Неинвазивные визуализирующие исследования ЖКТ: ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (Часть 1) [В помощь начинающим]

1. Каково сегментарное строение печени?
Раньше анатомы считали, что печень состоит из четырех долей. Эти четыре доли выделялись на основании анатомических ориентиров, расположенных на поверхности печени. В более позднее время печень была условно разделена на сегменты, каждый из которых имеет особое кровоснабжение, причем первостепенное значение имеет анатомия печеночных вен (см. рисунок). Сегменты печени отделены друг от друга меж-сегментарными прослойками соединительной ткани, которые располагаются в той же плоскости, что и печеночные вены, или пересекаются этими венами. Правая и левая доли печени разделяются главной междолевой бороздой. Эта борозда проходит от углубления желчного пузыря до нижней полой вены; в верхних отделах печени междолевая борозда соответствует средней печеночной вене. Передний и задний сегменты правой доли печени разделяются правой межсегментарной бороздой. Эта борозда соответствует правой печеночной вене.

Левая межсегментарная борозда разделяет левую долю печени на медиальный и латеральный сегменты. На наружной поверхности печени эта борозда отмечена серповидной связкой, а внутри — круглой связкой печени. В верхних отделах печени левой межсегментарной борозде соответствует левая печеночная вена. Хвостатая доля печени расположена между нижней полой веной и бороздой венозной связки (ligamentum venosum).

На компьютерных томограммах четко видна сосудистая анатомия печени. А. Правая печеночная вена (черная стрелка) разделяет правую долю печени на передний и задний сегменты. Средняя печеночная вена (большая незаштрихованная стрелка) отделяет правую долю печени от левой. Левая печеночная вена ("наконечник" стрелки) разделяет медиальный и латеральный сегменты левой доли печени. В. Серповидная связка (белая стрелка) разделяет медиальный и латеральный сегменты левой доли печени. Хвостатая доля печени помечена маленькой стрелкой.

2. Назовите типичные признаки метастатического поражения печени, выявляемые при визуализирующих исследованиях.
На компьютерных томограммах в большинстве случаев метастатические поражения печени выглядят как участки, имеющие меньшую плотность, чем окружающая паренхима (см. рисунок); однако метастазы рака островковых клеток поджелудочной железы, почечно-клеточной карциномы, карциноидных опухолей, рака щитовидной железы могут выглядеть более плотными.

Метастазы печени (стрелки) у пациента с раком ободочной кишки имеют меньшую плотность по сравнению с плотностью неизмененной паренхимы печени.

3. Каким образом особенности кровоснабжения печени позволяют выявлять метастатические поражения печени при проведении компьютерной томографии?

Метастазы в печени кровоснабжаются ветвями печеночной артерии, и их обнаружение основывается на выявлении участков со сниженным кровоснабжением. Кровоснабжение паренхимы печени осуществляется на 75 % за счет воротной вены и на 25 % — за счет печеночной артерии. После введения контрастного вещества в периферическую вену органы, в которые поступает только артериальная кровь (например, селезенка, почки), контрастируются достаточно ярко, а печень при этом контрастируется плохо, потому что контрастное вещество, поступающее из печеночной артерии, разводится кровью, приносимой воротной веной. Только после того, как контрастное вещество будет выведено из селезенки и кишечника и достигнет воротной вены, оно сконцентрируется преимущественно в печени, в результате чего печень станет достаточно хорошо контрастироваться. Это происходит через 60 с после введения рентгеноконтрастного вещества; селезенка и почки контрастируются на 30 с раньше. Компьютерную томографию наиболее целесообразно выполнять во время так называемой портальной фазы исследования, когда контрастное вещество находится в воротной вене, так как именно в этот момент различие между рентгеноплотностью неизмененной паренхимы печени и более низкой рентгеноплотностью метастазов наиболее сильно выражено.

Для усиления контрастирования печени без усиления контрастирования метастазов во многих медицинских центрах при проведении компьютерной томографии применяется введение контрастного вещества через катетер, установленный в верхней брыжеечной артерии. Компьютерная артериальная портография (так называется этот метод) увеличивает чувствительность КТ при выявлении метастатических поражений печени до 91 %, тогда как чувствительность стандартной компьютерной томографии с применением рентгеноконтрастных веществ не превышает 63-71 %. Более четкое контрастирование печени позволяет установить, в каком именно из ее сегментов локализуются метастазы. Возможность точного установления локализации патологических очагов и высокая чувствительность метода имеют особенно большое значение в тех случаях, когда планируется выполнение резекции печени у пациентов с метастазами в печень рака толстой кишки; точное установление локализации метастазов позволяет производить резекцию в оптимальном объеме. Другие варианты компьютерной томографии, такие как КТ с отсроченным контрастированием, неконтрастная КТ и КТ с введением контрастного вещества в печеночную артерию с помощью установленного в ней катетера, по результатам клинических исследований, являются менее информативными, чем компьютерная артериальная портография.

Примерно в 5 % случаев в метастазах содержатся соли кальция. Это характерно в основном для метастазов аденокарциномы яичника и опухолей желудочно-кишечного тракта. Кистозные метастатические поражения печени могут возникать вследствие некроза метастазов опухолей поджелудочной железы и яичников, а также вследствие некроза метастазов плоскоклеточного рака. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) метастазы могут выглядеть по-разному. Метастазы рака ободочной кишки и многих других опухолей обычно являются гипер-эхогенными, хотя гипоэхогенные метастазы тоже встречаются довольно часто (как правило, это метастазы лимфомы, кистозные или некротизированные метастазы). Гипоэхогенный ободок, образующийся вследствие отека окружающих гиперэхогенный метастаз тканей, приводит к возникновению характерной картины "бычьего глаза". Чувствительность ультразвукового сканирования при выявлении метастазов в печени составляет примерно 61 %; однако при выполнении интраоперационного ультразвукового сканирования чувствительность метода увеличивается до 96 %, что является наилучшим показателем по сравнению с аналогичными показателями всех других визуализирующих методов исследования.

В настоящее время продолжаются исследования, проводящиеся с целью выяснения диагностической ценности различных модификаций магнитно-резонансной томографии (МРТ) при выявлении метастатических поражений печени; серьезной проблемой является наличие большого количества артефактов, возникающих при совершении пациентами дыхательных движений. Чувствительность МРТ ниже, чем чувствительность контрастной КТ. В большинстве случаев при МРТ визуализируются характеризующиеся слабой интенсивностью сигнала метастазы в режиме Т1 и характеризующиеся повышенной интенсивностью сигнала метастазы в режиме Т2. Исключениями являются метастазы злокачественной меланомы, которые характеризуются различной степенью усиления интенсивности в режиме Т1.

4. Каковы признаки печеночно-клеточной карциномы (ПКК), выявляемой при проведении различных визуализирующих исследований?

Встречаются следующие три типа печеночно-клеточной карциномы: большая соли-тарная опухоль, мультифокальная печеночно-клеточная карцинома с одним большим опухолевым узлом и несколькими более мелкими узлами и диффузная опухолевая инфильтрация. В Северной Америке у 60 % пациентов с печеночно-клеточной карциномой это новообразование возникло на фоне цирроза печени и у 20 % — на фоне гемохроматоза. Печеночно-клеточная карцинома может развиваться и из нормальной ткани печени (так называемая фибропластинчатая ПКК), в основном это характерно для лиц молодого возраста. Обычно в таких случаях карцинома бывает представлена солитарной опухолью с четкими границами.

Ультразвуковые признаки печеночно-клеточной карциномы различны и нередко напоминают признаки метастатического поражения печени. Небольшие опухоли (менее 3 см в диаметре) обычно гипоэхогенны, а большие опухоли обычно имеют гетеро-эхогенную структуру. Участки жировой трансформации опухоли имеют вид гипер-эхогенных зон внутри опухоли. Вовлечение в опухолевый рост сосудов встречается часто и является достаточно характерным для печеночно-клеточной карциномы признаком. ПКК поражает воротную вену чаще, чем печеночные вены; опухолевые тромбы в венах выявляются при проведении ультразвуковой допплерографии. При выполнении КТ обычно обнаруживают цирротические и гемохроматозные изменения ткани печени, которые явились причиной развития опухоли; в 10 % случаев опухолевые узлы обызвествляются. После введения контрастного вещества выявляются участки с низкой рентгеноплотностью, соответствующие центральным зонам некроза, и рентге-ноплотные не некротизированныеучастки опухоли (см. рисунок). Рентгеноплотность небольших опухолей может быть такой же, как и рентгеноплотность паренхимы печени. При этом единственным признаком опухоли является неровность контура печени. При проведении КТ можно обнаружить вовлечение сосудов в опухолевый рост и гемоперитоне-ум, обусловленный редко возникающими спонтанными разрывами печени. Как правило, опухолевые узлы имеют рентгеноплотную, контрастную капсулу. Компьютерная портография является более чувствительным методом при выявлении небольших опухолей. При проведении МРТ печеночно-клеточные карциномы могут характеризоваться гипо-, изо- или гиперинтенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1, в зависимости от степени жировой трансформации и внутреннего фиброза опухоли. Инкапсулированная печеночно-клеточная карцинома обычно имеет ободок, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1. Фибропластинчатая печеночно-клеточная карцинома дает картину, похожую на картину фокальной узловой гиперплазии, поскольку в обоих случаях в центре опухолей выявляются рубцы и многочисленные фиброзные перегородки. Однако фибропластинчатые печеночно-клеточные карциномы часто обызвествляются, и центральный рубец обычно характеризуется низкой интенсивностью сигнала при визуализации опухоли в режиме Т2. В случае же узловой гиперплазии рубцы имеют высокую рентгеноплотность.

На компьютерной томограмме видна большая некротизированная печеночно-клеточная карцинома. Область низкой рентгеноплотности в левой доле (стрелка) соответствует одному из очагов мультифокальной печеночно-клеточной карциномы

5. Опишите характерные признаки гемангиом печени, выявляемых при проведении различных визуализирующих исследований.

Кавернозные гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями печени. В большинстве случаев их размер не превышает 5 см, они, как правило, бывают одиночными, хотя встречаются и множественные гемангиомы. Обычно гемангиомы образуются в подкапсульной области в правой доле печени. Кровоток в кавернозных гемангиомах обычно очень медленный, что определяет их характерные признаки.
Ультразвуковое сканирование.
Кавернозные гемангиомы выглядят как гиперэхоген-ные опухолевидные образования с четкими контурами. При допплерографии и цветном сканировании обычно не выявляется каких-либо значимых нарушений кровотока. Иногда гемангиомы имеют смешанную или низкую эхогенность. Компьютерная томография. При выполнении неконтрастной компьютерной томографии гемангиомы обычно имеют вид образований с низкой рентгеноплотностью и четкими контурами. Их рентгеноплотность также может быть высокой или равной рентгеноплотности окружающих тканей, если они располагаются в участках локальной жировой инфильтрации. После быстрого введения в вену контрастного вещества наблюдается достаточно характерное контрастирование гемангиом, причем сначала контрастируются периферические отделы, а затем медленно заполняется контрастным веществом центральная часть опухоли. Характер заполнения гемангиом контрастным веществом описывается как узловой или пальцеобразный, время полного заполнения гемангиом контрастом составляет 5-60 мин. Примерно в 25 % случаев гемангиомы заполняются контрастным веществом иначе, при этом может в первую очередь заполняться центральный или какой-либо другой участок гемангиомы, что также нередко наблюдается при контрастировании злокачественных новообразований.
Магнитно-резонансная томография.
Типичная гемангиома имеет четко выраженные контуры и характеризуется пониженной интенсивностью сигнала по сравнению с интенсивностью сигнала, исходящего от неизмененной паренхимы печени при визуализации в режиме Т1. При визуализации в режиме Т2 гемангиомы характеризуются более высокой интенсивностью сигнала, чем интенсивность сигнала, исходящего от неизмененной паренхимы печени. При этом интенсивность сигнала, исходящего от гемангиомы, равна интенсивности сигнала, исходящего от желчи, находящейся в желчном пузыре, или несколько выше ее. При использании методики быстрого магнитно-резонансного сканирования в сочетании с внутривенным болюсным введением гадолиния наблюдается контрастирование гемангиом, сходное с таковым при проведении КТ.

6. Каков план обследования пациентов с предполагаемой кавернозной гемангио-мой печени?

Если выявленное образование имеет типичные ультразвуковые признаки кавернозной гемангиомы и его размеры не превышают 3 см, причем у пациента функциональные печеночные пробы в норме и в анамнезе нет указаний на наличие злокачественных заболеваний печени или метастазов в ней, то в таких случаях показано ультразвуковое сканирование через 3-6 мес. Если же образование дает атипичную ультразвуковую картину, или у пациента в анамнезе есть указания на наличие первичной злокачественной опухоли, или имеются отклонения от нормы функциональных печеночных проб, показано проведение дальнейшего обследования. Если размеры образования превышают 2 см, выполняется радиоизотопное сканирование с введением эритроцитов, меченных 99тТс. Это радиоизотопное сканирование является высокочувствительным и специфичным диагностическим методом при выявлении новообразований больших размеров. Если же размеры обнаруженного образования меньше 2 см, можно также предпринять попытку проведения сканирования с введением эритроцитов, меченных 99тТс, однако следует отметить, что чувствительность и специфичность этого метода тем ниже, чем меньше размеры опухоли. Если результаты радиоизотопного сканирования сомнительны, следует выполнить МРТ, причем предпочтительно использовать методику быстрого сканирования в сочетании с введением гадолиния. В соответствии с такой схемой компьютерную томографию следует использовать либо как третью ступень обследования, либо в тех случаях, когда нет возможности выполнить МРТ. Если новообразование в печени было впервые выявлено при проведении компьютерной томографии и имеются четкие признаки того, что это новообразование является гемангиомой (четкие контуры, низкая рентгеноплотность при неконтрастном исследовании, при введении контрастного вещества заполнение в первую очередь периферических областей), то в таких случаях нет необходимости в проведении дальнейших исследований. Если же для постановки диагноза необходимы дополнительные данные, выполняется либо радиоизотопное сканирование с введением меченных 99mТс эритроцитов, либо ультразвуковое сканирование, которое является методом выбора. Если при проведении первичной компьютерной томографии не получены бесспорные доказательства наличия гемангиомы или у пациента имеются отклонения от нормы функциональных печеночных проб, показано проведение дальнейшего обследования, включающего в себя радиоизотопное сканирование или магнитно-резонансное сканирование. Если во время выполнения компьютерной томографии не представляется возможным судить о характере выявленного новообразования, это, скорее всего, связано с неполным его заполнением контрастным веществом. Если же все перечисленные исследования не позволяют с большой степенью достоверности установить, что имеющиеся у пациента новообразования являются кавернозными гемангиомами, для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

7. По каким признакам можно отличить фокальную узловую гиперплазию от пе-ченочно-клеточной аденомы?

Печеночно-клеточная аденома и фокальная узловая гиперплазия наиболее часто встречаются у женщин; развитие обеих этих опухолей, особенно печеночно-клеточ-ной аденомы, связано с приемом гормональных противозачаточных препаратов. Фокальная узловая гиперплазия является доброкачественной опухолью, в то время как печеночно-клеточная аденома может иметь геморрагические проявления и иногда имеет тенденцию к неопластической трансформации, вследствие чего возможны летальные исходы. Нередко бывает очень сложно дифференцировать эти опухоли, особенно при наличии мелких новообразований, развитие которых не сопровождается кровотечениями. В таких случаях установить диагноз можно только после произведения биопсии и гистологического исследования ткани.

Фокальная узловая гиперплазия.
Характерный признак этой опухоли — наличие центрального рубца, состоящего из радиально расположенных фиброзных волокон, сосудов и элементов желчевыводящей системы. Однако центральный рубец не является строго специфичным признаком и может обнаруживаться при исследовании фибропластинчатых печеночно-клеточных карцином, гемангиом и других новообразований. При ультразвуковом сканировании фокальная узловая гиперплазия выявляется в виде гипоэхогенного объемного образования с четкими контурами, иногда с наличием центрального рубца. При проведении компьютерной томографии центральный рубец с низкой рентгеноплотностью выявляется в 20-40 % случаев. Линейная или ветвистая структура рубца позволяет отличить его от центрального некроза опухоли. При проведении компьютерной томографии без применения контрастных препаратов фокальная узловая гиперплазия выявляется в виде образований с низкой рентгеноплотностью без участков обызвествления. Получаемая при проведении контрастной компьютерной томографии картина обычно похожа на картину, получаемую при аналогичном исследовании нормальной печени, за исключением того, что при фокальной узловой гиперплазии выявляются центральные рубцы с низкой рентгеноплотностью. Таким образом, при отсутствии центральных рубцов на компьютерных томограммах можно пропустить фокальную узловую гиперплазию или расценить ее просто как некоторую неровность края печени. При проведении динамических контрастных исследований фокальная узловая гиперплазия и ее рубцы могут иметь несколько большую рентгеноплотность, чем рентгеноплотность окружающей паренхимы печени, что связано с сосудистым контрастированием опухоли. При проведении МРТ фокальная узловая гиперплазия характеризуется средней интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1 и повышенной интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2. Центральные рубцы при визуализации в режиме Т2 характеризуются повышенной интенсивностью сигнала и контрастируются при внутривенном введении гадолиния. Поскольку в печени имеются купферовские клетки, то при выполнении сцинтиграфии с введением коллоидной серы нормальное поглощение препарата наблюдается в 50 % случаев, снижение поглощения — в 40 % случаев, увеличение поглощения и образование "горячих участков" — в 10 % случаев, что, возможно, связано с гиперплазией куп-феровских клеток. Однако у 20 % пациентов с печеночно-клеточной аденомой также наблюдается нормальное поглощение коллоидной серы купферовскими клетками

Печеночно-клеточная аденома.
При ультразвуковом сканировании обычно выявляются гетероэхогенные опухолевидные образования, что обусловлено наличием внутренних кровоизлияний. При проведении неконтрастной компьютерной томографии выявляются образования с невысокой рентгеноплотностью; в центре этих образований могут быть видны участки с высокой рентгеноплотностью, что связано с наличием кровоизлияний. Кровоизлияния являются основным отличительным признаком печеночно-клеточной аденомы. При фокальной узловой гиперплазии кровоизлияния не возникают. После введения контрастного препарата возможно его центрипетальное (от периферии к центру) накопление, как при гемангиомах. При проведении МРТ печеночно-клеточная аденома при визуализации в режиме Т1 характеризуется высокой интенсивностью сигнала, что обусловлено высоким содержанием в опухоли жиров и гликогена, однако подобная картина может наблюдаться и при печеночно-клеточной карциноме. Очаги печеночно-клеточной аденомы обычно выглядят гетерогенными, что связано с наличием внутренних некрозов и кровоизлияний.

8. Каковы признаки жировой инфильтрации печени?

Развитие жировой инфильтрации печени связано с отложением триглицеридов в гепатоцитах, которое может иметь место при многих заболеваниях и патологических состояниях, включая алкоголизм, ожирение, избыточное употребление стероидных гормонов, избыточное питание, сахарный диабет, ослабление организма, обусловленное прохождением курса лучевой или химиотерапии, болезни, связанные с накоплением гликогена. Жировая инфильтрация печени может приводить к небольшому отклонению от нормы функциональных печеночных проб и к развитию гепатомегалии. Жировая инфильтрация печени может быть диффузной и очаговой.

Ультразвуковое сканирование. Жировая инфильтрация печени проявляется диффузным или очаговым повышением эхогенности печеночной паренхимы. При этом плохо визуализируются или вовсе не визуализируются внутрипеченочные кровеносные сосуды, расположенные в глубоких задних отделах печени, и участок диафрагмы позади печени. При ультразвуковом сканировании не выявляется никаких объемных образований в близлежащих желчных протоках и кровеносных сосудах. Диффузное повышение эхогенности печени является неспецифическим признаком, который также характерен для гепатита и для цирроза печени.

Компьютерная томография. Жировая инфильтрация печени на компьютерных томограммах имеет вид участков пониженной рентгеноплотности, которые видны более четко, если вокруг них расположена неизмененная паренхима печени (см. рисунок). При проведении неконтрастной компьютерной томографии нормальная печень обычно имеет рентгеноплотность, на 8 HU большую, чем рентгеноплотность селезенки, а участки жировой инфильтрации выглядят менее рентгеноплотными, чем селезенка. Однако при проведении неконтрастной компьютерной томографии некоторые другие образования тоже могут иметь вид участков со сниженной рентгеноплотностью, например гепатома и метастазы в печени. При жировой инфильтрации кровеносные сосуды печени выделяются на фоне измененной паренхимы печени и их можно увидеть при проведении контрастного исследования. При очаговой жировой инфильтрации нормальные кровеносные сосуды печени пересекают области сниженной рентгеноконтрастности, чего не наблюдается при наличии злокачественных новообразований. Очаговая жировая инфильтрация печени обычно имеет достаточно четкие границы и локализуется в какой-либо одной доле.

Магнитно-резонансная томография. Жировая ткань обычно выглядит яркой при визуализации в режиме Т2 и темной при визуализации в режиме Т2. Очаговая жировая инфильтрация печени в отличие от подкожного отложения жира обычно не вызывает значительных изменений сигнала. Как и при выполнении КТ, очень важно визуализировать нормальные кровеносные сосуды в области изменения сигнала и отсутствие объемных образований в близлежащих структурах. Специальная магнитно-резонансная томография с подавлением сигнала, исходящего от жировой ткани, является более чувствительным методом, чем обычное сканирование в режимах Т1 и Т2. При использовании этого метода жировая инфильтрация печени выявляется в виде участков, характеризующихся пониженной интенсивностью сигнала по сравнению с неизмененной тканью печени.

Очаговая жировая инфильтрация печени; участки жировой инфильтрации характеризуются более низкой рентгеноплотностью по сравнению с неизмененной тканью печени (стрелки)

9. Как выглядит абсцесс печени при проведении визуализирующих исследований?

Ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом сканировании абсцесс печени имеет вид очагового заполненного жидкостью образования, обычно имеющего перегородки внутри (см. рисунок) и неровные стенки. Наряду с жидкостью в полости абсцесса имеются газ и продукты некротического распада тканей. Скопления газа выглядят как гиперэхогенные участки, позади которых возникает эхотень. Абсцесс также может быть заполнен только жидкостью и выглядеть как киста.

Компьютерная томография. КТ является наиболее чувствительным методом диагностики абсцессов печени, его чувствительность составляет 95-98 %. Изменения, выявляемые при проведении компьютерной томографии, варьируются в зависимости от размеров и давности возникновения абсцесса. Чаще всего абсцессы имеют вид образований, имеющих низкую рентгеноплотность и четкие контуры. Полость абсцесса может иметь ровные или неровные контуры. Плотность заполняющей полость абсцесса жидкости варьируется от 2 до 40 единиц Хансфилда (HU) в зависимости от содержания в ней белков. Абсцессы могут быть унилакунарными и мультилакунарными, кроме того, они могут иметь внутренние перегородки. Обычно абсцессы имеют четко выраженные стенки, которые хорошо видны при контрастировании. Наиболее специфичным признаком является наличие пузырьков газа в полости абсцесса, хотя этот признак выявляется только в 20 % случаев.

Магнитно-резонансная томография. Абсцессы печени представляют собой образования с четкими контурами, характеризующиеся низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т1 и высокой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2. Полость абсцесса может давать гомогенный или гетерогенный сигнал, в ней также могут выявляться перегородки. Капсула имеет вид ободка, характеризующегося низкой интенсивность сигнала, и может быть контрастирована при введении гадолиния.

Жидкостные образования, такие как фокальная гематома и некротическая или геморрагическая неоплазия, могут давать похожую картину при проведении МРТ.

Ультразвуковая картина внутрипеченочного абсцесса. Также может выглядеть и гематома. Стрелками показаны внутренние перегородки

10. Какие методы визуализации применяются для диагностики цирроза печени?

Ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом сканировании цирроз характеризуется изменением эхоструктуры печени. Паренхима печени в типичных случаях цирроза выглядит гиперэхогенной с "огрублением" эхосигнала, что делает структуру печени гетероэхогенной. Внутрипеченочные кровеносные сосуды визуализируются плохо. К сожалению, эти изменения неспецифичны: повышение эхогенности паренхимы печени также наблюдается при жировой инфильтрации печени, а гетерогенность эхосигнала — при инфильтрирующих злокачественных опухолях. Более того, не существует прямой корреляции между степенью нарушения функций печени и ультразвуковой картиной. Более специфичными ультразвуковыми признаками цирроза являются наличие узелков на поверхности печени и селективное увеличение хвостатой доли печени (см. рисунок 8А). Если соотношение хвостатой и правой долей печени превышает 96 %, то это позволяет с 96 % точностью диагностировать цирроз. При портальной гипертензии скорость кровотока в неизмененной воротной вене может значительно изменяться, однако при проведении допплеровского исследования выявляется гепатофугальный (ретроградный) кровоток, который считается важным диагностическим признаком. При проведении допплеровского исследования также можно с большей степенью точности выявить наличие коллатеральных кровеносных сосудов, особенно реканализированную параумбиликальную вену.

Компьютерная томография. Хотя начальные изменения паренхимы печени на компьютерных томограммах могут быть не видны, этот метод позволяет без особого труда выявлять жировую инфильтрацию, которая является первым признаком алкогольной болезни печени. При этом печень увеличивается в размерах, ее рентгеноконтрастность снижается и становится ниже, чем рентгеноконтрастность селезенки. На поздних стадиях цирроза в типичных случаях размеры печени уменьшаются. Может наблюдаться узловатость контуров печени (связанная с образованием регенераторных узлов, рубцов и зон атрофии), что делает изображение печени гетерогенным. Регенераторные узлы имеют такую же рентгеноплотность, что и паренхима печени, поэтому их можно обнаружить только по деформации контуров печени. Типичными признаками цирроза печени являются увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли, а также атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли. Жировая ткань брыжейки кишки характеризуется большей рентгеноплотностью, чем забрюшинный и подкожный жир. Кроме того, при проведении компьютерной томографии выявляются варикоз-но расширенные вены, асцит и спленомегалия, связанные с портальной гипертензией (см. рисунок). В отличие от ультразвукового сканирования компьютерная томография не позволяет установить направление кровотока, но дает возможность легко определить протяженность варикозных узлов и наличие коллатеральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография. Роль МРТ в выявлении цирроза печени невелика, но этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между циррозом и печеночно-клеточной карциномой. Узлы регенерации обычно характеризуются низкой интенсивностью сигнала при визуализации в режиме Т2 благодаря отложениям гемосидерина, а печеночно-клеточная карцинома — высокой рентгеноплотностью. Гиперпластические аденоматозные узлы без признаков атипии имеют высокую рентгеноплотность при визуализации в режиме Т1 и низкую — при визуализации в режиме Т2, что позволяет провести дифференциальный диагноз с карциномой.

Цирроз печени.
А. При ультразвуковом сканировании выявлена уменьшенная в размерах печень, имеющая гиперэхогенную структуру и узловатые контуры, характерные для цирроза.
В. При проведении компьютерной томографии выявлены уменьшенная в размерах печень с узловатыми контурами, варикозно расширенные вены (черные стрелки) и сильно выраженный асцит (белая стрелка).

11. Какой метод диагностики гемохроматоза наиболее чувствителен?

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют выявить повышенное содержание железа в печени и других органах и таким образом диагностировать гемохроматоз. При ультразвуковом сканировании печень обычно выглядит неизмененной, несмотря на то, что в ней имеются отложения железа еще до развития цирроза. Повышенная рентгеноплотность печени, обнаруживаемая при проведении компьютерной томографии, связана с высоким атомным числом железа. Однако повышенная рентгеноплотность печени не является признаком, специфическим для гемохроматоза; амиодарон, применение химиотерапевтических препаратов и отложения гликогена также могут приводить к возникновению аналогичных изменений. При гемо-хроматозе рентгеноплотность печени на компьютерных томограммах в типичных случаях составляет более 85 HU, в то время как рентгеноплотность нормальной печени не превышает 60 HU. При проведении магнитно-резонансной томографии отложения железа вызывают понижение интенсивности сигнала, что связано с парамагнитными эффектами. Изменения наиболее четко выявляются при визуализации в режиме Т2, хотя могут быть видны и при визуализации в режиме Т1. Магнитно-резонансная томография является более чувствительным и специфичным методом диагностики гемохроматоза, чем компьютерная томография, и в будущем использование МРТ избавит врачей от необходимости выполнять биопсию печени в стандартных случаях. Первичный гемохроматоз является аутосомально-рецессивным заболеванием, при котором из поступающей в организм пищи усваивается гораздо больше железа, чем в норме; избыточное количество железа откладывается в клетках паренхимы печени, сердца, селезенки и поджелудочной железы. Вторичный гемохроматоз, развивающийся в результате многочисленных гемотрансфузий, проявляется отложением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь печени и селезенки. При циррозе печени или внутрисосудистом гемолизе отмечается незначительное повышение содержания железа в гепатоцитах. Ни МРТ, ни КТ не позволяют установить, в каких именно клетках происходит накопление железа. Однако выявление изменений в конкретных органах также представляет собой очень ценную информацию.

12. Как выглядит нормальная допплерографическая картина?

Изменение длины ультразвуковых волн при их отражении от текущей крови позволяет определять скорость и направление кровотока. Для каждой артерии и вены организма человека характерна определенная форма допплеровской волны. Скорость венозного кровотока постоянна, и лишь несколько изменяется при дыхании. По портальной вене кровь течет по направлению к печени, и скорость кровотока обычно варьируется от 15 до 25 см/с (см. рисунок А). Скорость кровотока в норме уменьшается на вдохе и увеличивается на выдохе. Скорость артериального кровотока не изменяется в зависимости от фазы дыхания, но в значительной степени определяется фазой сердечного цикла. Скорость кровотока во время систолы очень высока и также может быть относительно высока (например, при низком периферическом сопротивлении) во время диастолы (см. рисунок В). У голодающих пациентов в верхней брыжеечной артерии определяется высокая скорость кровотока во время систолы, но совсем незначительная скорость и даже обратное направление тока крови в фазу диастолы (из-за высокого периферического сопротивления). Прием пищи способствует снижению общего периферического сопротивления и увеличению скорости диастолического кровотока в кишке за счет расширения конечных отделов артерий. С помощью цветного допплерографического исследования можно определить наличие и направление кровотока как в артериях, так и в венах. Кровоток в артериях и венах принято показывать разными цветами (красным и голубым), чтобы отразить его направление. При исследовании артерий видна цветовая пульсация, связанная с быстрыми изменениями скорости кровотока. Врач, проводящий исследование, определяет цвет крови, которая течет по направлению к датчику. Кровь, которая течет в противоположном направлении, имеет другой цвет. Цветная допплерография является методом, с помощью которого можно быстро установить проходимость сосудов и направление кровотока в них. Трубчатые образования в воротах печени, не имеющие цвета, могут быть как желчными протоками, так и кровеносными сосудами, либо тромбированными, либо временно "выключенными".

Допплеровское ультразвуковое исследование.
А. Нормальный кровоток в портальной вене. Кровоток регистрируется над базовой линией, так как он направлен к ультразвуковому датчику.
В. Нормальный кровоток в печеночной артерии. Кровоток также направлен к ультразвуковому датчику. Скорость кровотока увеличивается во время систолы и уменьшается во время диастолы

13. Какова роль ультразвукового сканирования при обследовании пациентов, которым произведено трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (ТВПШ)?

Роль ультразвукового сканирования при обследовании пациентов, которым произведено ТВПШ, постоянно повышается по мере совершенствования технических средств. В настоящее время ультразвуковое сканирование применяется при предоперационном обследовании и для оценки функциональной состоятельности шунта после выполнения операции.

Предоперационное обследование пациентов проводится за 24-48 ч до наложения шунта с целью исследования паренхимы селезенки и печени, определения размеров селезенки, выявления возможного варикозного расширения вен и асцита, произведения оценки печеночного кровотока и проходимости внутренних яремных вен. После наложения шунта следующее ультразвуковое сканирование выполняется через 24-48 ч. При этом устанавливается наличие кровотока через шунт, измеряется скорость крови в области обоих концов шунта и в его середине. Обычно кровоток через шунт характеризуется высокой скоростью и турбулентностью. Пиковая скорость кровотока у пациентов с нормально функционирующим шунтом может изменяться в широких пределах (см. рисунок); поэтому проведение первичного послеоперационного исследования очень важно. Снижение пиковой скорости кровотока в сочетании с другими признаками несостоятельности шунта требует проведения портографии. К признакам несостоятельности шунта относятся снижение скорости кровотока через шунт, повторное возникновение асцита, увеличение размеров вари-козно расширенных вен, а также кровоток в обход шунта. В случае, когда пиковая скорость кровотока через шунт составляет 50-60 см/с, показано ангиографическое исследование шунта для определения наличия и характера его стеноза.

А. Ультразвуковая картина при произведенном ТВПШ.
В. При проведении допплеровского ультразвукового исследования выявляется проходимость шунта

14. Как изменяется допплерографическая картина при тромбозе воротной вены, портальной гипертензии и синдроме Бадда-Киари?

При остром тромбозе воротной вены в ней резко снижается или прекращается кровоток. В большинстве случаев в просвете воротной вены обнаруживаются эхогенные массы (см. рисунок А), хотя в некоторых случаях воротная вена может выглядеть неизмененной.

Допплерографическое ультразвуковое сканирование.
А. Эхогенность воротной вены обусловлена тромбозом (внутри белого квадрата), возникшим у пациента с печеночно-клеточной карциномой, прорастающей в воротную вену.
В. У пациента с установленной портальной гипертензией выявлено наличие гепатофугального (ретроградного) кровотока.


С. При цветном допплерографическом исследовании ретроградный кровоток в воротной вене пациента с портальной гипертензией будет голубого цвета. Если кровь течет в обычном направлении (к печени), кровоток показывается красным цветом.
D. При проведении допплерографического исследования выявлен кровоток в серповидной связке (белая стрелка), что связано с реканализацией параумбиликальной вены у пациента с портальной гипертензией. Имеется скопление асцитичес-кой жидкости в подпеченочном пространстве

При проведении допплерографии не выявляется никаких изменений сигнала, а при проведении цветового допплерографического исследования воротная вена никак не окрашивается. В большинстве случаев при хронической кавернозной трансформации воротной вены ее не удается визуализировать, однако можно выявить эхогенные структуры в воротах печени, представляющие собой остатки фиброзной ткани. Наличие многочисленных трубчатых каналов в области ворот печени, выявляемое с помощью цветного допплерографического исследования, является диагностическим признаком кавернозной трансформации воротной вены. Наличие портальной гипертензии следует предполагать в том случае, когда при ультразвуковом сканировании выявляется расширение воротной вены и снижение скорости кровотока в ней. При увеличении диаметра воротной вены до 13 мм следует предположить наличие портальной гипертензии, хотя диаметр воротной вены в норме может быть различным и поэтому не является надежным критерием. Наличие ретроградного (гепатофугального) кровотока в воротной вене указывает на далеко зашедший патологический процесс и является очень ценным, но обычно поздно выявляемым признаком (см. рисунки В и С). Большую помощь в постановке диагноза портальной гипертензии оказывает обнаружение портокавальных коллатералей. Наиболее легко выявляемой при ультразвуковом сканировании коллатералью является реканализиро-ванная параумбиликальная вена (см. рисунок D), по которой осуществляется сброс крови из левой воротной вены в вены брюшной стенки. Коронарная (левая желудочная) вена представляет собой еще один коллатеральный сосуд. Эта вена берет свое начало от места слияния селезеночной и воротной вен и идет вверх к кардиальному отверстию, где и впадает в варикозно расширенные вены пищевода. Наличие гепатофугального (ретроградного) кровотока в коронарной вене является одним из наиболее достоверных признаков портальной гипертензии. Варикозные расширения селезеночной вены выявляются достаточно легко. Они имеют вид трубчатых образований, кровоток в которых направлен к воротам селезенки. К другим портокавальным коллатералям относятся селезеночно-почечные шунты и вены забрюшинного пространства. В основе синдрома Бадда-Киари лежит закупорка (тромбоз) печеночных вен, приводящая к прекращению в них кровотока. Закупорка может происходить на нескольких уровнях, от уровня печеночных венул до уровня нижней полой вены. В типичных случаях при такой закупорке паренхима печени выглядит диффузно гетероэхо-генной, однако для постановки диагноза необходимо выявить эхогенный тромб или отсутствие кровотока в одной или нескольких печеночных венах или в надпеченоч-ной части нижней полой вены. У 20 % пациентов синдром Бадда-Киари сочетается с тромбозом воротной вены, у многих развивается асцит.

15. О чем свидетельствует утолщение стенки желчного пузыря, выявляемое при ультразвуковом сканировании?

Утолщение стенки желчного пузыря более чем на 3 мм при наличии его растяжения является отклонением от нормы и требует объяснения. Утолщение стенок желчного пузыря в сочетании с ультразвуковым симптомом Мерфи и наличием камней в желчном пузыре более чем в 90 % случаев свидетельствует о наличии у пациента острого холецистита, который является наиболее распространенной причиной утолщения стенок желчного пузыря.

Многие другие заболевания также могут приводить к утолщению стенок желчного пузыря. Правожелудочковая сердечная недостаточность и слипчивый перикардит вызывают застойное увеличение печени (гепатомегалию), которое часто сопровождается утолщением и отеком стенок желчного пузыря. При гипоальбуминемии, развивающейся вторично при хронических заболеваниях печени или нефротическом синдроме, снижается онкотическое давление, в результате чего развиваются генерализованные отеки тканей, в том числе отек стенок желчного пузыря. Застой в системе воротной вены при портальной гипертензии любой этиологии и окклюзия печеночных вен также могут вызывать утолщение стенок желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря, развивающееся при гепатите или холангите у пациентов со СПИДом, тоже может быть причиной утолщения стенок желчного пузыря. Помимо перечисленных заболеваний, утолщение стенок желчного пузыря могут вызывать хронический холецистит, аденомиоматоз, первичный склерозирующий холангит и лейкемическая инфильтрация. Карцинома желчного пузыря также влечет за собой утолщение стенок желчного пузыря, но ее легко отдифференцировать от других заболеваний, поскольку она имеет характерный вид объемного образования и ее развитие сопровождается поражением лимфатических узлов и метастазированием в печени.

16. Каков план обследования пациентов, у которых предполагается наличие закупорки желчных протоков?

Ультразвуковое сканирование является методом выбора при проведении скринин-гового обследования пациентов, у которых предполагается закупорка желчных протоков. При ультразвуковом сканировании нерасширенные желчные протоки имеют диаметр 1-2 мм и обычно бывают не видны. Диаметр общего желчного протока является важным показателем закупорки желчных протоков, причем даже более важным, чем диаметр внутрипеченочных желчных протоков. В норме диаметр общего желчного протока составляет 4-5 мм, диаметр более 6 мм — признак расширения желчных протоков (см. рисунок А). Однако диаметр внепеченочных желчных протоков увеличивается с возрастом, а также у пациентов, перенесших холецистэктомию или механическую желтуху. Таким образом, расширение желчных протоков не всегда является признаком их закупорки. Повторное ультразвуковое сканирование, выполняемое после приема жирной мясной пищи или внутривенного введения холецистокинина, позволяет отличить расширение желчных протоков от их закупорки. Если диаметр расширенного общего желчного протока не уменьшается и не увеличивается при проведении этих тестов, имеет место закупорка желчных протоков. В сложных случаях проводится ультразвуковое допплерографическое исследование, которое позволяет отличать желчные протоки от кровеносных сосудов, входящих в состав портальной триады. При расширении внутрипеченочных желчных протоков могут обнаруживаться параллельные портальным венам трубчатые образования, имеющие низкую эхогенность. Это так называемый симптом "слишком большого количества трубчатых структур".

Хотя ультразвуковое сканирование является методом выбора при проведении скринингового обследования пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы, после выявления какой-либо патологии выполняется компьютерная томография, которая позволяет более точно определять степень, локализацию и причину закупорки протоков. С помощью компьютерной томографии можно определить всю длину общего желчного протока, поскольку наличие газов в кишечнике часто затрудняет ультразвуковую визуализацию дистальной части холедоха. В норме диаметр общего желчного протока на компьютерных томограммах не превышает 6 мм, а увеличение его диаметра до 9 мм является признаком расширения желчных протоков (см. рисунок В).

Расширение желчевыводящих путей также можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии, хотя обычно это экономически невыгодно и разрешающая способность данного метода часто оказывается недостаточной для проведения полноценного исследования. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография позволяют провести более детальное исследование, чем ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, но эти методы являются инвазивными.

А. При ультразвуковом сканировании виден расширенный общий желчный проток (отмечен крестиками) диаметром 15,7 мм у пациента со стриктурой дистального отдела общего желчного протока. Воротная вена (длинная стрелка) и печеночная артерия (короткая стрелка), имеющие низкую эхогенность, видны позади общего желчного протока.

В. На компьютерной томограмме видно расширение внутрипеченочных желчных протоков (прямые стрелки) вблизи от хорошо контрастирую-щейся воротной вены (изогнутая стрелка) у пациента с раком поджелудочной железы

17. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при обнаружении признаков закупорки желчных протоков?

Закупорку желчных протоков могут вызвать заболевания, связанные с патологией желчевыводящей системы (например, холедохолитиаз, холангит, холангиокарцинома), и заболевания, не связанные с патологией желчевыводящей системы (например, панкреатит, периампулярная карцинома). Расширение внутрипеченочных желчных протоков при неизмененном диаметре общего желчного протока свидетельствует о наличии внутрипеченочного объемного образования или аномалии развития. Расширение протока поджелудочной железы обычно свидетельствует об обструкции на уровне поджелудочной железы или на уровне ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Резкий "обрыв" расширенного общего желчного протока в большинстве случаев говорит о наличии новообразования (или конкремента), а постепенное сужение общего желчного протока по направлению к головке поджелудочной железы типично для фиброзного перерождения, связанного с хроническим панкреатитом. Ультразвуковое сканирование с точностью 60-70 % позволяет выявить камни в общем желчном протоке; в отличие от камней желчного пузыря камни в общем желчном протоке не всегда дают акустическую тень. Для выявления камней в холедохе с помощью компьютерной томографии требуется произведение тонкого сечения (шаг должен быть не более 5 мм). В зависимости от своего состава камни могут выглядеть как мягкие ткани и как плотные обызвествленные образования внутри просвета общего желчного протока.

Наличие холангиокарциномы следует предполагать у пациентов при выявлении резкого "обрыва" протока, когда не визуализируются ни камень, ни объемное образование. Собственно холангиокарциному достаточно трудно идентифицировать с помощью ультразвукового сканирования или компьютерной томографии. Так как холан-гиокарцинома часто развивается вблизи ворот печени или непосредственно в области ее ворот (так называемая опухоль Клатскина [Klatskin]), для нее обычно характерно расширение внутрипеченочных желчных протоков и отсутствие изменений внепеченочных желчных протоков.

Характер сужения общего желчного протока — резкое или постепенное сужение — позволяет отдифференцировать рак поджелудочной железы от хронического панкреатита. Однако при хроническом панкреатите также может наблюдаться картина фокального объемного образования. В таких случаях для точного установления диагноза необходимо выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием.

18. По каким признакам можно отдифференцировать острый панкреатит от хронического?

Острый панкреатит. Классические ультразвуковые признаки острого панкреатита включают в себя снижение эхоплотности и общее увеличение размеров поджелудочной железы, однако в 18 % случаев наблюдаются очаговые поражения. Компьютерная томография является предпочтительным методом исследования при подозрении на острый панкреатит по нескольким причинам: (1) наличие газа в кишке часто не позволяет провести полноценное ультразвуковое сканирование поджелудочной железы; (2) компьютерная томография дает возможность более точно оценить степень распространенности скоплений жидкости в парапанкреатической клетчатке; (3) ультразвуковое сканирование не позволяет выявлять участки некроза поджелудочной железы. Однако ультразвуковое сканирование является эффективным методом динамического наблюдения за пациентами с ложными кистами поджелудочной железы, которые могут выглядеть как эхонегативные образования или могут иметь внутри эхопозитивные структуры вследствие наличия в полости кист крови или некротических тканей.

Компьютерная томография обычно выполняется с внутривенным введением контрастного препарата, но если у пациента предполагается геморрагический панкреатит, в первую очередь проводится исследование без введения контрастного вещества для выявления кровоизлияний, характеризующихся высокой рентгеноплотностью. При легких формах панкреатита на компьютерных томограммах могут вовсе отсутствовать какие-либо изменения. При остром панкреатите средней степени тяжести поджелудочная железа увеличивается в размерах, структура ее становится гетерогенной, появляются признаки воспаления окружающей поджелудочную железу жировой клетчатки, рентгеноплотность которой повышается (так называемый симптом "грязного жира"). При тяжелых формах острого панкреатита возникают скопления жидкости в ткани поджелудочной железы, а также в тканях, окружающих поджелудочную железу; кроме того, наблюдаются признаки воспаления этих тканей и утолщение окружающих железу фасциальных оболочек (см. рисунок А). Жидкость чаще всего скапливается в переднем паранефральном пространстве и в малом сальнике, но она может распространяться и значительно дальше.

Панкреатит.
А. При остром панкреатите на компьютерных томограммах определяются скопления жидкости в окружающих поджелудочную железу тканях (стрелки).
В. При хроническом панкреатите на компьютерных томограммах определяется множество кальцинатов в поджелудочной железе (стрелки)

Хронический панкреатит. Ультразвуковое сканирование позволяет с 60-80 % точностью диагностировать хронический панкреатит, наиболее специфичным ультразвуковым признаком которого является расширение протока поджелудочной железы. Кальцификаты определяются в виде гиперэхогенных, дающих акустическую тень очагов внутри железы. На ранних стадиях заболевания поджелудочная железа может равномерно увеличиваться в размерах, но позднее отмечается атрофия или фокальное ее увеличение. Эхогенность паренхимы железы может в значительной степени изменяться. Подобные изменения обнаруживаются и при проведении компьютерной томографии. При выявлении фокального увеличения железы, обусловленного выраженным воспалением, требуется выполнение биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптата с целью исключения карциномы. Проток поджелудочной железы может быть расширен (более 3 мм) до уровня фатерова соска, может иметь вид четок, неправильную форму или гладкую внутреннюю поверхность. Наличие кальцинатов является наиболее достоверным томографическим признаком хронического панкреатита. Этот признак выявляется в 50 % случаев (см. рисунок В). Ложные кисты могут выявляться в самой поджелудочной железе или в окружающих ее тканях.

19. Какова роль компьютерной томографии и ультразвукового сканирования в выявлении осложнений панкреатита?

Ложные кисты поджелудочной железы возникают примерно у 30-50 % пациентов с острым панкреатитом. Их образование занимает по меньшей мере 4 нед. Большая часть ложных кист поджелудочной железы (размер которых не превышает 5 см) спонтанно регрессирует. Ложные кисты, которые не регрессируют без внешнего вмешательства или имеют клинические проявления (боли, присоединение инфекций, кровотечение, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта или образование свищей), необходимо дренировать. На компьютерных томограммах ложные кисты имеют вид жидкостных образований овальной формы с неэпителизированными, имеющими достаточно высокую рентгеноплотность стенками. При ультразвуковом сканировании выявляются анэхогенные тонкостенные жидкостные образования, в которых могут быть фрагменты распадающихся тканей. Скопление газа внутри ложной кисты поджелудочной железы свидетельствует о присоединении инфекции или о наличии свищевого сообщения с просветом кишки.

Асцит при панкреатите представляет собой скопление в брюшной полости свободной жидкости, в которой определяется высокая концентрация амилазы. Асцит развивается примерно у 7 % пациентов с острым панкреатитом. Течение заболевания у таких пациентов тяжелое, при проведении КТ выявляются характерные признаки. Иногда при этом поджелудочная железа может выглядеть неизмененной; в таких случаях для уточнения диагноза показано проведение чрескожного дренирования и определение концентрации амилазы в асцитической жидкости.

Некроз поджелудочной железы при остром панкреатите выявляется с помощью компьютерной томографии с точностью 75-80 %. Участки некротизированных тканей имеют пониженную рентгеноплотность, причем некроз может возникать как на ранних, так и на поздних стадиях развития заболевания. Степень некроза поджелудочной железы является важным прогностическим фактором. Если у пациентов при проведении компьютерной томографии не выявляются признаки некроза поджелудочной железы, летальные случаи, как правило, не наблюдаются, а заболеваемость составляет 6 %. У пациентов с незначительными по объему некрозами (менее 30 % от массы железы) летальность также равна нулю, а риск развития осложнений достигает 40 %. И наконец, у пациентов с распространенными некрозами (более 50 % от массы железы) заболеваемость составляет 75-100 %, а частота летальных исходов — 11-25 %. Некротизированные ткани могут подвергаться вторичному инфицированию, которое выявляется при компьютерной томографии в виде скоплений газа в участках некроза ткани поджелудочной железы (так называемый эмфизематозный панкреатит). Однако чаще всего присоединение инфекции не сопровождается газообразованием, и в таких случаях для постановки диагноза и идентификации возбудителя выполняются чрескожная пункция и посев отделяемого из некротизированных участков железы.

Абсцесс поджелудочной железы развивается вторично после некротического расплавления ткани железы с последующим инфицированием. При проведении компьютерной томографии выявляются имеющие плотные стенки жидкостные образования, характеризующиеся низкой рентгеноплотностью. Нередко визуализируются пузырьки газа. При ультразвуковом сканировании абсцессы поджелудочной железы имеют вид гипоэхогенных или анэхогенных образований, окруженных плотными стенками, имеющими повышенную эхогенность. Вероятность образования абсцессов в поджелудочной железе зависит от степени некроза поджелудочной железы. Абсцессы обычно обнаруживаются через 4 нед после возникновения симптомов острого панкреатита. Дифференциальная диагностика абсцессов и инфицированных некрозов поджелудочной железы довольно сложна, но проводить ее необходимо, так как тактика лечения этих осложнений панкреатита совершенно разная.

Ложные аневризмы образуются в результате повреждения стенок артерий ферментами поджелудочной железы. Чаще всего возникают ложные аневризмы селезеночной артерии, несколько реже — ложные аневризмы желудочно-двенадцатиперст-ной и двенадцатиперстно-панкреатической артерий. Разрывы ложных аневризм влекут за собой массивные кровоизлияния в забрюшинное пространство, в брюшинную полость, в протоки поджелудочной железы, в ложные кисты поджелудочной железы или в кишку, что приводит к возникновению кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Компьютерная томография является предпочтительным методом выявления ложных аневризм. Наличие структур, характеризующихся высокой рентгеноплотностью, внутри или вокруг ложной аневризмы указывает на возникновение острого тромбоза или кровотечения. Ультразвуковая цветная допплерография также является чувствительным методом обнаружения ложных аневризм и их осложнений, но качественное ее проведение возможно только при отсутствии газов в кишечнике.

Тромбоз селезеночной вены при проведении КТ определяется по снижению рент-геноплотности участка селезеночной вены. Цветная допплерография также может применяться для диагностирования тромбоза селезеночной вены. Тромбозы воротной и верхней брыжеечной вен, встречающиеся реже, также можно выявить с помощью перечисленных методов.

20. Каковы характерные признаки аденокарциномы протоков поджелудочной железы?

1. Увеличение размеров поджелудочной железы. Хотя увеличение поджелудочной железы может быть как фокальным, так и диффузным, чаще наблюдается фокальное увеличение. Диффузное увеличение поджелудочной железы, как правило, развивается вторично при панкреатите, вызванном злокачественной опухолью. Фокальное увеличение поджелудочной железы обычно выявляется в теле или хвосте поджелудочной железы.

2. Изменение контуров и формы поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы может быть причиной возникновения очаговых выбуханий, а также неровностей на поверхности железы. Вовлечение в злокачественный процесс ацинарного аппарата поджелудочной железы также может быть причиной появления очаговых выбуханий. Увеличение размеров и деформация поджелудочной железы являются наиболее характерными признаками рака поджелудочной железы.

3. Различная рентгеноплотность или эхогенность. При ультразвуковом сканировании рак поджелудочной железы обычно имеет вид гипоэхогенного образования; однако он может выглядеть и как изоэхогенное образование. При проведении компьютерной томографии рак поджелудочной железы обычно характеризуется пониженной рентгеноплотностью по сравнению с рентгеноплотностью неизмененной ткани поджелудочной железы (это особенно хорошо видно при внутривенном введении контрастного вещества).

4. Расширение протока поджелудочной железы. Расширение протока поджелудочной железы может быть единственным признаком небольшой злокачественной опухоли, который можно выявить. Наиболее часто опухоли локализуются в головке поджелудочной железы. 5. Расширение желчных протоков. Желчные протоки наиболее часто расширяются при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Изолированное расширение внутрипеченочных желчных протоков может наблюдаться при раке поджелудочной железы, прорастающем в ворота печени.

6. Локальная инвазия опухоли. Прорастание опухоли в жировую клетчатку, окружающую поджелудочную железу, наблюдается наиболее часто. Однако также возможно прорастание опухоли в ворота печени, желудок, селезенку и близлежащие петли кишечника.

7. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Рак поджелудочной железы может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, в па-рааортальной области, вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

8. Метастатическое поражение печени. В печени наиболее часто обнаруживаются метастазы рака поджелудочной железы. Эти метастазы характеризуются низкой рентгеноплотностью, могут быть единичными или множественными.

xray.nm.ru