До настоящего времени в обследовании стомированных больных традиционно применяют ректороманоскопию, колоноскопию и ирригоскопию. Ряд авторов в наиболее сложных клинико-анатомических ситуациях применяли проктоцистографию, ретроградную колоноскопию и рентгенографию при энтеростомах и мезентерикографию. Однако комплексная система обследования больных с энтеро- и колостомами перед восстановительной операцией так и не разработана.
Воробей А.В.
Кафедра клинической и экспериментальной хирургии БелГИУВ
Республиканский центр стомированных больных на базе
Минской областной клинической больницы,
Беларусь
На учете в Республиканском компьютерном регистре в настоящее время состоит 2911 амбулаторных больных с постоянными энтеро- и колостомами. Для их медико-социальной реабилитации в период 1993-98 гг. создана служба в составе двух республиканских (взрослого и детского) и пяти облачных реабилитационных кабинетов помощи стомированным больным (РКСП) под организационно-методическим руководством Республиканского центра стомированных больных (РЦСБ). Другой важнейшей функцией РЦСБ является хирургическая реабилитация временно стомированных больных. Мы имеем опыт восстановления кишечной непрерывности у больных с петлевыми (134 наблюдения) и концевыми (155) колостомами; с петлевыми (56) и концевыми (35) энтеростомами и цекостомами (25). Временные энтеростомы формировали при экстренных хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости (89,8%) и для защиты дистальнее сформированных межкишечных соустий (10,2%). В этиологии временных колостом преобладали травмы живота, таза и промежности (48,2%); экстренная хирургическая патология (24,3%); операции по поводу колоректального рака (23,4%). Приобретенный опыт восстановления кишечной непрерывности позволил нам выработать схему обследования стомированных больных перед операцией и в послеоперационном периоде.
Обследование любого временно стомированного больного в РКСП начинали с изучения жалоб, сбора анамнеза, наружного осмотра живота и промежности, пальцевого исследования стомы и прямой кишки, ректороманоскопии культи отключенной кишки. Общеклиническое обследование позволяло выявить сопутствующие заболевания.
Дальнейшие специальные исследования выполняли в стационаре. Перед восстановительной операцией необходимо четко установить:
1) функциональное и топографо-анатомическое состояние желудка, пре- и постстомальных отделов кишечного тракта;
2) отсутствие препятствий для будущего пассажа пищи;
3) топографо-анатомическое взаимоотношение органов малого таза после операции Гартмана;
4) отсутствие рецидива или отдаленного метастазирования колоректального рака (КРР).
Приоритет в диагностике принадлежит рентгеноконтрастным исследованиям. Обследование при любом варианте стомы начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, брюшной полости и дачи 35-40% бариевой взвеси перорально, при необходимости с добавлением сорбита или маннита После осмотра пищевода и желудка выполняли стандартную престомальную (проксимальную) энтерографию для определения функционального состояния тонкой кишки и возможных механических (опухоль, спайки) препятствий естественному пассажу
Далее больным с колостомами назначали полипозиционную, ирригоскопию с двойным контрастированием При неудержании бария его вводили в стому по катетеру Фоллея или интубационной трубке. При петлевых колостомах бариевую взвесь вводили ретроградно и антеградно через оба стомических отверстия, а при необходимости и трансанально. Ретроградным введением. контраста через стому изучали престомальный отдел ободочной кишки, а путем проктографии при концевых колостомах - культю прямой кишки (КПК). При петлевых энтеростомах традиционную ирригоскопию назначали при воспалительных заболеваниях толстой кишки, если невозможно было произвести колоноскопию (препятствия продвижению аппарата, сильный болевой синдром).
В остальных наблюдениях петлевых энтеростом заполняли через анус водорастворимым контрастным веществом (гастрографином) толстую кишку для определения ее топографии и проходимости. При концевых энтеростомах это исследование проводили с тугим заполнением толстой кишки на фоне медикаментозной релаксации баугиниевой заслонки (спазмолитики, аэрон) для выполнения контрастом культи тонкой кишки. При показаниях такую ирригоскопию производили синхронно с ретроградной энтерографией, выполняемой через стому
Аналогичное исследование или пневмоирригографию выполняли, непосредственно перед экстренной операцией по поводу высоких еюностом. При двухсторонне отключенной ободочной кишке (петлевая илеостома+рубцовая стриктура колоректоанастомоза) предложено введение водорастворимого контраста в ободочную кишку через колоноскоп, который проводили через отводящее колено илеостомы за баугиниеву заслонку. Всем больным с петлевыми энтеростомами выполняли дистальную постстомальную энтерографию водорастворимым контрастом, при необходимости в сочетании с уже описанной престомальной энтерографией. Постстомальную энтерографию выполняли до момента попадания контраста в слепую и восходящую кишку. Такая тактика обследования без бария нефункционирующей толстой кишки при энтеростомах облегчала течение послеоперационного периода.
У больных после проктоколэктомии и операции Гартмана для изучения топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза выполняли боковую синхронную проктоцистографию у мужчин и проктокольпоцистографию у женщин Для контрастирования влагалища и его свода нами разработан специальный эластичный контрастируемый томпон.
Для определения функционального состояния анального жома и культи отключенной толстой кишки производили на электрофизиологичвском комплексе «КОЛОДИНАМИК-3» (г. Ростов-на Дону, Россия) электромиографию, профилометрию и делали бактериологические посевы из кишки. Полученная информация помогала назначить адекватную информационную подготовку. При показаниях выполняли внутривенную урографию.
Селективная ангиография дает возможность изучить тип строения стволов (магистральный или рассыпной), ветвей и аркад брыжеечных сосудов перед их возможной транспозицией из брюшной аорты в подвздошные сосуды. Ангиотранспозиция позволяет при восстановительной операции эффективно удлинить энтеро- или колотрансплантат в наиболее сложных клинико-анатомических ситуациях Верхнюю мезентерикографию выполняли 1) у всех больных перед проктоколэктомией, 2) у больных, ранее перенесших проктоколэктомию, перед ликвидацией концевой илеостомы и формированием тазового тонкокишечного резервуара. Больным с концевыми колостомами после обширных резекций ободочной кишки выполняли перед восстановительной операцией нижнюю мезентерикографию.
Ультразвуковое исследование выполняли для обнаружения отдаленных метастазов и межпетлевых абсцессов до операции, свободной жидкости и абсцессов в брюшной полости и малом тазу - после операции
Компьютерную томографию производили для диагностики онкологических поражений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях в малом тазу после операции Гартмана.
Сцинтиграфию с радиоактивным технецием - 99 в дозе 74 МБК внутривенно применяли для изучения функционального состояния печени, верификации метастазов в последней и костях скелета.
Эндоскопические исследования. Использовали жесткий ректороманоскоп «Ре-ВС-5» с волоконным световодом, фиброгастроскопы и фиброколоноскопы фирмы «Олимпус» с фотоприставками. Целью исследований были 1) диагностика заболеваний желудка, полипов и рецидивов КРР в оставшейся толстой кишке, 2) изучение воспалительных изменений в постстомальном сегменте кишки с забором биопсийного материала, 3) декомпрессия преданастомотических отделов кишки при анастомозите, возникшем после восстановительной операции, 4) изучение внешнего вида и проходимости колоректальных соустий в разные сроки после операции, 5) контрольные осмотры слизистой тазового тонкокишечного резервуара и диагностика резервуарита. У всех стомированных больных выполняли ректороманоскопию, колоноскопию и обязательно брали биопсию купола культи при концевых колостомах. При коротком отводящем колене петлевой илеостомы в ряде наблюдений выполняли дистальную фиброэнтероскопию и цекоскопию колоноскопом, введенным в стому.
При подозрении на несостоятельность швов соустий в раннем послеоперационном периоде назначали экстренную ирригоскопию, при необходимости - в сочетании с фистулографией.
Больным с неспецифическим язвенным колитом или диффузным семейным полипозом толстой кишки, перенесшим проктоколэктомию с формированием тазового тонкокишечного резервуара, выполняли: 1) стандартную энтерографию, 2) анте- или ретроградную резервуарографию, 3) колоноскопическую резервуароскопию.
Выводы
Приоритет в обследовании стомированных больных принадлежит рентгенконтрастным методам исследования
Поскольку в этиологии временных энтеростом преобладала экстренная хирургическая патология и травма (89,8%), колоноскопию целесообразно назначать только при воспалительных заболеваниях толстой кишки В остальных случаях для изучения топографии и проходимости постстомального сегмента необходимо выполнять ирригоскопию и постстомальную энтерографию без бария с водорастворимым контрастом (гастрографином), что будет способствовать лучшему течению послеоперационного периода.
Алгоритм обследования должен включать:
а) обзорную рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости;
б) энтерографию (стандартную и постстомальную при энтеростомах);
в) ректороманоскопию всем стомированным;
г) колоноскопию отключенной кишки для взятия биопсии, в остальных наблюдениях - по показаниям;
д) полипозиционную ирригоскопию с двойным контрастированием (с бариевой взвесью при колостомах, с гастрографином и медикаментозной релаксацией баугиниевой заслонки при энтеростомах, пневмоирригографию при высоких еюностомах);
е) боковую синхронную проктокольпоцистографию (у женщин) и проктоцистографию (у мужчин);
ж) фистулографию;
3) селективную ангиографию (перед восстановительной проктоколэктомией; после обширных резекций ободочной кишки;
и) резервуарографию и эндорезервуароскопию (перед ликвидацией проксимальной петлевой энтеростомы, как последнего этапа восстановительной проктколэктомии).
Полученная при рентгено-эндоскопических исследованиях информация о пре- и постстомальных отделах кишки и данные мезентерикографии позволяли нам назначить эффективную предоперационную подготовку и составить в 95,8% наблюдений правильный план восстановительной операции.
Литература
1. Воробей А.В. Реабилитация больных с энтеростомами// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1998 - Том. VIII -№3.- С.68-75.
2. Воробьёв Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки//Хирургия.-1992 -№4.-С31-36
3. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок -МН.: Беларусь, 1983 - 112с
4 Coloscopia transtomole in operat. per carcinoma del retto odella guinzione rettosigmoide / Spinelli P., Dalfante M, Giacobbe G. et al// Min Chir-1986 -Vol.7'.-№4.-Р.375-379.
5. Fava С., Garavoglia M, Grosso M. L arteriografia mesenterica e ipogastnca nella chirurgia doe cancrodel Retto// Minerva chir.- 1986- Vol.43 -NB-14 -P.93-97.
6. Kay VJ., Nolan D.J. The small bowel enema in the patient with an ileostomy// Cim. Radial- 1988 - Уо1.39.-№4.- Р.418-422
