Компьютерная томография в диагностике воспалений придаточных пазух носа

Роль рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (РКТ, МРТ) в диагностике опухолевых поражений придаточных пазух носа (ППН) широко освещена как отечественными, так и зарубежными авторами. Диагностическая эффективность РКТ и МРТ превышает таковую традиционных рентгенологических методов. Роль данных методов в оценке воспалительных процессов ППН, как правило хронических, большинством специалистов сводится к достоверному выявлению эксудации, уточнении состояния костных стенок ППН. Однако, острый гайморит может развиться и как следствие блокировки соустья пазухи небольшим опухолевым образованием.

Нередки ситуации, по нашим наблюдениям порядка 30%, когда пациентов с мигренозными болями направляют на нейровизуализационное обследование для исключения органической патологии головного мозга и гидроцефалии. После обследования выясняется, что причина тому – воспалительный процесс в ППН, нередко с развитием пресептального целлюлита. Наиболее часто «скрытое» воспаление наблюдается в клетках решетчатой кости, основной и лобных пазухах, визуализируемое как утолщение пристеночной слизистой. До 60 % из этих больных выполнялось рентгенографическое обследование ППН, по которым было дано отрицательное заключение о наличии изменений. При ретроспективном анализе рентгенограмм выявлялось слабо выраженное снижение пневматизации пазух – асимметричная «завуалированность».

Причиной «случайного» выявления воспаления ППН методами РКТ и МРТ, как правило, служат: скудность клинической картины, невыраженное утолщение пристеночной слизистой, неполное рентгенологическое обследование. В настоящее время в лечебно-диагностических учреждениях, за исключением специализированных, редко выполняют обследование ППН в боковой проекции, в которой более четко видны клетки решетчатой кости и возможно их разделение на отделы, полностью видна клиновидная или основная пазуха. Также в связи с тем, что в боковой проекции голова относительно оси тела в положении стоя находится в другом положении, более достоверно уже на «функциональном», а точнее поли-позиционном уровне, интегрируя данные, можно достоверно говорить о наличии или отсутствии эксудата в ППН.

Возможно требуют пересмотра рентгенологические критерии оценки слизистой ППН. Так ранее «каноничным» считалось, что при наличии воспаления в ППН пристеночная сли-зистая утолщается более 5 мм, толщина менее 5 мм является нормальной, утолщение пристеночной слизистой клеток решетчатой кости приводит к отсутствию дифференцировки их стенок, а неравномерное утолщение пристеночной слизистой оболочки является признаком полипозного (гиперпластического) синусита. На практике при оценке результатов РКТ ППН в норме их пристеночная слизистая, как таковая не визуализируется. Мы видим четкие, с ровным контуром стенки ППН без какого-либо видимого «дополнительного» пристеночного мягкотканного компонента – слизистой. Утолщение пристеночной слизистой ППН до 3 - 5 мм, как правило, встречается у реконвалесцентов после ОРВИ, после перенесенного воспаления придаточных пазух носа, как «остаточное» явление, и у некоторых больных с аллергическим ринитом. Утолщение пристеночной слизистой ППН, как правило, неравномерное. И этот симптом мы не рассматриваем как патогномоничный для полипозного гайморита.

При оценке состояния слизистой ППН в клиническом ракурсе необходимо учитывать локализацию, изменение толщины слизистой во временном аспекте, на фоне проводимого лечения. Так наличие отёка слизистой ППН в области соустьев, даже до 3 мм: на уровне средней носовой хоаны в верхнечелюстных пазухах, в основании лобных пазух, базисных и верхушечных клеток решетчатой кости, в вентральной части основной пазухи может приводить к нарушению взаимосвязи пазух, снижению их «аэрации» и затруднению эвакуации слизи, продуцируемой слизистой оболочкой в норме. Для гиперпластических гайморитов характерным являлось не только неравномерность утолщения слизистой, но и отсутствие его уменьшения длительное время с сохранением однородности структуры, более двух месяцев, на фоне проводимой противовоспалительной терапии.

Существующие показания к РКТ придаточных пазух носа, возможно, требуют расширения. Несвоевременно диагностированный и вылеченный острый синусит, при стёртости клинической картины, может трансформироваться в хронический, в том числе гипертрофический процесс. Хронические воспаления пристеночной слизистой придаточных пазух носа, как известно, подлежат более длительному консервативному лечению, результаты которого не всегда удовлетворительны.

Таким образом, РКТ в связи с большей доступностью имеет ведущую роль в диагностике патологических процессов ППН. При оценке состояния пристеночной слизистой ППН необходимо учитывать такие критерии как: локализация утолщения, степень и равномерность утолщения слизистой, её структуру, состояние прилежащих костных стенок. Применение РКТ при воспалительных процессах ППН способствует ранней и достоверной диагностике, а следовательно - благополучному прогнозу лечения. При подозрении на синусит необходимо рентгенографическое обследование ППН, как в стандартной – носо-подбородочной, так и в боковой проекции. В случае затяжного течения синусита на фоне адекватного лечения, при доступности, необходимо проведение РКТ - обследования придаточных пазух носа с целью уточнения выраженности и характера изменений.

Материал предоставлен: Беляев Г.Ю., к.м.н.