Возможности спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике гормонально-неактивных аденом надпочечников

Компьютерная томография благодаря распространенности и большей доступности, нежели МРТ, занимает ведущее место в выявлении и лучевой верификации объемных образований надпочечников, в том числе таких доброкачественных, как аденомы. Большое значение играет факт «естественного контраста», поскольку надпочечники окружены жировой клетчаткой забрюшинного пространства, а правый надпочечник прилежит к значительно более плотному паренхиматозному органу – печени.

Благодаря режиму спирального сканирования, возможного на аппаратах III и, конечно же, IV поколений доступно выявление объемных образований надпочечников диаметром чуть более 5 мм. При СКТ возможна визуализация гипертрофии надпочечников, с определением формы - узловой или диффузной. Несомненно грандиозным шагом на пути к КТ-заключениям приближенным к гистологической оценке объемных образований надпочечников явилось применение методики болюсного внутривенного контрастирования. Нередко сталкиваясь с наличием объемного образования одного или двух надпочечников, алгоритм 5/10/5 мм (толщина среза/шаг томографии/индекс реконструкции) является адекватным для полноценной визуализации и оценки изменений.

Приведу пример из практики.

Пациентка В., 57 лет. Для подтверждения диагноза: «Гемангиомы печени», выявленные при УЗИ, выполнена СКТ печени нативно и после вв контрастного усиления. Клинических данных за патологию надпочечников нет.

Обследование проводилось на спиральном рентгеновском компьютерном томографе “Tomo-scan AVE” фирмы “Philips”. Выбраны следующие, стандартные параметры обследования: напряжение - 140 кВ, экспозиция - 225 мА и 1,0 сек. Толщина среза 5 мм, шаг спирали 10 мм, индекс реконструкции 5 мм. КТ-обследование проведено нативно и после внутривенного контрастного усиления 50 мл «Омнипак» 350 mgJ/ml: на 70 секунде, 2 и 10 минутах. Определена типичная картина визуализации и изменения плотностных характеристик, характерная для гемангиоматозного изменения печени.

При скрининговом нативном осмотре брюшной полости в проекции надпочечников, попавших в область обследования, выявлено объемное образование левого надпочечника. Для изучения полученных данных использовалась рабочая станция врача «Easy Vision», с применением стандартных функций «Zoom» (увеличение), «Measurements» (измерения): «ROI» (рамка области интереса), «Abstand» (интервал).

При нативном обследовании в межножковом пространстве, левого надпочечника определяется объемное образование ~ 18,6 х 24,7 х 18,5 (h) мм (рис.1). Средняя оптическая плотность в виду смешанно-жирового строения ближе к плотности воды: +1,4 ед.Х-да (рис.2). Структура однородная. Контур четкий, ровный. Окружающая клетчатка не изменена. Правый надпочечник, в аксиальной плоскости, линейной формы, обычного размера и структуры (рис.3).

Рис 1. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника

Рис 2. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, ROI.

Рис 3. КТ в аксиальной плоскости на уровне неизмененного правого надпочечника

После внутривенного контрастного усиления на 70 секунде (рис.4) определяется относительно равномерное повышение средней оптической плотности объемного образования левого надпочечника до +24,4 ед.Х-да (рис.5). «Истинные» размеры объемного образования левого надпочечника: 21х17,1 мм (рис.6) и 17,1 мм - в кранио-каудальном направлении (рис.7). Правый надпочечник в аксиальной плоскости Y-образной формы, с «длинными» и сближенными ножками. Структура его, размеры без особенностей. Оптическая плотность правого надпочечника повысилась до нормальных пределов.

Рис 4. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления

Рис 5. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления - ROI.

Рис 6. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления - Abstand.

Рис 7. КТ в корональной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления.

Рис 8. КТ в аксиальной плоскости на уровне правого надпочечника, после вв усиления

На 2 минуте (рис.9) определяется относительно равномерное понижение средней оптической плотности объемного образования левого надпочечника от 1 фазы до +14,5 ед.Х-да (рис.10). На 10 минуте отмечается еще большее снижение оптической плотности объемного образования левого надпочечника до +7,3 ед.Х-да (рис.11).

Рис 9. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления на 2 минуте

Рис 10. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления на 2 минуте - ROI.

Рис 11. КТ в аксиальной плоскости на уровне объемного образования левого надпочечника, после вв усиления на 10 минуте - ROI.

Данное, случайно выявленное объемное образование левого надпочечника (инциденталому) можно отнести к малым – размер менее 30 мм; умерено васкуляризированным – повышение средней оптической плотности на 23 ед.Х-да от нативной, с последующим «медленным» уменьшением; относительно однородным – вследствие смешанно-жирового строения, без гиперденсивных включений.

Заключение: объемное образование левого надпочечника, больше данных за аденому. Гемангиомы печени.

Последующий биохимический скрининг для выявления латентных синдромов гиперсекреции гормонов показал, что уровень секреции гормонов надпочечников в норме.

Диагноз: гормонально-неактивная аденома левого надпочечника. Рекомендован динамический УЗИ-контроль.

Данный случай характерен для статистически достоверных признаков инциденталом надпочечников. Многими отечественными и зарубежными учеными F.Mantero (2000), М.Э.Бронштейн и Н.С.Кузнецов (1998), R.Kloos (1995), T.Saruta (1993) и др. отмечены такие специфичные для инциденталом данные. Возраст старше 30 лет; нахождение пациента в возрастной группе «60-70 лет»; женский пол; преимущественный процент среди инциденталом аденом ~ 68%; преимущественный процент гормонально-неактивных аденом среди инциденталом ~ 85%.

Таким образом, в данном случае, для относительно достоверной диагностики аденомы надпочечника было достаточно СКТ – обследования нативного и на 1 минуте после внутривенного контрастного усиления. Применения дополнительных обследований тонкими срезами, дополнительных алгоритмов для получения более тонких инкрементов не представлялось необходимым. Полученные данные нецеленаправленного обследования надпочечников позволили охарактеризовать структурные и плотностные особенности объемного образования, их изменения в зависимости от фазы контрастирования.