Радионуклидная диагностика инфаркта миокарда

Диагностика острого первичного или повторного инфаркта миокарда (ИМ) является сложной задачей. Использование ЭКГ при данной патологии лишь в 65% случаев дает положительные результаты. ЭхоКГ при повторном ИМ осложняется наличием рубцовых изменений и аневризм, вызывающих нарушение сократимости стенки левого желудочка (ЛЖ), что может обусловить ложноположительные результаты. Актуальным является поиск других методов диагностики, в частности, применяемых в ядерной кардиологии, которые позволяют оценивать функциональное состояние миокарда. Получаемые сцинтиграммы позволяют выявить физиологические и патофизиологические изменения в организме за счет использования радиофармпрепаратов (РФП), способных накапливаться в определенных морфологических структурах и отражать динамику протекающих в органе биохимических процессов (Ю.Б.Лишманов, В.И.Чернов, 1997).

Резюме

При сложной диагностике острого инфаркта миокада у больных ИБС и диффузным кардиосклерозом целесообразно включать в комплекс клинико-диагностических методов радионуклидную сцинтиграфию для выявления очагов некроза и точной локализации распространенности процесса. Сравнительные исследования результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с Тс-99м пирофосфатом и Тс-99м технетрилом (Тс-99м - МИБИ), а также сопоставление полученных данных с результатами других клинико-диагностических тестов выявили высокую корреляцию определяемых показателей в диагностике ишемического поражения миокарда.

Среди радионуклидных методов наибольшее внедрение получила сцинтиграфия миокарда с Тс-99м пирофосфатом, который накапливается в зоне острого ИМ. Достоверное локальное включение Тс-99м пирофосфата определяется не ранее 20 часов от возникновения ИМ и в последующие 5-6 дней практически не изменяется, а затем интенсивность включения начинает снижаться. При неосложненном течении ИМ на сцинтиграммах исчезают патологические очаги накопления к 8-14 суткам в зависимости от величины и глубины поражения.

В последние годы эффективность использования Тс-99м тетрофосмина (MYOVIEW ™, Nycomed Amersham) и отечественного РФП - Тс-99м технетрила (Тс-99м метилизобутилизонитрил - МИБИ) для оценки состояния перфузии миокарда и в том числе для диагностики ИМ. Этот РФП включается в липидный обмен кардиомиоцитов и отражает состояние перфузии миокарда ЛЖ. Оптимальные сцинтиграфические изображения миокарда ЛЖ получаются через 30-90 минут после введения препарата; при этом в миокарде накапливается около 1,5% введенной дозы при нагрузке и 1,2% в покое.

С целью диагностики острого первичного или повторного ИМ были проведены исследования в отделении неотложной кардиологии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского на гамма-камере Дайна Мо-2. Сцинтиграфию с Тс-99м пирофосфатом (пирфотех) провели 54 больным, в том числе 18 - с подозрением на первичный ИМ и 36 - с подозрением на повторный ИМ в период 1-5 суток. Больным внутривенно вводили 300 МБк Тс-99м пирфотеха,через 60 мин выполняли полипозиционную статистическую сцинтиграфию грудной клетки с набором 500 тыс. импульсов в 5-и стандартных проекциях: передняя, передняя левая косая (ПЛК) 30 гр., ПЛК 45 гр., ПЛК 60 гр. и боковая. Интенсивность включения препарата оценивали по шкале от 0 до 3. Достоверным считали включение Тс-99м пирофосфата в миокард, сопоставимое с включением в грудину и выше, что соответствовало оценке в 2 и 3 балла. Анализ сцинтиграмм в 5-ти проекциях позволял определить как наличие, так и локализацию РФП в миокард.

При подозрении на ИМ у 28 больных отмечалось очаговое накопление пирофосфата в зоне некроза интенсивностью 3 балла, что совпало с данными клинико-инструментального исследования, по результатам которого был установлен диагноз трансмуральный ИМ. У 11 больных на фоне диффузного повышения накопления РФП (2 балла)в проекции миокарда отмечались участки с подозрением на очаговое накопление РФП, что было расценено как наличие некроза на фоне диффузного кардиосклероза. Данные этих 39 больных составили истинноположительные результаты. У 5 больных диффузное повышение накопления РФП в области миокарда расценили как отсутствие острых некротических изменений, но по данным других методов исследования был поставлен диагноз мелкоочагового ИМ (ложноотрицательные результаты). У 7 больных сцинтиграфически отрицательный тест совпал с клиническим диагнозом (истинноотрицательные результаты). Ложноположительные результаты были отмечены у 3 больных с нестабильной стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом. По данным литературы (В.Б.Сергиенко, Д.Д.Щербаткин, А.П.Борисенко и др., 1985), вероятность таких результатов достигает 17%, что может быть вызвано повышенной аккумуляцией РФП в области сердца наряду со стенокардией, кардиомиопатией, состоянием после электроимпульсного лечения аритмий, ушибом миокарда и др. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с Тс-99м пирфотехом составила 88,6%, специфичность - 70,0%, точность метода - 85,2%.

Сцинтиграфию с Тс-99м тетрофосмином и Тс-99м технетрилом с целью оценки перфузии миокарда при предоперационной подготовке для реваскуляризующих операций провели 43 больным, в том числе 15 - с установленным первичным ИМ, 9 - с повторным ИМ и 19 - с постинфарктным кардиосклерозом на 7-29 сутки.

Больным внутривенно вводили 400 МБк Тс99м-MAYOVIEW™ или Тс-99м-технетрила. Через 60 мин. выполняли полипозиционную статистическую сцинтиграфию грудной клетки с набором 500 тыс. импульсов в 3-х стандартных проекциях: передняя, передняя левая косая 45 гр. и боковой. 24 больным исследование проводилось в покое и при функциональной нагрузке (велоэргометрия). Данные анализировали по программе, осуществляющей вычитание фона, контрастирование, сглаживание изображения, автоматическое разбиение каждого изображения на 5 сегментов и вычисление количественных показателей, отражающих дефицит перфузии по сегментам и суммарно по всему миокарду в относительных единицах. Нормальным считали состояние перфузии в сегменте, при котором включение РФП составляло не менее 70% от его максимального накопления, что соответствовало в баллах нулевому значению дефицита перфузии в сегменте. В таблице приведены средние значения дефицита перфузии в 2 максимально пораженных сегментах и суммарно во всем миокарде при остром первичном, повторном ИМ, при постинфарктном кардиосклерозе.

Как видно из таблицы, в острый период инфаркта миокарда дефицит перфузии очагового характера максимально возрастает по сравнению с подострым периодом как по отдельным сегментам, так и во всем миокарде. При повторном ИМ все значения дефицита перфузии меньшей интенсивности, а у больных с постинфарктным кардиосклерозом с увеличением длительности заболевания возрастает степень нарушения перфузии.

При ретроспективном анализе данных перфузионной сцинтиграфии с Тс-99м MYOVIEW™ и Тс-99м технетрилом обращало внимание совпадение у 35 больных зон ярко выраженной гипоперфузии на сцинтиграммах с зонами гипо- и акинезии, соответствующими локализации повторного ИМ, выявленными при эхо-КГ. Дефицит перфузии составлял от 6 до 9 баллов, что соответствовало снижению кровотока в этих сегментах на 60-90% от должного. У 8 больных выявленные зоны гипоперфузии были не столь обширными, дефицит аккумуляции РФП составил в них 20-35%. Исследование у этих больных выполнялось на 18-20 сутки повторного ИМ. Чувствительность перфузионной сцинтиграфии с MYOVIEW™ и технетрилом в выявлении зон максимальной ишемии при повторном ИМ составила 80,9%. При этом надо учесть, что исследования проводились в подострый период ИМ, что снижает чувствительность метода; в острый же период ИМ чувствительность равна 88,0%.

По данным литературы, существует зависимость чувствительности перфузионной сцинтиграфии при ИМ от его давности (в 1-ые сутки - 88%, в последующие снижается до 72%), а также от объема некроза - выявляются 94% трансмуральных и лишь 57% мелкоочаговых ИМ (Holman B.L., 1992). Такая высокая чувствительность метода обусловлена наличием периинфарктной зоны, которая хорошо выявляется на перфузионных сцинтиграммах, но исчезает по мере восстановления в ней кровотока. По этой причине небольшие некрозы при перфузионной сцинтиграфии хорошо визуализируются лишь на ранних сроках острого ИМ. А.И,Ишмухаметов, А.П.Голиков, Г.Б.Проскурина, О.Г.Синякова (НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, Москва)

(Библиографию - 4 названия - Вы можете запросить в редакции)

Журнал "Топ Медицина", №4, 2000