть применен в дифференциальной диагностике доброкачественных кист и кист с подозрением на малигнизацию.
Суть вмешательства заключается в создании доступа в забрюшинное пространство, обнажении почки с использованием ретроперитонеоскопа, позволяющего хорошо визуализировать органы забрюшинного пространства, так же при необходимости можно выполнить кистоскопию со срочным гистологическим исследованием при необходимости (Young Kang, Manlu Gupta, 2001).
Преимущества лапароскопического удаления кист определяются его малоинвазивным характером по сравнению с открытыми операциями, способностью непосредственно визуализировать все структуры окружающие кисту и особенно сосуды в области ворот почки. В свою очередь, неудобства метода включают необходимость привлечения большого числа специалистов, дорогостоящего оборудования, а также значительную травматичность и продолжительность операции по сравнению с перкутанными методиками.
Чрескожное пункционное лечение заключается в пункции кисты, эвакуации содержимого, введения в ее полость склерозирующего вещества и в ряде случаев последующего дренирования полости кисты. Как методы контроля используется ультразвуковое и, или рентгенологическое исследования.
Обзорную рентгеноскопию целесообразно применять при выполнении кистографии в ходе операции для контроля полноты эвакуации содержащейся жидкости.
В свое время было предложено проведение чрескожной склеротерапии под контролем компьютерной томографии, так как она позволяет более надежно контролировать введение как контрастного, так и склерозирующего вещества (Гильязов А.Х., 1989; Сафиуллина З.Х., 1993). Метод безусловно надежен, однако дорогой, трудоемкий и несет определенную лучевую нагрузку для больного и врача, в связи с чем не нашел широкого применения (Трапезникова и соавт., 1997)
Большинство авторов в настоящее время выполняют пункцию кист под ультразвуковым контролем (Ибрагимов В.Ш., 1989; Игнашин Н.С., 1989; Kristensen J.K., 1986; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997). Ультразвуковой метод имеет ряд преимуществ:
- Отсутствие необходимости подготовки больного.
- Безвредность для операционной бригады и больного.
- Возможность определения не только локализации кисты и ёе размеров, но и взаимоотношение кисты и почки с прилегающими органами. Отсюда возможность выбора наиболее безопасной траектории пункции.
- Простота, надежность и быстрота выполнения.
Некоторые авторы (Игнашин Н.С., 1989) считают, что при кистах с высоким давлением лучше отказаться от активной аспирации, во избежании кровоизлияния, связанного с резким снижением внутрикистозного давления. Трапезникова М.Ф. и соавт. (1997) во всех случаях применяли активную аспирацию и ни в одном наблюдении не встретили такого осложнения.
Разноречивы мнения о выборе вещества для склеротерапии и длительности её экспозиции. Так, Н.С. Игнашин (1989) при применении 96 % спирта получил хорошие результаты только при длительной экспозиции (6-24 часа). Другие авторы получили хорошие результаты при экспозиции спирта в течение 2-х минут (Forster P. Et al., 1992) и 20 минут (Nichimura K. Et al., 1993). Tретьи (Porpiglia F. Et al., 1994) предпочитают троекратное введение спирта с кратковременной экспозицией. A. Steg (1975) считает, что введение любого склерозирующего вещества нежелательно и необходимо повторно через год или несколько лет пунктировать кисту при наличии показаний. М.Ф. Трапезникова и соавт. вводят в полость кисты 96% спирт в количестве от 1/4 до 1/3 объема аспирированной жидкости, но не более 250 мл с экспозицией 10-15 минут.
Отношение к необходимости дренирования кисты так же различное. Одни авторы (Игнашин Н.С., 1989 Zama S., 1994) предпочитают устанавливать дренаж в полость кисты на 1-3 дня, другие обходятся без дренирования (Forster P. et al., Nichimura K. Et al., 1993). Основываясь на своем опыте М.Ф. Трапезникова и соавт. считают, что добиться полной эвакуации жидкости можно и без дренирования. Для этого нужно попросить больного в конце аспирации сделать глубокий вдох, и в это время аспирировать остаток жидкости, внимательно следя за полнотой эвакуации жидкости на мониторе ультразвукового аппарата.
Некоторые исследователи, основываясь на своем опыте, считают, что однократное введения склерозирующего вещества не всегда вызывает прекращение сецернирования жидкости эндотелием оболочки кисты, в связи с чем отмечается высокий процент рецидива. Они рекомендуют обязательное последующее дренирование, с ежедневным введением 96% спирта в течение 2-4 дней (Теодорович О.В., 1998). Подтверждением правильности такой точки зрения, по-видимому, является метод эндоскопической марсупиализации стенки кисты, при которой через образовавшийся дефект выделяющаяся жидкость попадает в паранефральную клетчатку.
Анализируя приведенные в данном обзоре материалы, видно, что в последние годы взгляды большинства авторов изменились в пользу малоинвазивных методов лечения простой кисты почки. Вместе с тем, в опубликованных работах, посвященных лечению простой кисты почки, нет определения рецидива кисты - что считать критерием: размеры, симптоматику, нарушение функции почки?
В большинстве работ непременным условием для выполнения чрескожной пункции кисты является её размер не менее 5-6 см в диаметре. До настоящего времени не определены показания к лечению интраренальных кист небольших размеров, но являющихся причиной артериальной гипертензии. Нет опубликованных материалов, касающихся выбора тактики и метода лечения простой кисты почки, сочетающейся с конкрементом в чашечно-лоханочной системе. Нет единства взглядов о целесообразности дренирования кисты, введения склерозирующих веществ и в их выборе, различны методики проведения склеротерапии.
Все сказанное диктует необходимость дальнейшего изучения лечебной тактики простых кист почек.
Выводы
- Пункция кисты в сочетании с склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром от 6 и более сантиметров, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой.
- Парапельвикальные кисты, а так же простые кисты с неровной, утолщённой стенкой, неоднородным содержимым, различными тканевыми включениями, многокамерностью - относительные, а в сочетании - прямые показания к эндовидеохирургическому лечению и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты с склеротерапией.
- Эндовидеохирургическая операция (лапароскопическая или люмбоскопическая) применима при любом кистозном образовании почки, забрюшинного пространства и является единственно радикальным методом лечения. Однако, операция сопряжена со значительными экономическим затратами, высоким риском анестезии и является более травматичной, по сравнению с пункционным методом. В связи с этим эндовидеохирургическая операция показана только при неэффективности нескольких попыток пункции кисты.
- Исходя из особенностей дренирования внутрипаренхимных кист, нами предложено деление простых кист на внутрипочечные и внепочечные. К внепочечным кистам, отнесены: кортикальная, субкапсулярная, окололоханочная кисты.
Павел Попов