Какой из лучевых методов диагностики костных метастазов при РПЖ является наиболее точным и объективным?
Какие дополнительные методы можно использовать в случае затруднения диагностики метастазов?
Cреди лучевых методов (рентгено-, остеосцинти-, томографии), широко используемых в современной урологической практике для ранней диагностики локализации и стадии течения метастатического процесса в костях, остеосцинтиграфия (ОСГ) в силу своей высокой чувствительности занимает приоритетное положение [3]. Невысокая специфичность данного метода значительно возрастает при дополнительном использовании других инструментальных методов (КТ, УЗИ, МРТ и т. д.), особенно при диагностировании смешанных и остеолитических очагов метастазов, а также когда визуальные рентгенологические признаки метастатического процесса отсутствуют [3].
И. Ю. Бронников, С. В. Киреев, кандидат медицинских наук,
Главный военный клинический госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко, Москва
Нами проведен ретроспективный анализ 8500 сканограмм больных (в возрасте
60-82 лет), полученных в отделении радиоизотопной диагностики ГВКГ им. Н. Н.
Бурденко (1990-1998 годы). Из них изучено 450 (подробно 45) больных с
подозрением на РПЖ (или с установленным раком простаты в анамнезе).
Все больные с РПЖ (в возрасте 60-82 лет) были разделены на четыре группы:
- Больные с подозрением на РПЖ, которым выполнена ОСГ.
- Больные c неинформативной картиной РПЖ на сканограммах, которые кроме ТР УЗИ и биопсии, подвергались МРТ для уточнения характера процесса.
- Больные с РПЖ, которым требуется уточнение стадии метастатического процесса и его характера.
- Больные, которым провели одновременное комплексное инструментальное обследование по схеме: ОСГ+МРТ+Ro-графия+ТР УЗИ +ПРИ+ ПСА (основная группа) .
В исследуемые группы не включали пациентов с болезнью Педжета, лимфогранулематозом, лейкозом, мраморной болезнью, а также консолидирующими переломами, воспалительными и врожденными деструктивными процессами в костях, симулирующих картину метастатического РПЖ. По показаниям выполняли ТР УЗИ, пункционную биопсию, пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ), проводили серологическое определение уровня сывороточного общего простатспецифического антигена и применяли гистологические методы. Уровень накопления РФП в костной ткани < 30% принимался за верхний предел нормы или ассиметрии накопления, >30% относили к гиперфиксации, патогномоничной для ракового метастатического поражения костей. При наличии метастазов в симметричных отделах скелета (ребра, лопатки, кости таза и др.) уровень фиксации индикатора в данной зоне сравнивали с этим показателем в противоположной (симметричной) зоне (например, 6-е правое ребро — 6-е левое ребро и т. д.). При наличии несимметричных зон (тела позвонков и др.) степень накопления РФП сравнивали с ниже- или вышележащей зоной (позвонком).
Данная работа была выполнена с помощью гамма-камеры GCA-7200 A/di фирмы «Тошиба» (Япония). Методика исследования скелета предусматривала внутривенное введение 99m-Тс-технефора за три часа до сеанса. Сканирование производилось со скоростью 5 см/мин, общее время сеанса составляло 30-35 мин с обычной регистрацией радиоактивного излучения и системной обработкой полученных изображений на ПК с помощью операционной системы компании Unix. Использовали также рентгенаппарат «Сиреграф» (фирма «Сименс») и компьютерный томограф «Пиккер» (фирма «Пиккер», США).
Рисунок 1. При остеосцинтиграфии определяются очаги гиперфиксации РПФ в Th 6-12, L 1-2 позвонках, в углах обеих лопаток, в пояснично-крестцовом сочленении справа, в крыльях таза больше слева спереди, в ребрах
Статистическая обработка материала осуществлялась стандартными методами. Были получены следующие результаты. Теоретической основой работы послужили широко известные данные о физико-химических особенностях метаболизма фосфатных комплексов, меченных Тс-99m РФП [6]. Данный индикатор интенсивно диффундирует из кровеносного русла и накапливается в остеобластах, а также в матрице вновь формирующейся остеоидной ткани в мета- и эпифизарных участках трубчатых костей, характеризующихся высоким уровнем васкуляризации и активности костного мозга [2, 3, 8].
В первой группе больных на сканограммах симметричных (ребра, лопатки) и несимметричных отделов скелета (тела позвонков, крестец, непарные кости черепа), полученных на ранних стадиях метастатического процесса, выявлялись единичные (рис. 1), а при повторном исследовании (спустя 2-6 месяцев) множественные зоны гиперфиксации РФП (45-76% ед. Н) [2]. Сканограммы с низкой степенью концентрации индикатора (<30%), которые по ряду признаков оказывались нехарактерными для злокачественного метастатического процесса, требовали для своего уточнения применения МРТ и неинструментальных методов (вторая группа).
У больных второй группы с помощью полученных сканограмм оценить признаки метастатического процесса в скелете было сложно, в диагностике предполагаемого РПЖ основывались на клинических (боль в костях, длительный андрологический анамнез) и рентгенографических данных, включая ТР УЗИ, пункционную биопсию простаты и ПРИ.
У больных третьей группы (с Т2-3 Н1М1) (n=15) на сканограммах отмечались очаги отсутствия накопления РФП, а на рентгенограммах —очаги активации остеолизиса и деструкции кости в зоне костных метастазов. При биопсии ПЖ гистологическая картина первичного очага, как правило, соответствовала аденокарциноме (темно- или светлоклеточной).
Рисунок 2. На сцинтиграммах костей скелета сохраняются множественные очаги гиперфиксации РПФ, более интенсивные по сравнению с предыдущим обследованием
У больных четвертой группы (n=8) было проведено комплексное инструментальное обследование (ОСГ, МРТ, Rо-графия); подобный алгоритм оказался наиболее эффективным из всех подходов.
Рисунок 3. При остеосцинтиграфии выявлены очаги гиперфиксации РПФ в Th 9 грудном позвонке, нижнем углу правой лопатки и в Th5
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ОСГ скелета позволяет выявить метастатические очаги на 6-12 месяцев раньше, чем это возможно при использовании обычного рентгенологического метода, что соответствовало результатам, полученным другими учеными [7, 9]. Объясняется этот факт тем, что введенные внутривенно радиоактивные атомы Р легко включаются в Са-Р-обмен в раннем периоде формирования неоостеоида. Остеобластическая стадия морфогенеза костного метастаза РПЖ характеризовалась активизированными остеобластами, продукцией атипичного остеоидного вещества, выраженным сосудистым компонентом и комплексами иммунных и раковых клеток. На макроуровне эти процессы были представлены сцинтиграфически признаками костной (остеобластической) перестройки, рентгенологически — признаками костной деструкции (остеолизиса). Практически важной особенностью ОСГ скелета является полная визуализация всего скелета, что недостижимо при использовании рентгенографии. При отсутствии сцинтиграфических признаков РПЖ наиболее эффективные результаты получены у четвертой группы больных. Совпадение данных ЛТ (ОСГ, Ro-графии) и цитогистологических методов исследований составило 70-80%. Совпадения по различным стадиям РПЖ колебались от 65 до 95%, что было связано со степенью злокачественности раковых клеток, их индуктирующим влиянием на остеобласты, активностью остеогенных деструктивно-репаративных и протекторных стромогенных процессов в метастатических очагах, а также гормональным фоном и характером оперативного вмешательства [3, 5, 6]. Точность ранней диагностики метастатической формы РПЖ достигала 80-95% при одновременном с ОСГ изучении сывороточной ПСА, что также отражено в литературе [1].
| Ранняя диагностика локализации и характера метастазов в костях при раке предстательной железы (РПЖ) с помощью лучевых методов — актуальная проблема современной онкоурологии [4, 6, 8]. Гематогенные метастатические очаги в костях при раке предстательной железы (РПЖ) встречаются в 50-70% случаев, а по данным сцинтиграфии (ОСГ) — в 12-62% (при отсутствии рентгенологических признаков) [3] |
Литература
1. Вуд Мари Э., Банн Пол А. Секреты гематологии и онкологии /Под ред. Токарева Ю. Н., Бухни А. Е.. М.: Бинон, 1997.
2. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Медицинская рентгенология. М.: Медицина, 1984.
3. Портной А. С., Гродзовская Ф. Л. Рак и аденома предстательной железы. Л.: Медицина, 1984. 272. С. 159-162.
4. Руководство по урологии. В 3-х т. /Под ред. Лопаткина Н. А.. М.: Медицина, 1998.
5. Рукавишников В. А., Сальвицкий Б. Н. К вопросу лучевой диагностики злокачественных новообразований костей // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. Тез. докл. науч. конф. 11.12.1986. ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, М. 1986. С. 408-409.
6. Савченко Т., Мечев Д., Романенко В. Руководство по ядерной медицине. Вища школа, Киев, 1991. С. 480-489.
7. Harada K., Tanahashi Y., Igari D., Numata I., Orikasa S. Clinical evaluation of inside echo patterns in gray scale prostatic echography /J. Urology 1980. 124, № 2. Р. 216-220.
8. McKillop J. H., Fogelman I. Benign and malignant bone disease // British Nuclear Medicine Society. 1991. Р. 30-53.
9. Signori G. B., Marini F., Perego S., Valente R. Scintigrafia ossea e puntato midollare nella valutazione del carcinoma prostatico /Urologia (Treviso). 1979. 46, № 3. P. 359-363.
Обратите внимание!
- Среди лучевых методов диагностики костных метастазов при РПЖ наиболее объективным методом ранней диагностики, точность которого увеличивается при одновременном исследовании ПСА, является ОСГ
- ОСГ скелета можно рассматривать как метод тотальной визуализации скелета при исследовании метастатических форм РПЖ, а также как универсальный скрининговый метод распознавания костных метастазов
- В случаях когда диагностировать костные метастазы затруднительно, приоритет следует отдать МРТ, которая четко дифференцирует участки воспаления, доброкачественных новообразований, переломов, различных деструкций и т. д.
- В некоторых случаях (при локализации подозрительного очага в области единичного позвонка и т. д.) проблема дифференциации костного очага решается рентгенологическим методом
Журнал "Лечащий Врач", #08, 1999 год // Издательство "Открытые системы"