Уже в течение ряда лет ведётся полемика (между врачами-рентгенологами, врачами хирургами и экспертами военно-врачебных комиссий при военных комиссариатах) по поводу «разночтения» степени продольного (высота свода стопы, угол продольного внутреннего подошвенного свода) плоскостопия и стадии деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы (оценка ширины суставных щелей, наличие субхондрального склероза, оценка величины остеофитов).
Катенёв В.Л.
Рентгенологическое отделение МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница» Белгородской области (зав. рентгенологическим отделением В. Л. Катенёв. Главный врач – Заслуженный врач Р.Ф. Мизенко В.В.)
I. СУЩЕСТВУЕТ ЛИ СТАНДАРТ?
19 декабря 2007 года на плановом заседании научного общества лучевых диагностов Белгородской области, под председательством заместителя главного врача Белгородской областной больницы по лучевой диагностике А.В. Шкурлатовского и заведующего отделением лучевой диагностики А.В. Бабанина, при участии председателя областной военно-врачебной комиссии подполковника медицинской службы В.Л. Ермилова, были подняты вопросы по рентгенологической экспертизе плоскостопия, для выработки единых подходов к решению данного вопроса.
По данным председателя Центральной военно-врачебной комиссии, д.м.н., профессора, генерал - майора Валерия Викторовича Куликова, в министерстве обороны подведены итоги весеннего призыва 2007 г., который с медицинской точки зрения нельзя признать удачным. Генералом приведена неутешительная статистика: «…нынешней весной по состоянию здоровья не призвали в солдаты около 614 тысяч молодых россиян. Среди главных недугов фигурировали недостаток веса, психические расстройства, плоскостопие и сколиоз».
Мы, при анализе статистических данных (различных авторов, как ортопедов-травматологов, так и рентгенологов), по «деформациям стоп» убедились в следующем:
- продольное плоскостопие не является самой распространенной деформацией стопы;
- при рентгенологической экспертизе деформаций стоп не уделяется должного внимания другим деформациям стопы.
С целью иллюстрации мы приводим статистические данные Г.С. Юмашева по деформациям стопы.
Из приведенной иллюстрации видно, что более половины деформаций стопы приходится на долю поперечного плоскостопия, экспертизе которого не уделяется должного внимания, при определении годности к военной службе. Отклонение 1 пальца, формирование молоткообразных и когтеобразных пальцев (при их наличии) анализируется эпизодически.
Нами проведен анализ этапов обследования «учтенных лиц», с учетом проведения рентгенологической экспертизы, связанной с деформацией стоп, с целью стандартизации подходов к проведению рентгенологического исследования, интерпретации скиалогической картины и оформлению протокола исследования.
Мы подчеркиваем, что нами анализировался только районный уровень проведения экспертизы, связанный с рассматриваемым вопросом.
Любой экспертный процесс состоит из следующих этапов (частей):
- наличие документа, регламентирующего данный процесс;
- ознакомление экспертов с данным документом и работа по данному документу;
- стандарт действий согласно данного документа (качественный – стандартный) осмотр «учтенных лиц» членами военно–врачебной комиссии; оформление обоснованного направления на исследование или др.; грамотное использование, полученных данных; вынесение компетентного, обоснован-ного экспертного решения.
- наличие документа, регламентирующего данный процесс;
- ознакомление экспертов с данным документом и работа по данному документу;
- стандарт действий согласно данного документа (качественный – стандартный) осмотр «учтенных лиц» членами военно–врачебной комиссии; оформление обоснованного направления на исследование или др.; грамотное использование, полученных данных; вынесение компетентного, обоснован-ного экспертного решения.
Процесс рентгенологической экспертизы состоит из следующих этапов:
- согласно обоснованного направления на рентгенологическое исследование проводится стандартное исследование (рентгенолаборантский этап – стандартный объем исследования, стандартные укладки, стандартные условия съёмки), дающее полное представление об исследуемой области;
- стандартизованный анализ (врачебный этап) полученной скиалогической картины со стандартным расчерчиванием снимка, с максимальным отражением в протоколе исследования изменений, предусмотренных статьей 68 Расписания болезней;
- оформление стандартного заключения (выводов), с учетом требований статьи 68, не допускающего двойного или туманного толкования.
- согласно обоснованного направления на рентгенологическое исследование проводится стандартное исследование (рентгенолаборантский этап – стандартный объем исследования, стандартные укладки, стандартные условия съёмки), дающее полное представление об исследуемой области;
- стандартизованный анализ (врачебный этап) полученной скиалогической картины со стандартным расчерчиванием снимка, с максимальным отражением в протоколе исследования изменений, предусмотренных статьей 68 Расписания болезней;
- оформление стандартного заключения (выводов), с учетом требований статьи 68, не допускающего двойного или туманного толкования.
1. Нормативным документом для проведения экспертизы является Постановление Правительства РФ № 123 (конкретно статья 68 Расписания болезней). Данный документ, в основном, находится в военных комиссариатах.
Основная часть врачей, работающих в военно-врачебных комиссиях на районном уровне, а также врачи – рентгенологи недостаточно ознакомлены, или вообще не ознакомлены с данным документом и имеют только схему расчерчивания рентгенограммы, произведенной в боковой проекции для определения высоты свода стопы и угла продольного подошвенного свода. В ряде случаев анализируется ширина суставных щелей, наличие субхондрального склероза и остеофитов в суставах среднего отдела стоп.
2. Стандарт действий врачей ВВК райвоенкоматов (осмотр «учтенных лиц», выдача обоснованного направления на рентгенологическое исследование) вызывает сомнение, так как в направлениях на рентгенологическое исследование фигурирует только один диагноз – «Плоскостопие» - без детализации – продольное или поперечное. Другие деформации или их компоненты в диагнозах вообще не встречаются.
3. Стандарта рентгенологического исследования стоп, с учетом требований статьи 68 Расписания болезней, вообще не существует, принимая во внимание следующее:
- исследование проводится только в боковой проекции (стандарта – объёма исследования нет), в положении стоя под нагрузкой, что не может давать полного представления о морфологии стопы;
- рентгенограммы в различных учреждениях производятся при различном фокусном расстоянии (от 60 до 120 см.), что существенным образом влияет на величину полученного изображения. Безусловно на рентгенограммах, произведенных с близкого расстояния, будет налицо «фактор проекционного увеличения» - увеличение высоты свода, увеличение ширины суставных щелей, увеличение величины (если имеются) остеофитов, некоторая деформация угла продольного внутреннего подошвенного свода;
- стандартная центрация луча и укладки в различных ЛПУ трактуются довольно в широких пределах.
4. Стандартизованного анализа скиалогической картины фактически не существует. Некоторые врачи-рентгенологи ограничиваются измерением высоты свода стопы и угла продольного внутреннего подошвенного свода и соответственно этим величинам «выставляют» степень продольного плоскостопия, другие указывают также степень деформирующего артроза и др.
5. Оформление стандартного заключения (выводов) также отличается большой вариабельностью.
Мы считаем целесообразным, ознакомить врачей – рентгенологов, принимающих участие в проведении рентгенологической экспертизы деформаций стопы, с требованиями статьи 68 Расписания болезней, которые приводятся ниже (в сокращенном варианте).
| Статья расписания болезней | Наименование болезней, степень нарушения функции | Категория годности к военной службе | |||
| I графа | II графа | III графа | IV графа | ||
| 68 | Плоскостопие и другие деформации стопы: | ||||
| а) со значительным нарушением функций; | Д | Д | Д | НГ | |
| б) с умеренным нарушением функций; | В | В | В, Б - ИНД | НГ | |
| в) с незначительным нарушением функций; | В | В | Б | НГ | |
| в) с незначительным нарушением функций; | В | В | Б | НГ | |
| г) при наличии объективных данных без нарушения функций. | Б - 3 | Б | СС - ИНД
A |
НГ офицеры, мичманы - ИНД |
|
Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.
Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.
Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев.
Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.
К пункту "а" относятся
- патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.
К пункту "б" относятся:
- продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;
- отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;
- стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;
- посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.
К пункту "в" относятся:
- умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;
- продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;
- продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;
- деформирующий артроз первого плюсне-фалангового сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 градусов и тыльного сгибания менее 20 градусов;
- посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.
К пункту "г"
относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.
Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой.
На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода. В норме угол свода равен 125 - 130 градусам, высота свода - 39 мм.
Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 - 140 градусов, высота свода 35 - 25 мм;
плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 - 155 градусов, высота свода 24 - 17 мм;
плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов, высота свода - менее 17 мм.
Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 - 40 градусов. Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие.
Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой.
Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца.
На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I - II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца.
При I степени деформации угол между I - II плюсневыми костями составляет 10 - 12 гра-дусов, а угол отклонения первого пальца - 15 - 20 градусов;
при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов;
при III степени - до 20 и 40 градусов, а при IV степени - превышают 20 и 40 градусов.
Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется:
- сужением суставной щели менее чем на 50 процентов;
- краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм. от края суставной щели.
Артроз II стадии характеризуется:
- сужением суставной щели более чем на 50 процентов;
- краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм. от края суставной щели;
- деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.
При артрозе III стадии:
- суставная щель рентгенологически не определяется;
- имеются выраженные краевые костные разрастания;
- грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.
Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Считаем также нужным отметить, что одной из главных функций медицинской комиссии, определённой Центральной военно-врачебной комиссией, является "БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ", которая заключается в том, чтобы исключить случаи призыва в армию граждан, не подлежа-щих призыву по состоянию здоровья.
Нами был проведен анализ содержания статьи 68, с учётом перечисленной в ней патологии, и поставлен вопрос, на рентгенограммах в каких проекциях они могут быть зафиксированы?
Рентгенограмма стопы в боковой проекции в положении стоя под нагрузкой.
1.Степень продольного плоскостопия (высота свода стопы и угол продольного внутреннего подошвенного свода).
2.Стойкая комбинированная разгибательно-сгибательная контрактура пальцев – с образованием молоткообразных и когтеобразных пальцы.
3.Деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера.
4.Дополнительные сверхкомплектные кости стопы (классификация Майера).
5.Проседание наружного свода стопы в результате функциональной несостоятельности связочного аппарата.
6.Зоны патологической перестройки структуры костной ткани.
7.Состояние суставной щели и суставных поверхностей голеностопного сустава.
8.Выявление признаков деформирующего артроза (субхондральный склероз, остеофиты, ширина суставных щелей) в суставах среднего отдела стопы (таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный) довольно проблематично из-за суммации теней костей среднего отдела стопы.
Рентгенограмма стопы в прямой проекции (дополнительно, при необходимости в косой проекции)
1.Определение степени поперечного плоскостопия.
2.Хорошо дифференцируются кости и суставы переднего отдела стопы; кости и суставы среднего отдела стопы.
4.Хорошо определяются рентгенологические признаки деформирующего артроза первого плюсне – фалангового сустава.
5.Дополнительные сверхкомплектные кости (классификация Майера).
6.Определение формирования (и степени) галлюс вальгус (Hallux valgus).
7.Зоны патологической перестройки костной ткани.
8.Признаки деформирующего артроза в суставах среднего отдела стоп (ширина суставных щелей, субхондральный склероз, остеофиты).
9.Вальгусная деформация стопы.
Безусловно, при нахождении патологических изменений на прямой рентгенограмме, необходимо произвести рентгенограмму стопы в стандартной косой проекции, так как на ней лучше дифференцируются 2, 3, 4 плюсне-пред-плюсневые суставы, кубовидно-клиновидный и кубовидно-пяточный суставы.
Практика, производства рентгенограмм стопы в одной боковой проекции (при проведении экспертизы плоскостопия) должна быть признана порочной, на что неоднократно указывали, как ортопеды-травматологи, так и рентгенологи (Трубников В.Ф., Антипенко В.С., Юмашев Г.С., Яралов-Яралянц В.А., Крупко И.Л., Новаченко Н.П., Рейнберг С.А., Коваль Г.Ю., Нестеровская В.И., Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н., Зедгенидзе Г.А., Жарков П.Л.).
В этой связи необходимо помнить, что согласно Постановлению № 6 от 18.02.03 г. Главного государственного санитарного врача РФ «О введении в действие Сан ПиН 2.6.1.1192-03 – «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» в пункте 7.4. сказано: «Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог».
II. СТАНДАРТ
Итак, по боковой рентгенограмме производится морфометрия следующего:
Оценка признаков, характерных для деформирующего артроза:
- ширина суставных щелей в таранно-ладьевидном и ладьевидно-клиновидном суставах, - деформация и уплощение суставных поверхностей,
- наличие субхондрального склероза;
- остеофиты по краям суставных поверхностей данных суставов;
Молоткообразные пальцы стопы при контрактуре в проксимальном межфаланговом суставе (а) и в концевом (б). Когтистый палец (в).
На рентгенограмме, произведенной в прямой стандартной проекции оценивается следующее:
- чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи;
- избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
- веерообразное расхождение плюсневых костей;
- наличие или отсутствие признаков деформирующего артроза в суставах среднего отде-ла стопы и в 1 плюсне-фаланговом суставе;
- оценка формы головок плюсневых костей, наличие или отсутствие утолщения диафизов 2,3,4 плюсневых костей (как компенсаторная реакция при поперечном плоскостопии);
- наличие или отсутствие деформаций в переднем отделе стопы.
ВЫВОДЫ
Практика показала, что отсутствие жестких стандартов при проведении рентгенологических исследований стопы с целью производства экспертизы плоскостопия негативно сказывается на результатах исследования, а следовательно не позволяет объективно оценить состояние здоровья на момент освидетельствования гражданина, с целью определения его годности к военной службе. С целью минимизации этого необходимо:
А) В лаборантском процессе (съёмочном):
- для получения истинных размеров отображаемого объекта и его частей в боковой проекции необходимо использование фокусного расстояния в пределах 120 – 150 см.;
- исследование стопы проводить обязательно минимум в 2-х проекциях – прямая и боковая, при наличии патологических изменений в стопе объём исследования должен быть дополнен косой проекцией;
- неукоснительное выполнение только стандартных укладок, со стандартной центрацией пучка лучей;
- выработка стандартных физико-технических условий экспонирования рентгеновской пленки (кВ, мАs).
Б) Во врачебном (диагностическом) процессе:
- стандартизация критериев оценки скиалогической картины (анатомо-функциональное состояние);
- стандартизация расчерчивания рентгенограммы (скиаграммы), оценки ширины суставных щелей, величины остеофитов, выраженности субхондрального склероза;
- унифицированность оформления протокола рентгенологического исследования (формализованный протокол), с четким формулированием заключения (выводов).
В) На до-диагностическом этапе:
- наличие обоснованного, а не «формального» направления на рентгенологическое исследование;
- при направлении на повторное исследование наличие предыдущих снимков заключения и амбулаторной карты пациента.
Нами для оформления протокола рентгенологического исследования «учтенным лицам», направленным по «линии военкомата», используется формализованная версия протокола, которая заложена в компьютер в АРМ врача – рентгенолога. Обнаруженные изменения дополняются в протокол и печатаются в 2 – х экземплярах (один экземпляр в РВК, другой – на руки пациенту).
Здесь приводится версия формализованного протокола (1.5 Mb)
--------------------------------------------------------
1. У нас "чистое описание" - компьютерное оформление протокола занимает 10 минут.
2. Постановление правительства 123 - это нормативный документ, который даже при "несогласии" не обсуждается.
3. Та ответственность, которая ложится на рентгенолога, при определении годности к военной службе (на основании протокола хирургом оформляется акт), не может быть обусловлено "практичностью" или "непрактичностью".
А насчет времени, так мы его больше тратим на производство и описание необоснованных исследований и снимков.
Спасибо за статью, очень интересно и полезно, хотя бы узнать как это делается в эталоне.
Сергей.
2. Постановление правительства 123 - это нормативный документ, который даже при "несогласии" не обсуждается.
3. Та ответственность, которая ложится на рентгенолога, при определении годности к военной службе (на основании протокола хирургом оформляется акт), не может быть обусловлено "практичностью" или "непрактичностью".
А насчет времени, так мы его больше тратим на производство и описание необоснованных исследований и снимков.
Что касается экспертизы, выше правильно отметили - непрактично. Достаточно, для проведения экспертизы измерение угла, высоты свода и наличия артоза. Точнее это то, что от нас требуют.