Несмотря на наличие современных методов медицинской визуализации — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) — точная видовая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла в некоторых случаях остается достаточно сложной [2,3,4,5,6].
В.И.Цымбалюк, А.Б.Грязов
Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины
Больница скорой медицинской помощи, г. Киев
Так, при проведении КТ у больных с незначительной клинической симптоматикой поражения мостомозжечкового угла (нарушением слуха, без выраженного пареза лицевого нерва и общемозговых нарушений) достаточно трудно бывает отдифференцировать невриному слухового нерва от менингиомы [3,4,5], а также от холестеатомы данной локализации [1,3]. Введение контрастного вещества тоже не всегда помогает в определении видовой принадлежности опухоли [7,8].
В этих случаях целесообразно после проведения КТ-исследования направлять больных на МРТ для уточнения диагноза.
МРТ более чувствительна и более показательна при поражении образований задней черепной ямки, поскольку не содержит артефактов на границе костных структур и мозгового вещества [1,2,4,9,10].
Материалы и методы
Для анализа выбрано 12 случаев опухолей в области мостомозжечкового угла. Все они были верифицированы во время операции. У 6 больных была невринома слухового нерва, у 4 — менингиома и у 2 — холестеатома. Из больных было 7 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 34 до 55 лет.
До МРТ всем больным была проведена КТ, нескольким больным — рентгенография пирамид височных костей по Стенверсу.
МРТ проводили на аппарате “ МR МАХ “ («Дженерал Электрик», США) с напряженностью поля 0,5 Тл.
Используемые параметры:
FOV — 25
TR — 2280
Т1/ТЕ1 — 25 мс
Т2/ТЕ2 — 100 мс
С матрицей для сагиттального Т1 — 256/256, для аксиальных Т1 и Т2 — 192/256.
В сложных диагностических случаях для улучшения контрастности и качества визуализации использовались факторы влияющие на изображение:
1) увеличивали число возбуждений NЕХ, что уменьшало вероятность возникновения артефактов,.
2) максимально использовали время сканирования TR до 2820 мс,
3) использовали опцию Flow Compensation (подавление сигнала от движущейся жидкости).
Результаты и обсуждение
Для анализа были выбраны только те случаи, в которых окончательный диагноз основывался на данных МРТ. В этих случаях при невриномах рентгенографически не выявляли убедительного расширения внутреннего слухового прохода, или других изменений пирамид височных костей, на КТ не определяли характерную форму опухоли и симптом острого угла, при этом введение контрастного вещества не проясняло картины. Так, в одном случае на КТ выявляли только зону отека в проекции моста, что и привело к постановке неверного диагноза — глиомы моста. Менингиомы в этих случаях тоже не имели характерного стелющегося, широкого прилежания к задней грани пирамиды и выраженного контрастного усиления. Холестеатома в одном из указанных случаев была округлой формы, имела повышенную плотность, накапливала контраст и вполне могла быть ошибочно диагностирована и как невринома, и менингиома.
Таким образом, указанные случаи были действительно крайне сложны для определения вида опухоли.
По данным МРТ в 3 случаях диагноз невриномы не вызывал сомнений. В этих случаях четко прослеживалась связь опухоли со слуховым нервом, хотя процесс не распространялся во внутренний слуховой проход. В 3 других случаях прилежащая к опухоли часть слухового нерва плохо визуализировалась и диагностика основывалась только на различной степени интенсивности сигнала в трех плоскостях и последовательностях Т1 и Т2. То же относилось к менингиомам и холестеатомам.
Для наглядности различия степени интенсивности можно привести следующие данные:
— в Т1 изображении (в сагиттальной плоскости) невринома всегда имеет выраженный или умеренно выраженный гипоинтенсивный сигнал, тогда как менингиома почти изоинтенсивный или умеренно пониженный сигнал, холестеатома отличается выраженным гипоинтенсивным сигналом;
— в Т1 изображении (в аксиальной плоскости) невринома достаточно гомогенна и сигнал едва усилен, менингиома также гомогенна, но сигнал значительно более гиперинтенсивен, холестеатома имеет гетерогенно усиленный сигнал;
— в Т2 изображении (в аксиальной плоскости) невринома имеет значительный гетерогенно усиленный сигнал (ближе к ликворной интенсивности), менингиома же гомогенный слабо гиперинтенсивный сигнал: холестеатома более гетерогенна, чем менингиома, сигнал умеренно усилен;
— в Т1 (в фронтальной плоскости) сигнал идентичен Т1 последовательности в сагиттальной плоскости;
— в Т2 (в фронтальной плоскости) сигнал идентичен Т2 последовательности в аксиальной плоскости.
Таким образом, интенсивность сигнала сравнивают по пяти параметрам и независимо от формы опухоли, ее прилежания к пирамиде и отношения к слуховому нерву можно достаточно точно определить ее видовую принадлежность.
Невриномы слухового нерва во всех 6 случаях имели характерную степень интенсивности сигнала, чего нельзя сказать о менингиомах. Менингиомы в 3 случаях соответствовали вышеописанным признакам, но в одном менингиома в Т1 и Т2 изображениях имела сигнал, который по интенсивности был близок к невриноме. В этой ситуации дифференциальной диагностике помогло введение магневиста, после которого в последовательности Т1 менингиома стала значительно контрастней, у нее был выраженный гиперинтенсивный сигнал. Невриномы после контрастирования в Т1 изображении менее гиперинтенсивны.
В прочих ситуациях контрастный агент более целесообразен не для идентификации вида опухоли, а для более четкой его очерченности, разграничения ткани опухоли, зоны отека и мозгового вещества, а также прилежащих ликворосодержащих образований.
В указанных наблюдениях одна невринома была кистозной и одна — с арахноидальной кистой. Размеры неврином колебались от 1,2 до 3,5 см, менингиом — от 2,8 до 4,5 см, холестеатом от 2 до 3,2 см.
Невриномы имели слабовыраженную зону отека или же не имели ее вовсе. Менингиомы в 2 случаях были окружены зоной отека шириной до 2—3 см и еще в 2 случаях до 0,5—1 см. У холестеатом отек практически отсутствовал.
Прорастания в стволовые структуры мозга не выявили. Только в 3 случаях ствол был незначительно дислоцирован. Признаков окклюзионной гидроцефалии не отмечалось. В 2 случаях боковые желудочки были слегка расширены. В 3 случаях IV желудочек был дислоцирован и умеренно сдавлен, в 2 — незначительно поджат и в 2 случаях был лишь деформирован его боковой выворот. Боковая цистерна моста на стороне поражения частично выполнялась опухолью, а интактные ее отделы были расширены и деформированы. С противоположной стороны боковая цистерна моста была либо слегка уплощена, либо не изменена.
Четкой связи между видом и размерами опухоли с клинической картиной не прослеживалось. Хотя в 1 случае при менингиоме (диаметром до 4,5 см) и в 1 при невриноме (диаметром до 3,5 см) был выражен парез лицевого нерва. У остальных больных, приблизительно в одинаковой степени страдала только VIII пара черепных нервов.
В указанных случаях не было необходимости дифференцировать опухоли мостомозжечкового угла с гемисферными или стволовыми опухолями.
Не было необходимости также в проведении таких дополнительных контрастных исследований, как вертебральная ангиография.
Заключение
Таким образом, при поражении области мостомозжечкового угла в сложных диагностических случаях с помощью МРТ с большой достоверностью и информативностью можно определть не только структурные характеристики опухоли и состояние окружающих мозговых образований, но и вид опухоли.
Список литературы
1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б. Компьютерная томография.— М.,Медицина.—1986. —357 с.
2. Клюшкин И.В., Бахтиозин Р.Ф. Ибатуллин М.М. МР— томография в диагностике опухолей головного мозга. Казанский мед. журнал.—1993.— №3.— С. 180—185.
3. Коновалов А.Н. Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике.— М., Медицина.—1985.—476с.
4. Корниенко В.Н., Махмудов У.Б., Гвелесиани А. О., Туманова А.А. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва// Журн. Вопр. нейрохирургии им. Бурденко.— 1985.— Вып. 3.—С. 25—31.— Рез. англ.— Библиогр.: 13 назв.
5. Кузнецов С. В., Верховский А. И. Рентгенодиагностика опухолей мостомозжечкового угла // 4—й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл.— М., 1988.— С. 174—175.
6. Рамешвили Т.Е. Трудности рентгенодиагностики опухолей ствола и околостволовой области головного мозга // 4—й Всесоюз. съезд нейрохирургов: Тез. докл: — М., 1988.—С. 185—186.
7. Синицын В.Е., Корниенко В.Н. Применение омнискана при МР—исследовании ЦНС.— Вестн. рентген. и радиол.— 1996.— №4.— С. 5—9.
8. Тютин Л. А., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Магнитная резонансная томография с использованием контрастного препарата магневист.— Вести, рентген, и радиол.— 1996.— №2.— С. 6—12.
9. Helie О., Soulie D. at al. — 1995.— Magnetic resonance imaging and meningiomas of the posterior cerebral fossa.— Journal of Neuroradiology/— 22(4): 252—270.
10. Scherler M., Bohmer A. — 1995.— The value of clinical examination methods in diagnosis of acoustic neuroma.— HNO.— 43(8): 487—491.
Бюлетень Украинской Ассоциации Нейрохирургов. - 1998.- №4.- с.44