МРТ органов средостения: миф или реальность?



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 205
Кострома

 
     
2016-04-25 on 19:47
По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

(Литература: «Формулировки по заболеваниям средостения», МРТ-Эксперт, 2012г «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., МРТ-Эксперт 2012г)

Вместо вступления: напомню, что на данный момент существует чуть около 30-и различных программ сканирования на МРТ, различающихся, по сути, не самим принципом сканирования, а лишь чисто техническими деталями, навроде времени интервалов возбуждение – релаксация. Мне понятен смысл создания такого количества программ: попытаться доказать всем самостийность и самодостаточность МРТ, с её якобы высоким разрешением не только на органном и тканевом уровне, но и якобы потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на клеточном уровне (разумеется, без неизбежного и чреватого последствиями внутривенного контраста, ибо это уже моветон и прошлый век в диагностике:-)) Конечно, подобные идеи остаются пока не более чем официальным пиаром и фантазиями самих разработчиков, однако мне на полном серьёзе приходилось слышать и читать такое на своей учёбе по МРТ. Вроде как прогресс движется только у них, а вся остальная наука отдыхает и молча курит бамбук...

А что же происходит в нашей приземлённой реальности?

Как я уже писал ранее, количество программ сканирования никак не сказалось ни на качестве диагностики, ни на разрешающей способности, ни на времени или стоимости МРТ; наоборот – время и стоимость неизбежно возрастают, ибо надо ждать, пока отработают все программы. А сотни новых сканов нужно интерпретировать и сравнивать с предыдущими, что не только отрывает у врача массу времени, но часто даже не даёт однозначного результата. И потому работа за МРТ превращается в сплошную дифф.диагностику, с бесконечным лазанием по справочным таблицам и – фактически! – подведением картинки под готовый или наиболее вероятный диагноз. Вы думаете, много врачей МРТ разбираются в этих хитрых последовательностях и программах? Я уверен, большинство знает лишь основы процесса, без которых невозможно работать, типа «принцип действия контраста с гадолинием – уменьшение времени Т1-релаксации...» Как видно, это не только в соответствии с древним принципом: «многие знания – многие печали», но и чтобы при определённой подозрительной картинке просто уметь найти нужную методичку с таблицей МРТ-симптомов. Естественно, отработанную и одобренную местными спецами-авторитетами того же «Эксперта», а затем просто описать картинки готовыми формулировками, которые вылизаны ими же за все годы работы до степени полной дипломатичности. Причём, как я убедился, любое отклонение от этих формулировок, всегда чревато неприятностями, поэтому проще действительно подвести симптомы к диагнозу, чем думать и писать что-то своё!

Цитата из методички (сначала по поводу БП): «Лимфатические узлы брюшной полости. Увеличение лимфатических узлов более 1см. подозрительно на патологию. Чаще увеличиваются парааортальные, паракавальные, узлы ворот печени и селезенки» - что собственно говоря, мы и так всегда знали, даже в до МРТ-шную эпоху. О большей точности и конкретике при исследовании лимфоузлов, как я понял, речь не идёт! А тот факт, что их перечисляют во всех протоколах по группам и расположению (как правило, списано ex tempera с атласов Торстена-Мёллера, или Синельникова), наверняка, мало о чём может сказать лечащему врачу.
Дальше – больше; цитата из методички №1 (уже по поводу средостения): «Определяются многочисленные увеличенные рядом расположенные паратрахеальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы, единичные парааортальные л/у, максимальный бронхо-пульмональный справа ~ размерами 2,1х1,8х1,9см.»
Закл: «МР-картина медиастинальной и бронхопульмональной лимфоаденопатии». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №2: «В медиальных, преимущественно прикорневых, отделах левого легкого, определяется обширная зона патологической тканевой инфильтрации, муфтообразно охватывающая левый главный, долевые и сегментарные бронхи (в верхней доле просвет их не прослеживается), сливающаяся с конгломератами бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов, ориентировочными общими размерами 11.0х10.9х14.5см. Прилежит к аорте, трахее, левым отделам сердца, легочному стволу, лёгочным венам слева; структура образования неоднородна, контуры нечеткие, неровные. Медиастинальная плевра не прослеживается.
Закл: «МР картина объемного неопластического процесса преимущественно в проекции корня левого легкого (сливается с увеличенными бронхопульмональными и медиастинальными лимфоузлами); лимфоаденопатия». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №3: «В средней и нижней трети пищевода определяется неоднородной структуры с неровными четкими контурами объемное образование, приблизительными размерами 2,1х8,5х3,8 см, гетерогенно гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах, с признаками эндо- и экзофитного роста. Визуализируются признаки ригидности кардиального отдела пищевода без значительного утолщения стенок на данном уровне. В верхней трети пищевода визуализируется уровень жидкостного содержимого».
Закл: «МР картина объемного образования пищевода, вероятно смешанная форма роста». Рекомендовано: МСКТ органов грудной клетки».

Основной вывод: чем эти описания в принципе отличаются от почти бесплатного классического рентгена – я до сих пор понять не могу, хотя прочитал их уже вдоль и поперёк. Те же термины, те же формулировки, причём, как ни странно, уже нормальным русским языком. Может быть, только с многозначительным указанием на МР-сигналы в последней ссылке: «образование, гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах»? Но этот момент вряд ли окажет какую-то помощь лечащему врачу в диагностике и лечении, поэтому тут уж как в том анекдоте: «Вам шашечки – или ехать?»-))

Второй момент, наиболее умилительный для меня, это почти обязательная фраза в конце каждого пункта данной таблицы: «рекомендовано МСКТ органов грудной клетки» – см. приложенные скрины №1—2. Собственно говоря, для человека с нормальным логическим мышлением уже неясно, зачем затевать эти исследования (далеко не бесплатные!), чтобы в итоге сослаться на МСКТ, как на их прямых «конкурентов». И соответственно – переложить на них же ответственность за постановку окончательного диагноза/заключения. Тогда, может быть, проще не идти обходным путём, в стиле «достать левое ухо правой рукой»? А сразу назначать МСКТ как наиболее доступный и информативный метод? Но понятно, что в эпоху всеобщего пиара и любви к МРТ (хотя и не всегда взаимной – учитывая их преимущество в платных центрах и высокую стоимость), вопрос этот звучит весьма риторически.

Третий момент: как вы прекрасно понимаете, лимфоаденопатия и конгломераты лимфоузлов – это далеко не то, что хотел бы прочитать в итоге лечащий врач. А особенно, учитывая пресловутую революционность метода МРТ и его потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на тканевом и клеточном уровне – см. в начале статьи – о чём отцы-разработчики МРТ мечтают, как видно, уже не первый десяток лет. Примерно о том же говорится в начале любого методического пособия: «Высокая разрешающая способность и межтканевая контрастность... сопоставима с анатомическими срезами в любых плоскостях... высокая точность получаемых данных». Однако тут же, во второй таблице с двумя огромными стрелками, идут весьма интересные цифры, что чувствительность и специфичность МСКТ – МРТ (с контрастом!) различаются всего на 2—3 процента, то есть 96—98% и 80—83% соответственно – см. скрины №3—4. (Литература: «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., Центр обучения персонала, МРТ-Эксперт 2012г).

Мне кажется, что разброс параметров всего в 2—3 процента из многих тысяч (!) исследований скорее сродни статистической погрешности, нежели точной науке. А потому вряд ли может свидетельствовать о столь высокой точности, уникальности и революционности МРТ, как нам это всё преподносят. Или же эти методички пишутся исключительно для нас с вами, простых юзеров (говоря современным языком), а потому на таких сомнительных цифрах никто не будет заморачиваться всерьёз. Короче говоря, пипл хавает, да и ладно!

А вот реальный протокол описания органов средостения – см. скрин №5. Единственное, что там звучит правдоподобно, это угол бифуркации трахеи и диаметр главных бронхов (что собственно можно померить на любом стандартном Ro-исследовании, включая линейную томограмму). А также: «данных за увеличение регионарных л/узлов не выявлено». Надеюсь, не надо объяснять, что все остальные органы – сердце, сосуды и их стенки – активно пульсируют, а потому в принципе не могут корректно отображаться на МРТ, когда само исследование органа (читай по-простому – его экспозиция) часто идёт десятки минут! А потому, как остроумно было замечено в одной из переводных монографий по МРТ, при покупке современного сканера НЕ надо верить великолепным по качеству сканам в рекламных афишках мировых фирм – возможно, они были сделаны уже на трупе-))
(Из книги: «Магнитный резонанс в медицине» Петер А.Ринкк, 2003г)

Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Мои ссылки:
http://m.doktornarabote.ru/Community/Single?communityId=270&newPubId=169668
https://mirvracha.ru/forum/showTopic/7842
https://www.evrika.ru/show/11916
http://www.ivrach.com/discussions/17723



[ Редактировалось ua3ndx - 2016-04-25 on 19:51 ]
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему