Лучевая диагностика объединяет многие виды интраскопии, из которых наиболее распространенным является рентгенологический метод, используемый в медицине уже более 100 лет. Профилактическая флюорография органов дыхания в нашей стране традиционно считается одной из самых распространенных процедур. Однако за последнее десятилетие отношение к флюорографии, как эффективному диагностическому методу, резко изменилось. Связано это с плохим состоянием флюорографической техники, а отсюда высокая лучевая нагрузка на пациента, низкое качество изображений пленочных флюорограмм и трудоёмкость архивирования полученных изображений.
А.П. Борисенко
ЦКБ СО РАН
Ю.Г. Украинцев
Институт ядерной физики им. Г.И. Будкера СО РАН, г. Новосибирск
И флюорография, и
рентгеновский снимок - процедуры доступные и достаточно
эффективные в плане раннего выявления доклинических форм
туберкулеза и рака легкого. В тоже время медики в
буквальном смысле слова бьют тревогу по поводу опасности
таких исследований, открыто заявляя о том, что
полученная пациентом доза облучения может негативно
сказаться на здоровье. Причем специалисты сегодня
утверждают, что из-за большого количества
диагностических исследований в течение года размеры
лучевой нагрузки на пациента стали столь велики, что
заставляют говорить о постоянно возрастающей
коллективной дозе облучения.
Структура
коллективных доз облучения населения России складывается
из следующих основных источников:
- природные источники ионизирующего излучения (радон и долгоживущие продукты распада радона - вклад в коллективную дозу 56%, космическоеизлучение 14%, всего 70%);
- медицинские источники ионизирующего излучения (рентгенодиагностика и радионуклидная диагностика - всего 29%);
- техногенные источники ионизирующего излучения (всего 1%).
Вклад в суммарную дозу облучения населения от
источников ионизирующего излучения, применяемых в
медицинских целях, занимает второе место после
естественных источников. Средняя эффективная годовая
доза в России достигает 1,4 мЗв в год на человека. По
структуре в процентах: рентгенография – 34,1;
рентгеноскопия – 32,1; профилактическая флюорография –
23,5; диагностическая флюорография – 10,3. Для
сравнения: в Великобритании - 0,3 мЗв; в США и Франции -
0,4 мЗв; в Японии - 0,8 мЗв. В среднем, при медицинских
обследованиях на одного жителя Земли в год приходится
доза облучения, эквивалентная 0,4 мЗв.
Решением
Всемирной организации здравоохранения традиционная
пленочная флюорография запрещена в цивилизованном мире и
не рекомендована к применению в слаборазвитых странах
из-за её повышенного радиационного воздействия на
пациента. В результате из-за сокращения частоты
профилактических обследований населения средний годовой
уровень медицинского облучения населения России
уменьшился с 1,4 до 1,2 мЗв. Однако из-за участившихся
во всем мире вспышек туберкулеза в последние годы
значение массовых флюорографических обследований как
метода профилактики возросло. В развитых странах эта
тревога позволяет активнее искать пути решения данной
проблемы. Это в первую очередь касается разработки,
производства и использования высокоэффективных
рентгенодиагностических аппаратов и внедрение новейших
компьютерных технологий в медицине.
Начиная
с 1996 года, ведущие разработчики рентгеновской техники
предложили международному рынку медицинского
оборудования цифровые системы для исследования легких,
основанные на различных физических методах получения
рентгеновских изображений:
- на электронном усилителе изображения большого диаметра - (SIEMENS); TH59447HD (Thales); ФСЦ-У-01 (СпектрАП).
- на "селеновом барабане" - (PHILIPS); DR-1000 (Hologic).
- на "стимулированном люминофоре" - (FUJI); Orex (Израиль); Agfa (Бельгия).
- на принципе оптического переноса изображений с экрана на одну или более ПЗС-матрицы – (SWISSRAY); «Ренекс-Флюоро» Гелпик; «ФПЦФ-01» Рентгенпром; «КФЦ» Электрон; «Диарс-МР» Мосрентген.
- на полномасштабных матрицах из аморфного кремния – (GENERAL ELECTRIC, SIEMENS, PHILIPS); Epex Hologic (США); Pax Scan Varian (США); Pixium-4600 (Франция); CXDT-11 Canon (Япония).
Такие системы по сравнению с пленочной флюорографией
позволяют несколько уменьшить лучевую нагрузку без
ущерба качества изображения, требуемого для
фтизиопульмонологии. Однако высокая стоимость этих
аппаратов (350-500 тыс. долл. США), не позволит в нашей
стране провести массовую замену более 5000 пленочных
аппаратов, из которых более 2000 имеют возраст 15 лет и
старше.
Но благодаря внедрению наукоёмких и
цифровых технологий в отечественном производстве,
созданы реальные возможности решения этой проблемы на
современном уровне. Так, ЗАО
НАУЧПРИБОР (г. Орел), ЭЛЕКТРОХИМПРИБОР (г. Лесной) и
БЭМЗ (г. Бердск) серийно
выпускают микродозный цифровой флюорограф МЦРУ
СИБИРЬ-Н , который при наилучшем соотношении
цены и качества изображений, позволяет снизить
радиационное воздействие на пациента более чем в 30 раз.
Эта уникальная разработка ученых ИНСТИТУТА ядерной физики им.
Г.И. Будкера СО РАН (г. Новосибирск) является одним из
представителей нового поколения цифровых
рентгенографических аппаратов, основанных на
сканировании пациента узким веерным пучком и регистрации
прошедшего через объект исследования излучения
многоканальным газовым детектором.
Метод
сканирования предполагает регистрацию сигнала при
синхронном перемещении рентгеновского излучателя,
коллиматора и детектора вдоль объекта исследования.
Применение сканирующего метода в рентгенологической
практике максимально снижает дозы облучения, существенно
повышает качество и контрастность изображений, так как
облучение узко коллимированным пучком, практически
исключает вклад рассеянного излучения в основной
информационный поток рентгеновских квантов, особенно при
исследовании толстых объектов. Получение цифрового
рентгеновского изображение с помощью высокоэффективного
газового детектора с большим динамическим диапазоном
(для пленочной рентгенографии - фотографическая широта),
позволяет одновременно отображать малоконтрастные и
высококонтрастные объекты (легкие и средостение) на
цифровой рентгенограмме, что выгодно отличает цифровой
снимок от обычного пленочного .
На протяжении
более 5 лет применение МЦРУ Сибирь-Н на базе ЦКБ СОРАН
г. Новосибирск подтверждает перспективность и
безопасность использования цифрового флюорографа при
обследовании населения, а так же низкие дозы облучения
пациента и персонал. Исследование детей на МЦРУ
проводятся, начиная с 5-6 лет. Исследуются в основном
органы грудной клетки, придаточные пазухи носа, шейный
отдел позвоночника, череп. Снимки являются достаточно
информативными и не требуют проведения контрольных
снимков на плёнке в 76% случаев. Опыт использования
цифрового флюорографа в Орловском областном
противотуберкулезном диспансере показал высокую
эффективность МЦРУ в выявлении ранних форм туберкулеза
органов дыхания. Чувствительность метода составила 91%
при полном отсутствии технического брака, в то же время
чувствительность флюорографа 12Ф7 оказался ниже и
технический брак встречался в 17,8% случаев.
При работе с Thoravision фирмы Philips доза
излучения при получении одного изображения по выбору
рентгенолога, может составлять от 10 до 40 мР. Для
сравнения - при флюорографии – 60 мР, при обзорной
рентгенографии - 20-40 мР. Доза при флюорографии с
последующей контрольной рентгенографией может составить
от 80 до 140 мР. В то время как лучевая нагрузка на
пациента при рентгенологическом обследовании грудной
полости в передней прямой и правой боковой проекциях на
МЦРУ не превышает 2,0 мР. Снимки в двух проекциях на
пленочном флюорографе 12Ф9 с КФ-400 дают дозу порядка
1,2-1,4 мЗв.
Измерения эффективных доз облучения
на МЦРУ СИБИРЬ-Н проводила кафедра радиационной
гигиены РАМ ПО (Российская медицинская академия
последипломного образования, г. Москва), применив
термолюминесцентный метод дозиметрии с использованием
антропоморфного фантома RANDO PHANTOM производства США.
Диаметр детектора на основе фтористого лития позволил
регистрировать величину дозы практически в точке,
поэтому в каждом из критических органов (для определения
эффективной дозы) размещалось от 10 (щитовидная железа,
печень, почки, желудок) до 50 (легкие, активный костный
мозг) таких точечных детекторов. Измерения показали, что
эффективная доза при профилактических рентгенологических
обследований на МЦРУ в 100 раз ниже предельной годовой
эффективной дозы облучения, установленной (НРБ-99) СП
2.6.1.758-99, и в 3 раза ниже уровня дозы,
соответствующей верхнему пределу безусловно приемлемого
риска.
В таблице 1 приведены средние значения эффективных
доз при рентгенологических исследованиях области грудной
клетки.
Таблица 1
|
Вид исследования |
Эффективная доза мкЗв | ||||||
| 70 кВ | 80 кВ | 100 кВ | |||||
| Прям. | Бок. | Прям. | Бок. | Прям. | Бок. | ||
| 1 | Рентгеноскопия (5 мин) | 3500 | 3500 | 3000 | 3000 | 2500 | 2500 |
| 2 | Рентгенография (с чувств. 0,008 мГр) | 160 | 180 | 120 | 150 | 100 | 120 |
| 3 | Флюорография (с чувств. 0,1-0,2 мГр) | 1500 | 1600 | 1000 | 1300 | 600 | 800 |
| 4 | Флюорография (с чувств. 0,03-0,05 мГр) | 600 | 800 | 500 | 600 | 300 | 400 |
| 5 | Цифровая флюорография (3-6 мкГр) | 50 | 65 | ||||
| 6 | МЦРУ Сибирь-Н
(1,5% при 0,87 мкГр; 0,5% при 6,1 мкГр) |
<7 | <11 | <10 | <13 | ||
| 7 | Продольная томография | 5000 - 7000 | |||||
| 8 | Компьютерная томография | 3500 - 5000 | |||||
во-первых, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием диспансерных пациентов из групп повышенного риска с любой необходимой периодичностью;
во-вторых, свести риск облучения к безопасному минимуму при оценке эффективности лечения в динамике больных туберкулезом легких, что в свою очередь позволит своевременно вносить коррекцию в лечение;
в-третьих, снять с рассмотрения вопрос о радиационной опасности при массовых обследованиях более ранних возрастных групп.
По заключению ведущих фтизиатров и рентгенологов диагностика на МЦРУ СИБИРЬ-Н позволяет достичь самого высокого уровня выявления туберкулёза на ранних стадиях, при не менее чем 30-ти кратном снижении доз облучения пациента в сравнении с пленочной флюорографией.
Массовые обследования с использованием традиционного метода регистрации рентгеновских изображений приводит к повышенным временным и материальным затратам, связанным с достаточно сложным процессом фотохимического проявления и использованием дорогостоящих серебросодержащих материалов. Содержание пленочного архива, образующего в результате деятельности рентгенологического отделения становится дорогостоящим, так как срок хранения рентгеновских снимков и флюорограмм два года при отсутствии патологии, пять лет и более для снимков, отражающих патологические изменения. Снимки больных детей хранятся десять лет. При этом согласно мировой статистике, до 20% рентгенограмм теряются при хранении в архивах или их трудно вовремя востребовать. Потеря снимка в архиве и брак, неизбежно присутствующий при производстве рентгенограмм, вызывает необходимость проведения повторных исследований, что ведет к увеличению лучевой нагрузки и дополнительным трудовым затратам.
Цифровой вид изображений позволяет легко организовать компактные и легкодоступные рентгеновские архивы. Преимущество цифровой архивации медицинских изображений представлены в таблице 2.
Таблица 2.
| Параметр | Цифровой архив | Пленочный архив |
| Занимаемое место | 1 м3 | 900 м3 |
| Потеря пленок / изображений | Нет | 5-20% |
| Доступ к изображениям | Быстрый, простой | Сложный, трудозатратный |
| Связь в реальном времени | Есть | Нет |
| Повторные исследования | Нет | Есть |
| Стоимость и затраты на хранение | Низкая | Высокая |
| Индивидуальный учет лучевых нагрузок | Есть | Нет |
| Пожароопасность | Нет | Есть |
| Персонал | Нет | Есть |
При необходимости можно пересылать снимки на любые расстояния для оперативных консультаций по компьютерным сетям, причем консультанту передается не субъективный доклад обследующего врача, а первичная диагностическая информация. Для ограничения несанкционированного доступа к данным архива вводится ключ защиты. Высокая информативность цифровой рентгенограммы и возможность оперативной работы с архивом позволяют во многих случаях быстро поставить диагноз и сократить количество дополнительных рентгенологических исследований в 10-20 раз. Из других преимуществ цифровых рентгенограмм, следует отметить возможность математической обработки с использованием современных алгоритмов, позволяющих повысить качество изображений путем преобразования к виду, наиболее удобного для визуального анализа. Это обеспечит врачу во многих случаях поставить рентгенологический диагноз на более раннем этапе.
Недавно на бюро ученого медицинского совета МИНЗДРАВ РФ рассмотрел и рекомендовал к применению методику активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий. Все взрослое население разделили на три группы по степени риска заболеть - высокой, средней и низкой. Первая группа обследуется ежегодно, вторая - раз в два года, а третью группу пока не обследуют совсем. Это позволяет проводить флюорографическое обследование примерно половины взрослого населения и при этом выявлять 80-85% больных туберкулезом. Остальные 15-20% - это уже дело врачей общего профиля, куда люди обращаются с жалобами на кашель и недомогание. Исключение из обследований группы низкой степени риска и обследование группы средней степени риска один раз в два года позволят снизить коллективную дозу облучения. Однако в перспективе здравоохранение вынуждено будет восстанавливать систему массового флюорографического скриннинга в прежних или даже больших объемах в связи чрезвычайной эпидемической ситуацией по туберкулезу. Поэтому применение устаревших моделей рентгеновских аппаратов в медицинской практике приведет не только к снижению качества диагностики, но и к неизбежному дублированию многих рентгенологических процедур. Существует также опасность того, что изношенный парк флюорографической техники в стране не будет своевременно обновлен современными низкодозовыми аппаратами, это приведет к вынужденному увеличению дозовых нагрузок на пациента и персонал, от чего средняя доза медицинского облучения населения неизбежно увеличится в 1,5 раза.
Учитывая опыт использования МЦРУ СИБИРЬ-Н в медицинских учреждениях, а также законы, принятые для безопасности населения и в целях усиления мер борьбы с туберкулезом можно рекомендовать МЦРУ для поэтапной замены имеющихся в эксплуатации пленочных флюорографов с проведением всех необходимых методических, организационных и технических мероприятий. Быстрое внедрение МЦРУ в практическое здравоохранение позволит существенно снизить коллективную дозу облучения, автоматизировать индивидуальный учет доз облучения населения и готовить отчеты по объему и структуре рентгенологических исследований по форме №30 за год.
И.Б. Белова, В.М. Китаев*
Медицинский институт Орловского государственного университета, *Институт повышения квалификации врачей ФУ "Медбиоэкстрем" МЗ РФ, Москва
Рентгенологические исследования с применением цифровой аппаратуры завоевывают все более прочные позиции в практическом здравоохранении. Вместе с тем, перспектива широкого использования цифровых систем для исследования легких ставит перед рентгенологами ряд вопросов.
Во-первых, не изучено их практическое использование. Отсутствует широкий анализ возможностей метода в проведении проверочных осмотров населения, и не изучена его эффективность в выявлении различных заболеваний легких при проверочных осмотрах. Цифровая рентгенография - новое направление в рентгенологии, поэтому чрезвычайно важно изучение методических особенностей организации проверочных осмотров в стационарных и в передвижных условиях. Ответы на эти вопросы необходимы для принятия решения о темпах и масштабах замены пленочных флюорографов на цифровые рентгенографические установки.
Во-вторых, цифровое изображение имеет ряд присущих только ему качеств. Это дискретность, большой динамический диапазон и высокое разрешение по контрастности. Перечисленные свойства, безусловно, накладывают определенные особенности на рентгенологическую семиотику заболеваний легких, которые необходимо изучить и учитывать при анализе цифровых изображений. Требуют уточнения данные о пространственном разрешении метода, лучевой нагрузке на пациента при исследовании. Весьма интересно сравнение фактических возможностей обычной пленочной рентгенографии, флюорографии и цифровой рентгенографии легких. Противоречивы взгляды на диагностическую эффективность математической обработки цифрового изображения.
В-третьих, совершенно не определен круг применения цифровых рентгенографических установок в лечебных учреждениях. В связи с неудовлетворительным состоянием в стране парка рентгенодиагностических аппаратов представляется заманчивым использовать малодозовые цифровые рентгенографические установки (МЦРУ) не только для проверочных осмотров, но и для диагностических исследований в поликлиниках и стационарах. Требуется разработка практических рекомендаций о наиболее рациональном использовании цифровой рентгенографии.
Medafarm.ru
И.К. Романович, С.А. Кальницкий, Л.А. Иванова, Н.М. Вишнякова, Т.В. Пономарева, Ю.О. Якубовский-Липский Санкт-Петербургский НИИ радиационной гигиены Минздрава России
Роль и значимость радиационного фактора и его воздействия на население высока, постоянно расширяется, и в перспективе будет увеличиваться [2,10]. Среди всех источников ионизирующего излучения, влияющих на человека, медицинские занимают лидирующее положение [4,9]. Оно обусловлено, во-первых, тотальным воздействием, так как затрагивает практически каждого человека. Во-вторых, оно связано с громадными и все возрастающими объемами использования лучевых методов диагностики. Положение усугубляется тем, что среди них появляются новые высокоинформативные, но в то же время дозообразующие методы рентгенорадиологических исследований. В-третьих, медицинское облучение имеет целый ряд особенностей, усугубляющих его действие: оно характеризуется высокой мощностью дозы излучения, на несколько порядков превышающей природное облучение; направлено на больной или ослабленный организм; является неравномерным, воздействуя в основном на одни и те же органы, в том числе радиочувствительные [3].
Между тем восприятие его населением, в том числе информационными службами, не соответствует действительности [16]. С одной стороны, люди легко мирятся с более опасными факторами, такими как курение и езда на автомобиле, с другой, - категорически протестуют против использования атомной энергетики, которая при нормальных условиях эксплуатации создает риск в тысячи раз меньший по сравнению с приведенными выше. Мало кто обращает внимания на естественную радиацию, привносящую 2/3 в суммарную дозу облучения человека, но население очень резко реагирует на добавку к ней даже 10% от аварийного загрязнения. В то же время население охотно идет на рентгеновские процедуры, даже если не особенно надеются на полезный результат, при этом нередко за секунды получая дозу облучения, в десятки раз превышающую суммарное годовое облучение. В этом состоит существующий парадокс неверного психологического восприятия человеком реального риска облучения.
Психологическая подоплека такого восприятия понятна. Во-первых, человек совершенно по-разному относится к вынужденному риску, на который он не в состоянии лично повлиять, и к риску, принимаемому добровольно и допускающему такое влияние. Во-вторых, люди, которые рискуют, обычно уверены, что выгода лично для них перевешивает последствия отдаленного риска. В эту простую схему полностью укладывается отношение пациента к рентгеновской процедуре.
Наконец, отношение людей к той или иной опасности определяется и степенью осведомленности о ней. Есть опасности, о которых люди попросту не подозревают. Примером может служить облучение за счет радона или отдельных видов рентгеновских исследований. С другой стороны, то, что слишком хорошо известно и привычно, тоже перестает вызывать страх. Ниже представлена информация о состоянии, тенденции изменения и различных аспектах медицинского облучения.
Бесспорным лидером, как в масштабах использования, так и в плане лучевой нагрузки на население, была и остается рентгеновская диагностика, на долю которой приходится более 99% всей медицинской дозы или почти 1/3 полной дозы облучения населения [13]. Для России этот вклад с учетом всех сопутствующих факторов составляет около 1,0 мЗв/год на каждого жителя, и не исключено, что в действительности он значительно выше. Это и неудивительно, если учесть, что в нашей стране на каждого жителя приходится более одного рентгенологического исследования в год, что является одним из самых высоких показателей в мире [16].
Представленные выше данные говорят об экстенсивном пути развития отечественной лучевой диагностики, что, однако, не означает его высокого качественного уровня. Действительно, в России он ниже по сравнению, например, с европейскими странами, где приходится лишь 0,5 рентгеновского исследования на человека в год при высочайшем технологическом уровне обслуживания пациентов.
Суть проблемы заключается в том, что в России, во-первых, высокий процент необоснованных исследований, а, во-вторых, значительную часть рентгенологических исследований составляют профилактические обследования, в частности, массовые флюорографические пленочные исследования легких по выявлению туберкулеза. Эта процедура давно ликвидирована в развитых странах. При этом следует учитывать, что большинство необоснованных исследований не дают полезной диагностической информации и сводятся лишь к неоправданному облучению пациентов и персонала. Эта проблема существует и в более технологически развитых странах, но в гораздо меньшей степени [12].
Проведение рентгенодиагностических процедур направлено на установление или уточнение диагноза и контроля исцеления больного. Однако дозы облучения при этом нередко оказываются неоправданно высокими, что заставляет высказывать сомнение в преобладании пользы над вредом при проведении подобных исследований. Такие дозы можно без особых затрат снизить без ущерба для диагностики, а иногда и с выигрышем для нее. Примером такого подхода может служить использование электронно-оптических преобразователей (ЭОП), а также внедрение цифровых рентгеновских аппаратов, включая флюорографические, которые позволяют в десять раз снизить дозу на пациента за время исследования, повышая при этом и информативность [10]. К сожалению, в России такой техники недостаточно, в то время как в развитых странах ею оснащены все без исключения рентгеновские отделения.
Во всем мире общепризнанно, что именно рентгенология располагает наибольшими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяционных доз [15]. ООН подсчитано, что уменьшение доз медицинского облучения всего на 10%, что вполне реально, по своему эффекту равносильно полной ликвидации всех других искусственных источников радиационного воздействия на население, включая атомную энергетику [16]. Для России этот потенциал значительно выше, в том числе для большинства административных территорий [4]. Доза медицинского облучения населения страны может быть снижена примерно в 2 раза, то есть до уровня 0,5 мЗв/год, который имеет большинство индустриально развитых стран. В масштабах России это означало бы снижение коллективной дозы на десятки тысяч чел.-Зв ежегодно, что равносильно предотвращению нескольких тысяч раковых заболеваний, индуцируемых этим облучением.
Таким образом, в области обеспечения радиационной безопасности в России стоит задача уменьшения дозы медицинского облучения пациентов и населения [3, 12]. Решение этой задачи позволит существенно снизить общий уровень облучения населения России, который является значительным, что имеет громадное медицинское и социальное значение [15].
Реализация данной задачи может быть достигнута различными путями. Основными из них являются следующие: техническое перевооружение лучевой диагностики, повышение профессионализма персонала, разработка и внедрение современных средств защиты и нормативно-регламентирующей документации.
Большая роль в решении вышеуказанной проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение укладок пациента и методологии его защиты, технологии фотообработки рентгеновской пленки и т.д. - все это необходимо для качественной диагностики с минимальным облучением, гарантирующим от брака и вынужденных повторных исследований.
Персонал рентгеновских кабинетов непосредственно сам облучается в процессе проведения исследований и тем больше, чем больше их проводит. Многочисленные опубликованные данные по этому вопросу показывают, что в настоящее время в среднем рентгенолог получает годовую дозу профессионального облучения 0,5 мЗв, что в десятки раз ниже установленных пределов дозы и не влечет сколько-нибудь заметного индивидуального риска [4, 9].
В отдельных случаях дозы облучения персонала могут приближаться к предельным величинам, если рентгенолог работает в непосредственной близости от пучка излучения в режиме просвечивания, например, при специальных или интервенционных исследованиях. Следует отметить, что наибольшему облучению подвергаются даже не работники рентгеновских отделений, а врачи так называемых "смежных" профессий - хирурги, анестезиологи, урологи, участвующие в проведении рентгенохирургических операций под рентгеновским контролем, таких как катетеризационная ангиография, транслюминальная ангиопластика и др. [16].
Что касается пациентов, получаемые ими дозы широко варьируют в зависимости от вида и объема исследования, составляя значения от сотых долей мЗв при дентальных и травматологических исследованиях до десятков мЗв при вышеупомянутых рентгенохирургических операциях. Наиболее распространенные виды исследований сопровождаются средними дозами в пределах от нескольких десятых долей до нескольких единиц мЗв [8]. В результате за одно исследование пациент может получить дозу, близкую к той, которую набирает врач-рентгенолог за всю профессиональную деятельность.
Таким образом, среди всех антропогенных, то есть обусловленных деятельностью человека, источников радиационного воздействия главным фактором по своей значимости является применение ионизирующих излучений в медицинских целях. В России ежегодно проводится до 200 млн рентгенологических исследований, а также более миллиона радионуклидных исследований и процедур лучевой терапии [2]. В совокупности диагностические исследования формируют лучевую нагрузку, равную 140 тыс. чел.-Зв в год [2, 4, 9]. Иными словами, в результате медицинского облучения население каждый год получает приблизительно такую же дозу, какой исчисляется весь радиационный груз Чернобыля в интеграле за 50 лет с момента возникновения этой крупнейшей мировой техногенной катастрофы [6].
Уровень рентгенодиагностического облучения населения в общем виде пропорционален частоте рентгенологических исследований. Кроме того, дозу облучения во многом определяет структура исследований. При этом наиболее дозообразующими являются рентгеноскопические исследования (просвечивания) и флюорографические (фотоснимки с флюоресцентного экрана) исследования. Средняя доза при данных видах исследований по сравнению с рентгенографией (производством снимков), например, для легких относится как 10 : 5 : 1. Реальные различия могут быть еще больше.
Рентгеноскопические исследования помимо большой дозы облучения являются к тому же малоинформативными исследованиями. В настоящее время структура основных рентгенологических исследований в России составляет следующую картину: просвечивания - 2%, снимки - 58%, флюорограммы - 40% [13]. В предшествующие десятилетия доля просвечиваний была значительно больше (свыше 50%) [2, 9]. В настоящее время вклад в коллективную дозу медицинского облучения вышеперечисленных видов рентгеновских исследований составляет следующие величины: просвечивания - 16%, снимки - 43%, флюорограммы - 41%. Таким образом, рентгеноскопические и флюорографические исследования в сумме обуславливают почти 60%-ный вклад в суммарную дозу. Ситуация не вполне нормальная, тем более что в отдельных регионах она далека от средней. В целом радиационная обстановка в России в настоящее время весьма далека от совершенства.
Помимо рентгенодиагностики нельзя не учитывать вклад радионуклидной диагностики в общий уровень медицинского облучения [4, 9]. Хотя среднегодовая индивидуальная эффективная доза облучения населения от радионуклидной диагностики составляет в настоящее время всего 0,02 мЗв/чел., средняя доза на исследование равняется около 5,0 мЗв, что значительно выше, чем при рентгеновских исследованиях. При этом значительные дозы в ядерной медицине оправданы высокой информативностью используемых методов, в том числе выявлением функциональных нарушений различных органов и систем организма. В ряде случаев данные методы являются единственным средством получения диагностической информации, недоступной другим видам исследований. Годовая коллективная доза от применения радиофармацевтических препаратов (РФП) составляет 3,5 тыс. чел.-Зв, что значительно (в 40) меньше по сравнению со вкладом рентгеновских исследований. Тем не менее, специфика использования РФП заставляет относиться к методам ядерной медицины с повышенным вниманием.
Особенностью радиационно-гигиенического обеспечения радионуклидной диагностики, связанной с использованием открытых радиоактивных веществ, является комплекс мероприятий, среди которых можно выделить главные: контроль мощности дозы на рабочих местах персонала; индивидуальный дозиметрический контроль; оценка уровня загрязнения рабочих поверхностей; ограничение и снижение доз облучения пациентов и лиц из населения; проблема сбора, хранения и удаления радиоактивных отходов и др. Все эти и многие другие вопросы предстоит решить в ближайшие годы.
Новым направлением в радионуклидной диагностике является внедрение позитронно-эмиссионной томографии с использованием ультракороткоживущих РФП (11С,15О и др.), период полураспада которых составляет несколько часов. В настоящее время открытым является их нормативное обеспечение. Метод обладает высокой эффективностью и позволяет значительно снизить дозу облучения пациентов и персонала. К сожалению, сдерживающим началом для его использования является чрезвычайно высокая стоимость аппаратуры.
Другим направлением радионуклидных исследований является применение РФП в терапевтических целях, что расширяет их возможности, но вместе с тем увеличивает лучевые нагрузки на персонал и пациентов и тем самым требует совершенствования вопросов радиационной безопасности.
Одним из требований радиационной безопасности при использовании РФП является оценка и контроль доз облучения пациентов, для чего разработаны и утверждены методические указания по определению эффективной дозы облучения пациентов при проведении радионуклидных исследований [11]. В более широком плане вопросы радиационной безопасности персонала, пациентов и населения рассматриваются в находящихся на утверждении методических указаниях "Радиационная безопасность при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов".
Помимо лучевой диагностики широкое применение радиационных методов исследования наблюдается в лучевой терапии [2, 9]. Она была и остается важной составляющей медицины, ответственной за лечение различных заболеваний. В сочетании с хирургией и химиотерапией лучевая терапия стала одним из важнейших средств лечения онкологических заболеваний. В лучевой терапии используются чрезвычайно высокие лучевые нагрузки на пациентов, что требует от нее неукоснительного соблюдения условий радиационной безопасности.
В последние годы в лучевой терапии достигнут значительный прогресс на основе внедрения эффективных и рациональных методов исследования, позволяющих существенно повысить результативность лучевого лечения злокачественных заболеваний. К ним в первую очередь относятся фракционирование, радиомодификация и др. Новое поколение технологий и оборудования в данной области является основой для дальнейшего прогресса радиологии. Тем не менее, защита персонала и пациентов остро стояла и стоит на повестке дня.
Одним из направлений радиационной защиты пациентов и персонала в лучевой диагностике и лучевой терапии является использование разнообразных радиозащитных препаратов или радиопротекторов, различных пищевых добавок на их основе, а также натуральных пищевых продуктов или их производных, обладающих защитными свойствами [1].
В последние годы особое внимание в этом направлении уделяется иммуномодуляторам и адаптогенам растительного происхождения, позволяющим осуществить "мягкую" иммунокоррекцию щадящим способом в соответствии с исходным состоянием защитных систем. В этой связи широкое распространение в последнее время в качестве защитных средств наряду с синтетическими получили антиоксиданты [7], а также различные растительные продукты [5]. Последние способны компенсировать нарушения в клетке в результате воздействия на нее, стимулировать антиокислительные процессы в ней и тем самым восстанавливать клеточный и, следовательно, кроветворный, тканевой и далее интегральный статус организма. Вот почему они нуждаются во всестороннем изучении и скорейшем внедрении в практику.
Наиболее высокими радиозащитными свойствами обладают химические радиопротекторы с выраженными локальными эффектами. Одним из них оказался разработанный авторами радиопротектор кожи - "Диэтон". Данный препарат проявил себя не только как радиопротектор, но и как универсальное средство защиты кожи, в том числе от ожогов.
Не менее эффективными оказались разработанные локальные средства защиты слизистых оболочек. Среди них следует выделить индатон, адапирон и карбатон. Химической основой вышеназванных препаратов явились производные 1,4-дигидропиридина (1,4-ДГП), весьма эффективные и перспективные средства [5].
Другим более эффективным противорадиационным, антиканцерогенным и практически безвредным разработанным препаратом данного направления явился "Глютапирон". Данный антиоксидант не имеет аналогов ни в отечественной, ни в мировой науке и обладает рядом ярко выраженных и важных преимуществ перед известными средствами. В частности, установлено его благоприятное влияние на отдаленные последствия облучения. Оказалось, что препарат увеличивает продолжительность жизни, снижает выход опухолей и приемлем для приема в детском возрасте, что открывает широкие перспективы для его использования.
Уникальным свойством глютапирона явилось его многофакторное противорадиационное действие: "в раннем" и отдаленном постлучевом периодах, а также в условиях хронического внешнего и внутреннего облучения. Препарат оказался весьма стабильным и пригодным как для самостоятельного использования, так и в виде пищевых добавок (БАД). Очевидно, что у данного средства, как и у многих других производных 1,4-ДГП, большое будущее как в клиниках лучевой терапии, так и в условиях различного рода радиационных воздействий.
Использование натуральных комплексов, на основе которых, как правило, создаются различные БАД, позволяет предупредить многие заболевания и восстановить нарушенные функции организма, не вызывая при этом побочных эффектов, которые свойственны ряду синтетических фармпрепаратов. Доказана возможность создания комбинированных БАД, где полезные свойства натуральных средств еще более усиливаются за счет незначительной добавки синтетической компоненты [14].
Мировая практика показывает, что применение БАД является одним из эффективных способов профилактики нутриентного дефицита и ряда экозависимых заболеваний, а также повышения эффективности лекарственной терапии. Вот почему институтом совместно с другими организациями данному направлению уделялось большое внимание, что вылилось в разработке различных препаратов, в том числе «Кламина», «Феокарпина», «Альгиклама» и др.
Наряду с использованием радиозащитных средств, другим не менее важным направлением в лучевой терапии является контроль обеспечения качества, который позволяет контролировать величину дозы, надежность оборудования, эффективность схем лечения и т.д. Сегодня обеспечение качества лучевой терапии является одним из главных направлений международного сотрудничества, проблемы безопасности и повседневной деятельности.
Уровень медицинского облучения в России в целом и в административных территориях, в частности, может и должен быть значительно снижен при одновременном развитии и совершенствовании современных методов лучевой диагностики и терапии. В этом состоит генеральная линия отечественного здравоохранения на ближайшие годы.
Для достижения этого результата необходимо помимо реализации научно обоснованных организационных и методических защитных мероприятий радикально ускорить техническое перевооружение лучевой диагностики и терапии. В рентгенологии первоочередной задачей является переход на современные аппараты с усилителями рентгеновского изображения, цифровые аппараты с минимальными дозами облучения пациента, а также различного рода томографы: компьютерные, магнитно-резонансные и др., обладающие высочайшей информативностью. В радионуклидной диагностике также необходима модернизация оборудования за счет внедрения гамма-камер, а также перспективных позитронно-эмиссионных томографов. Одним из важных направлений в лучевой диагностике является широкое использование неионизирующей визуальной диагностики, и в частности, ультразвуковой. Все вышеперечисленное позволит поднять качество лучевой диагностики и лучевой терапии на более высокий уровень и одновременно снизить дозы облучения персонала, пациентов и населения.
Ближайшей задачей, помимо технической, требующей существенных расходов, является целенаправленное обучение персонала вопросам радиационной безопасности в медицине. Для этого, прежде всего, необходимо наладить соответствующую подготовку и переподготовку персонала, в первую очередь лучевой диагностики, ввести в медицинских ВУЗах обязательные курсы по радиационной гигиене для всех без исключения врачей, в том числе лечебного профиля, направляющих пациентов на рентгенорадиологические исследования, с тем чтобы сократить неоправданно большое число клинически необоснованных "ритуальных" назначений пациентов на такие исследования.
Таким образом, снижение или исключение необоснованного облучения населения за счет использования в медицине НИИ основывается на решении следующих основных задач:
1. Разработка нормативно-методической документации и, в первую очередь, специального технического регламента "Ограничение облучения населения при медицинском использовании источников ионизирующего излучения".
2. Модернизация и стандартизация медицинского оборудования:
• планомерная замена старой рентгеновской аппаратуры на новое поколение низкодозовых цифровых аппаратов, в первую очередь в детских лечебно-профилактических учреждениях, а также замена пленочных флюорографов;
• оборудование рентгеновских аппаратов усилителями рентгеновского изображения (УРИ);
• рентгеноскопические исследования необходимо проводить только на аппаратах, оборудованных УРИ;
• в учреждениях, где используются пленочные рентгеновские аппараты, развернуть работу по переходу на зеленочувствительную пленку;
• наладка системы контроля и технического обслуживания рентгенодиагностической аппаратуры.
3. Оптимизация методов проведения рентгенологических исследований:
• уменьшение количества малоинформативных высокодозовых исследований, в первую очередь, рентгеноскопии; и - как первый шаг - все рентгеновские кабинеты страны обеспечить достаточным количеством рентгеновской пленки;
• соблюдение необходимых мер защиты пациента в виде прицельных снимков, необходимой фильтрации и диафрагмирования излучения, использования средств индивидуальной защиты;
• внедрение современных методов проведения диагностических исследований и их стандартизация;
• внедрение в практику диагностических контрольных уровней, получение необходимой диагностической информации при минимальных значениях доз облучения пациентов;
• повышение требований и ответственности к обоснованию проведения назначаемых рентгенорадиологических процедур, а также к повторному их назначению;
• отказ от порочной практики планирования числа рентгенорадиологических исследований.
4. Обеспечение индивидуального дозиметрического контроля и учета доз облучения пациентов и персонала. Внедрение в широкую практику исследований новых методов индивидуальной защиты.
5. Широкое внедрение альтернативных методов исследования.
6. В радионуклидной диагностике замена широко использующихся радиотоксичных b-излучателей, таких как йод-131, от применения которых в развитых странах давно отказались, на ультракороткоживущие радиофармпрепараты.
7. Разработка поверочной схемы и эталонной базы для обеспечения единства измерений активности радио фармпрепаратов.
8. Включение в методики рентгенорадиологических исследований раздела "Радиационная безопасность".
9. Усиление работы по повышению квалификации, подготовке и переподготовке специалистов в области лучевой диагностики, в особенности по вопросам обеспечения радиационной безопасности.
Для реализации всего комплекса научно обоснованных организационных и методических защитных мероприятий в целом по России как на региональном или ведомственном уровне, так и по отдельному лечебному учреждению необходима, прежде всего, объективная информация о количестве и структуре РЛ- и РН-исследований, дозах медицинского облучения. В настоящее время это возможно в рамках действующей системы радиационно-гигиенической паспортизации и ЕСКИД. И только на их основе реальна разработка действенных федеральных и региональных долгосрочных целевых программ по оптимизации медицинского облучения населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров В.А., Беспалов В.Г. Принципы и перспективы химиопрофилактики рака//Вопросы онкологии - 1991 -Т 37, №4 - с. 387-393
2. Медицинское облучение населения России 1980-97 г.г. Справочник Авторы Иванов С.И. и др – М, 2000 - 527 с.
3. Гонцов А.А. Оптимизация медицинского облучения на региональном уровне. Автореф. дис. д-ра мед наук - СПб , 2002
4. Дозы облучения у населения Российской Федерации в 2003 году Справочник Авторы Барковский А.Н. и др. - СПб, 2004
5. Иванов Е.В., Пономарева Т.В., Меркушев Г.Н. и др. Радиомодифицирующие свойства производных 1,4-дигидропиридина и 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 – декагидроакридин - 1,8-диона Радиобиология, радиационная экология - 2004 – Т. 44, № 5 - с. 550-559.
6. Иванов Е.В., Шубик В.М. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Факты и размышления 15 лет спустя - СПб , 2001 - 58 с.
7. Изучение и применение лечебно-профилактических препаратов на основе природных биологически активных веществ. Под ред. В.Г. Беспалова и В.Б. Некрасовой - СПб Эскулап 2000 - с. 44-53.
8. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях Методические указания МУК 2.6.1.962-00 Минздрав России - М , 2000.
9. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Под ред. Власовой М.М. - СПб Норма, 2003 - 468 с.
10. Медицинская рентгенология технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность / Под ред. Ставицкого Р.В. – М. Норма, 2003 - 344 с.
11. Оценка, учет и контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований МУК 2.6.1.1798-03 Минздрав России – М., 2004.
12. Рациональный подход к рентгенодиагностическим исследованиям. Доклад 689 ВОЗ - Женева, 1987 - 49с.
13. Романович И.К., Кальницкий С.А., Якубовский-Липский Ю.О. Уровень медицинского облучения населения России // Радиационная гигиена Сб. научных трудов - СПб Б.и., 2004 - С 136-141.
14. Василенко С.А. Влияние биологически активных пищевых добавок на восстановление пострадиационных нарушений. Автореф. дис. канд. мед наук - СПб , 2002.
15. Council Directive 97/43/EURATOM on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure, and repeating Directive 84/466/EURATOM.
16. Sources and Effects of Ionizing Radiation United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly Vol. UN. New York., 2000 - 566 p.
«Медлайн Экспресс» № 2 (178) 2005 с. 35-39.
Главный государственный санитарный врач РФ, руководитель Роспотребнадзора Геннадий Онищенко недоволен тем, что проводимые в России медицинские обследования с применением рентгеновского излучения повышают средние дозы облучения населения.
"Проведенная в РФ радиационно-гигиеническая паспортизация и анализы доз облучения, получаемых населением в ходе медицинских исследований, позволяют сделать вывод о неблагополучии ситуации в этой сфере", - сказал "Интерфаксу" Онищенко.
По его словам, им подписано постановление "Об ограничении облучения населения при проведении рентгенорадиологических медицинских исследований".
Медицинские рентгенорадиологические обследования, сообщил главный санитарный врач России, вносят наибольший вклад среди техногенных источников в дозы облучения населения. В различных субъектах РФ этот вклад составляет от 4,58 до 37,63 процента (в среднем по России - 23,5 процента), отметил Онищенко.
Он указал, что средние эффективные дозы на одного жителя за счет медицинского облучения населения превышают средний федеральный показатель 0,87 мЗв/год в 33 субъектах РФ.
Онищенко подчеркнул, что наибольшие значения средней эффективной дозы отмечаются в Новосибирской области (1,12 мЗв/год), Красноярском крае (1,14 мЗв/год), Нижегородской области (1,15 мЗв/год), Псковской области (1,19 мЗв/год), в Санкт-Петербурге (1,27 мЗв/год), Агинском Бурятском АО (1,36 мЗв/год) и Магаданской области (1,64 мЗв/год).
В постановлении, в частности, говорится, что "территориальные органы управления здравоохранения не уделяют должного внимания состоянию обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенологической помощи населению: около 70 процентов используемого медицинского рентгенодиагностического оборудования устарело".
Для снижения доз облучения населения предложено разработать региональные программы по переоснащению лечебно-профилактических учреждений рентгенодиагностическим оборудованием. В первую очередь это должно коснуться детских ортопедических и туберкулезных больниц, отмечается в документе.