Рентгенодиагностика остеопороза

Рентгенография до настоящего остается одним из важнейших и наиболее доступных методов в диагностике остеопороза. Важно реально оценивать и использовать возможности этого метода. Причиной диагностических трудностей является вариабельность врачебной оценки рентгенограмм, толщины мягких тканей и укладки , особенностей проявления, качества и чувствительности пленки, экспозиции и множество других факторов. Считается, что достоверно поставить диагноз остеопороза при помощи рентгенографического исследования одной какой-либо локализации можно лишь при потере около 20-40% костной массы (это далеко не ранняя диагностика).

При описании снимка следует избегать радиологического диагноза «остеопороз» и использовать такие описательные характеристики, как « уменьшенная плотность тени», «повышенная рентгенопрозрачность», «атрофия костного рисунка».

Во многих случаях только по обычной рентгенограмме почти невозможно различить остеопороз, остеомаляцию, гиперпаратиреоз, плазмоцитому и т.д., разве что можно обнаружить такие типичные проявления как лоозеровские зоны перестройки при остеомаляции, образование кист при гиперпаратиреозе или штампованные дефекты в своде черепа при плазмоцитоме. Тем не менее, R-графия является простым и недорогим методом исследования предоставляющим важную диагностическую информацию необходимую для выбора правильной врачебной тактики.

R-признаки остеопороза:

• Снижение плотности рентгенологической тени.
• Истончение кортикального слоя, подчеркнутость замыкательных пластинок. 
• Картина «гипертрофической атрофии» (исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков)
• Рамочная структура позвонка (позвонок кажется пустотелым, а кортикальные структуры, замыкательные пластинки и передний контур становятся более заметными)
• Характерные деформации позвонка (передняя клиновидная, задняя клиновидная, по типу рыбьих) 
• Часто слабо выраженные дегенеративные изменения в виде спондилеза. 
• Нередко определяются признаки кальцификации аорты
• Чаще компрессии локализуются в Th12, за ним Th11 и L1

• Деформации позвонков выше Th4 (подозрительна на метастаз или спондилит) 
• Равномерно компрессированный позвонок (плоский)

• Степень 0 – никаких изменений, норма.
• Степень 1 – подозрение на уменьшение костной плотности, редуцирование трабекул;
• Степень 2 – легкий остеопороз: отчетливое истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок, уменьшение костной плотности.
• Степень 3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, продавленность опорных площадок тел позвонков (двояковогнутость), клиновидная форма одного позвонка. 
• Степень 4 -  тяжелый остеопороз: тяжелая деминерализация, множественныые «рыбьи» или клиновидные  позвонки.

Рентгеноморфометрия позвоночника. На боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов, выполненных с соблюдением ряда требований (фокусное расстояние 120 см, центрация на Th6 в грудной части и на L2-3 в поясничном отделе, устранение сколиотической деформации, возникающей при укладке пациента), производят разметку и измерения, по которым определяют линейные размеры передних (А), средних (М), и задних (Р) отделов тел от уровня четвертого грудного до четвертого поясничного позвонков. Для исключения влияния на полученные данные проекционных особенностей исследования, особенностей возраста, пола и роста пациента вычисляют отношения полученных величин - индексы тел позвонков: передне-задний (А/Р), средне-задний (М/Р) и задне-задний (Р/Рn - отношение реального размера заднего края к его величине в норме.) Полученные значения индексов сопоставляют с их средними статистическими величинами в норме с учетом пола, возраста и особенности популяции.

1. передняя клиновидная деформация - снижение высоты передних и в меньшей степени средних отделов (наибольшее уменьшение А/Р, менее выраженное М/Р и неизмененное значение Р/Рn)
2. двояковогнутая деформация - или деформация по типу "рыбьих позвонков" - снижение центральных отделов позвонков (А/Р и P/Pn не изменены, уменьшен М/Р)
3. задняя клиновидная деформация - уменьшение преимущественно задних отделов тел (снижение P/Pn и некоторое увеличение значений А/Р и М/Р)
4. компрессионная деформация - относительно равномерное снижение высоты всего тела.

Индекс бедренной кости = CD+XY/AB. 
У здоровых людей превышает 54%. (по Barnett, Nordin, 1960).  Измеряется толщина кортикального слоя бедренной кости примерно на 10 см ниже малого вертела


Индекс 2 пястной кости = CD+XY/AB. 
У здоровых людей превышает 43%.


Центральный индекс = AB/CD. 
для центрального индекса высоту тела L2 или L3 в вентральном отделе и в середине на боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника. У здоровых людей превышает 80%

У здоровых людей индекс пястной кости превышает 43%, бедренной 54% и позвоночника 80%. Подобный кортикальный индекс можно, само собой разумеется, измерить также в других костях;

Индекс ключицы (Helela, 1969)

Индекс ребра IV или V (Fischer, Hausser, 1969);

Индекс Singh(Singh et al., 1970). Метод оценки по обзорному снимку таза. Вполне пригоден для оценки степени сенильной атрофии кости. Для диагностики пресенильного идиопатического остеопороза он, по видимому менее ценен. Некоторые авторы считают его бесполезным для предсказания риска переломов костей у лиц, угрожаемых по остеопорозу. 
Цифры обозначают степень остеопороза. Достоверный остеопороз начинается с 3-й степени.

Индекс Singh

Индекс Dambaher(Dambaher, 1982). Количественная классификация деформаций тел позвонков, которая, несомненно, полезна при динамических и популяционных исследованиях.

Индекс Дамбахера




Индекс Saville
(Saville, 1967). Количественная классификация деформаций тел позвонков, которая, несомненно, полезна при динамических и популяционных исследованиях.

Микрорадиоскопия:

Является чрезвычайно важным методом подтверждения диагноза метаболических остеопатий.  Принцип метода основывается на распознавании различных форм костной резорбции в пястных костях. Рентгенограмму кистей исследуемого снимают в прямой проекции на мелкозернистой (технической) пленке, при этом применяют рентгеновы лучи несколько повышенной жесткости (10 мГр). После проявления снимка рассматривают с помощью лупы (6-8 кратное увеличение) пястье. Таким образом можно без труда разграничить эндостальную, интракортикальную и периостальную резорбцию и получить тем самым указание на генез имеющейся остеопатии.

Интракортикальная резорбция часто проявляется в форме туннелизации в субэндостальной зоне при заболеваниях протекающих со значительной костной перестройкой, таких как гипертиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия.

При гипертиреозе и при гипертиреозе дело доходит до субпериостальной костной резорбции.;

Резорбционные изменения в периостальной области при обеих этих болезнях довольно хорошо отличимы друг от друга, так как субпериостальные резорбционные полости при гиперпаратиреозе кажутся короче и шире, чем при гипертиреозе, при котором они вытянуты, туннелевидны.

При почечной остеопатии часто происходит отчетливая тунеллизация в области кортикального слоя пястных костей. Наблюдение за изменениями пястных костей (а отчасти и фаланговых костей пальцев рук) можно использовать при этом в качестве контроля за заболеванием на протяжении длительного времени, так как они при улучшении обмена веществ часто претерпевают обратное развитие. Никакие другие (сравнительно простые) методы не способны лучше документировать подобный терапевтический эффект, чем микрорадиоскопия.

Библиография:

"Остеопороз" Ю.Франке, Г. Рунге перевод с немецкого к.м.н. А.Ю. Болотиной, к.м.н. Н.М. Мылова. Москва. "Медицина" 1995. стр 117-121.

Рентгеновская морфометрия позвоночника в диагностике остеопороза. Н.Н.Белосельский. "Остеопороз и остеопатии" №1.2000. стр 23-26.

Виртуальный центр остеопороза