О традиционных мемах в МРТ-диагностике-3



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 180
Кострома

 
     
2018-06-28 on 18:32
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Следующее место №4 в моей классификации – это коленные суставы.
Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.

Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу, как и все остальные: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична». Во-вторых, все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа: «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге-))

А потому буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы коленных суставов любого из пациентов, в возрасте от 18 лет до бесконечности, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
Цитата: «Определяется отёк костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости...
Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3-0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена...
Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность /повреждение II ст по Stoller/ . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность /повреждение IIIа ст. по Stoller/.
Вариант киста Бейкера: в типичном месте, подколенной ямки, область двубрюшно-полуперепончатой мышцы, визуализируется многокамерная синовиальная киста размерами до 1,5х2,0х4,4 см...
Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей...»

То есть всемирный коленно-травматологический Апокалипсис продолжается и по сей день, о чём я писал вместе с доктором Соколовым Д.Б, на сайте «Доктор на работе», а это всего лишь его мелкие побочные эффекты. Значит, несложно сделать вывод, что задуман этот Апокалипсис исключительно для зарабатывания и отмывания денег ФОМСа на ненужных и даже вредных операциях, с непрогнозируемыми последствиями для пациентов. Последствия которых описал тот же доктор Соколов Д.Б., позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:
«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...». Значит, само МРТ здесь лишь выполняет необходимые танцы с бубном, являясь не столько основной диагностической инстанцией, сколько своего рода свадебным генералом. Точнее – основным генератором той самой лажи, без которой весь этот процесс «относительно честного отъёма денег», по О. Бендеру, был бы просто-напросто невозможен!

Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Только термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны.

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний!!
Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада, надёрганных из разных источников и потому противоречащих друг другу. И главное, противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых подходов. И что классика жанра (в виде тех же работ J.B.Vogler и Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения оригинала. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать.

Вывод дополнительный: все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. То есть большинство МРТ-заключений (как и новости с Украины в том анекдоте), надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ... и далее по тексту шаблона.


Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-28 on 18:32 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему