МРТ головного мозга: снова рассеянный склероз-3



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 166
Кострома

 
     
2018-06-19 on 17:56
Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

(Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г, «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.).

Однако теперь из глубокой виртуальности МРТ-шных теорий возвращаемся к нашей сугубой практике и начинаем дифференцировать, то есть поговорим собственно о дифф.диагностике. Получается, что в нашей клинической реальности, вы не только никогда не сможете поставить диагноз РС методом МРТ со 100% вероятностью, но и будете заниматься этой бесконечной дифф.диагностикой:
1. Лейкодистрофии и другие токсические и метаболические энцефалопатии
2. Ишемические повреждения.
3. Гипоксические энцефалопатии (ДЭП, б-нь Бинсвангера и др.).
4. Мигрень (очаги вследствие развития кризовой васкулопатии мелких артериол)
5. Лейкоэнцефалиты (цитомегаловирусный, герпесный
6. Аутоиммунные заболевания (СКВ, узелковый периартериит, васкулиты, нейросаркоидоз, гранулематоз)
7. Нейротравма: очаговые изменения, сходные с РС
8. Воздействие ионизирующей радиации
9. MTS.
10. Первичная или вторичная множественная лимфома ЦНС, некоторые паразитарные заболевания
11. Глиальная опухоль («Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

Разумеется, дифф.диагностика РС необходима, строго говоря, с теми более редкими заболеваниями ЦНС, которые также протекают с первичной демиелинизацией – если это вообще возможно на данном этапе развития техники, не только теоретически, но и практически:
«Оптикомиелит Дейвика
Концентрический склероз Бало
Болезнь Марбурга
Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера)
Опухолеподобный РС
Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация»

Так же разумеется, что диффдиагностику РС придётся проводить и со всеми заболеваниями с вторичной демиелинизацией и/или деструкцией:
«Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
Острый геморрагический лейкоэнцефалит
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП)
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКП)
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
Комплекс СПИД-деменция и ВИЧ-миелопатия»
(Из той же литературы: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

И так же точно придётся иметь ввиду, что даже при наиболее вероятном диагнозе РС и полном совпадении с клиникой (или, когда сам врач-оператор субъективно решит, что хватит уже этой дифф.диагностики), вы никогда не сможете учесть такие нестандартные факторы, как атипичные очаги демиелинизации:
«Бляшки РС не всегда имеют типичные характеристики;
Возможно обширное диффузное поражение белого вещества с плохо различимыми границами;
Очаги больших размеров могут быть ошибочно расценены как опухоль;
Атипичные очаги могут вызывать масс-эффект;
Некоторые очаги могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»
(Из той же литературы: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», МРТ-Эксперт 2013 г.)

Этот последний пункт мне и нравится больше всего: «могут быть подобны изменениям при других заболеваниях»-))
То есть на этом можно просто поставить точку и признать, что МР-диагностика демиелинизирующих заболеваний ЦНС на данный момент не только абсолютно несовершенна, но и неэффективна! Ибо, создав огромное количество нозологических форм и критериев, и непрерывно «пересматривая» всё, что создано ранее, в реальности МРТ создаёт больше проблем для неврологов, чем любые другие методы диагностики. Как ни парадоксально это звучит, конечно. Потому что в реальности приходится задаваться весьма прозаическими вопросами, что и делают некоторые многоопытные врачи-клиницисты (только почему-то не сами врачи МРТ):

1. Действительно ли существует столько нозологий РС – или это разновидности одного и того же заболевания? Только с разной стадийностью и временем их протекания у разных людей?

2. Какой смысл в таком количестве разделений, если их лечение зачастую полностью совпадает, а подобная дифф.диагностика на аппаратуре среднего класса попросту невозможна – даже «с допустимой долей фантазии», как шутил мой учитель? Только чтобы потешить своё научное самолюбие?

3. Почему критерии диагностики РС пересматриваются уже в 4 –5ый раз с момента широкого внедрения МРТ, за прошедшие 30 лет? Значит ли это, что сам РС «мутирует» и прогрессирует, подобно вирусу ВИЧ? Или раньше всё диагностировали и лечили неправильно – но тогда где официальные признания в этом (как в истории с функциональными МРТ два года назад, данные которых могут быть признаны недостоверными за прошедшие 30 лет), чтобы не повторять впредь подобных ошибок?

4. Почему самих диагностов, по большей части, не смущают анекдотические нестыковки в одной и той же литературе: когда признаётся, что до 20--25% больных вообще не имеют морфологических изменений РС (как на аутопсии, так и на МР-картине); но в то же время нормальная МР-картина относится к официальным сомнениям в этом диагнозе? Ведь если логически предположить, априори, что авторы не страдают раздвоением личности, то подобные диагностические неувязки могут преследовать лишь одну цель: в лучшем случае – обеспечить себе дипломатическое отступление в случае неправильной диагностики. А в худшем – навялить этот диагноз клиницисту любой ценой, разумеется, за счёт тех «сомнительных» 25%, которые можно расценивать очень двояко – не ради сугубо научного интереса, а ради того лечения, которое всегда стоит немалых денег. То есть, лицемерие подобных «двойных» стандартов, как в реальной жизни, так и в медицине, равно как и интересы мировых фармкорпораций в подобных вопросах, особого сомнения не вызывают.

5. Судя по всему, именно ради этого превентивного лечения и были созданы такие промежуточные формы РС, как КИС – РИС – КДРС, в отношении которых в различной литературе нет даже общих подходов к классификации и лечению. Поскольку неясны самые главные статистические моменты: как именно эти формы переходят друг в друга, с какой вероятностью и частотой? И почему в одних странах есть превентивное лечение доклинических форм по стандарту ПИТРС, а в других, как в России например, оно отрицается? И если значение МРТ часто «переоценивается», как осторожно пишут в научной литературе, то несложно представить, что именно на упомянутых малых формах, где зачастую нет выраженной МР-картины, идёт основной разгул превентивной терапии и врачебной фантазии. И это невзирая на то, что побочные эффекты такого лечения могут быть тяжелее основного заболевания, что признаётся многими специалистами.

6. Когда клиника и МР-диагностика РС принципиально расходятся (а это отнюдь не редкая ситуация, как везде пишут), то зачем клиницисту идти на поводу у компьютерщиков? Чтобы, по сути, «приговорить» пациента и обречь его на неминуемую инвалидность? Притом, что минимум у четверти пациентов эти расхождения неминуемо будут – см. в прошлой статье: «кроме того, картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтверждённым диагнозом». Всё это уже впечатляет, правда?

Ведь критерии диагностики могут пересмотреть в любой момент, а вот избавиться от подобного диагноза будут весьма непросто. Я знаю о случае, когда одному пилоту поставили по МРТ кисту эпифиза, шишковидной железы: заключение-то само по себе не опаснее вросшего ногтя, столь же виртуальное, сколь и бессмысленное – но человеку почти испортили карьеру и личную жизнь... Это притом, что кистовидная перестройка и редукция шишковидной железы заканчиваются к позднему пубертатному возрасту, как хорошо известно, а потому писать взрослому человеку «киста эпифиза» не более осмысленно, чем рассуждать о погоде за окном в данный момент. Но, как известно, «данное заключение не является диагнозом», а потому этот заключительный момент многое извиняет-))


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


[ Редактировалось ua3ndx - 2018-06-19 on 18:04 ]
ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 166
Кострома

 
     
2018-06-20 on 19:16
P.S. Самое забавное, коллеги, что все эти разборки, по сути, касаются только нас, лучевиков, но никто не желает выносить сор из избы...

Второй момент, который веселит меня чуть не до слёз все эти годы: РС - это тот случай, когда в методических пособиях "Эксперта" всё расписано совершенно точно (как говорится, от и до). Но вот сделать окончательный вывод об истинных скудных возможностях МР-диагностики - тут уже извините, смелости категорически не хватает. То есть, с точки зрения диалектики: анализ есть, а синтеза нет, именно поэтому мы по-прежнему "впереди планеты всей"-))
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему