Рациональный подход к рентгеновскому обследованию в противотуберкулёзных учреждениях

Рентгенография и томография - главные методы исследования в противотуберкулёзных учреждениях, основа дифференциальной диагностики и оценки динамики туберкулезного процесса. В Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ № 11 от 21.04. 2006 г. рекомендуется: «п.1.2. Разработать региональные программы по переоснащению лечебно-профилактических учреждений рентгенодиагностическим оборудованием в первую очередь… туберкулезных больниц и диспансеров, в которых рентгенологические обследования пациентов применяются наиболее часто».

Там же: «п.2.3. Разработать план мероприятий по снижению доз облучения персонала и пациентов, в котором должны быть предусмотрены: внедрение новых методов рентгенодиагностики, обеспечивающих минимальную лучевую нагрузку…». Оснащение рентгенкабинетов цифровыми аппаратами не даёт возможности исключить томографию, метод с наибольшим облучением. По данным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова одна томограмма даёт дозу облучения в 2,5 раза превышающую допустимую годовую дозу. А сколько их назначается нашим пациентам?

Снижение кратности рентгенобследовований не может быть использовано как средство снижения суммарной дозы облучения, т.к. приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г. чётко регламентирует их частоту. Хотя, ещё в 1987 году, в «Докладе научной группы ВОЗ по показаниям к основным рентгенодиагностическим исследованиям и их ограничению», указано, что «Больным, страдающим активной формой туберкулёза необходимо периодически делать рентгенограммы грудной клетки через интервалы, продолжительность которых определяется не произвольно установленным расписанием с регулярными промежутками времени, а клиническим состоянием больного». Там же: «Применение томографии сопровождается увеличением дозы облучения и требует выполнения большого числа снимков. К томографии следует прибегать только для получения информации, которая может значительно повлиять на лечение больного».

Снижение показаний к томографии может существенно снизить дозу облучения некоторых пациентов. Например, в тех случаях, когда очаги, фокусы или каверны хорошо прослеживаются, измеряются и оцениваются в динамике на обзорных рентгенограммах. Рентгенологи знают, что этих случаях на томограмме, вследствие неизбежной динамической и параллактической* нерезкости, невозможно получить дополнительную информацию. Тем не менее, у некоторых докторов ощущение полноценности обследования появляется только тогда, когда при томографии будет получено менее четкое, но зато без наслаивающихся рёбер, (которые не особенно то мешали и на рентгенограмме), изображение патологии. Вопреки логике и заповеди: «Не вреди!».

Существенное снижение лучевой нагрузки на наших пациентов может быть достигнуто и при использовании обычных рентгеновских аппаратов, с помощью которых можно получать не только цифровые рентгенограммы, но и цифровые томограммы высокого качества. Это достигается путём оснащения рентгенкабинетов специальными кассетами и устройствами для оцифровки рентгеновского изображения. Например, такими, как «CR 30-X» (AGFA), «ВизиР-МТ» (Медицинские Технологии Лтд) или «Оптискан» (Рентгенпром). Эти кассеты по внешнему виду не отличаются от обычных. Главное отличие внутри - специальный экран, который начинает светиться после загрузки кассеты в устройство для «проявления» выполненной рентгенограммы или томограммы. Своими размерами оно мало отличается от настольной проявочной машины и может быть установлено рядом с рентгенаппаратом, поскольку работа не требует специального затемнённого помещения. Извлекаемая буквально через минуту кассета готова к повторному использованию, а цифровое изображение моментально передаётся на компьютер рентгенлаборанта и рентгенолога. Доза облучения по сравнению с плёночной рентгено и томографией снижается в пять раз. Разрешающая способность метода - 10 пикселей на миллиметр, что в 3-4 раза выше, чем у обычных цифровых флюорографов.

Какие дополнительные преимущества, кроме снижения дозы, можно получить, применяя подобное устройство? Предположим, что такое установлено в поликлинике для взрослых нашего диспансера. Министерство Здравоохранения области сможет доложить, что упомянутое Постановление Главного государственного санитарного врача в отдельно взятом рентгенкабинете выполнено с минимальными затратами. Ведь «Оптискан», к примеру, стоит на 1 – 1,5 млн. рублей меньше, чем самые дешёвые цифровые флюорографы. Для этого аппарата не потребуется изыскивать дополнительное место, (которого, кстати, и нет). Немаловажно и то, что экономия на рентгеновской плёнке и химреактивах за время эксплуатации аппарата компенсирует около половины его стоимости. Кроме того, повышение пропускной способности ренгенкабинета позволит обследовать пациентов III и IY групп диспансерного учета, которые в настоящее время вынуждены обследоваться во флюорографических кабинетах по месту жительства.

Цифровая информация легко и без искажений копируется. Поэтому потеря больным диска с записью снимков может быть компенсирована, в отличие от потери пакета ренгенотомограмм. Развитие связи между подразделениями и учреждениями позволит передавать изображения напрямую при проведении консультаций, ЦВКК и МСЭ. Но, если развитие связи не зависит от желания и усилий медиков, то оснащение противотуберкулёзных учреждений устройствами типа «Оптискан», «ВизиР-МТ» или «CR 30-X» зависит только от них. Точнее, от нас с вами.

* Параллактическая нерезкость возникает вследствие того, что при линейной томографии изображение контуров любой детали формируется при постоянно изменяющемся угле падения рентгеновского излучения. Неизбежный недостаток метода.

Из материалов XXIII межрегиональной научно–практической конференции фтизиатров. Оренбург. 15.03.2007 года