Имя пользователя [Войти]
Пароль [Я забыл пароль!]
Текст поста ( HTML: Вкл., BBCode: Вкл. ) Информированное согласие пациента на лучевую диагностическую процедуру (исследование) г. _________________ “____” “____” 200 __г. Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 30, 31, 32, 33 Основ зако нодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 г. № 54871. 1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) __________________________ ______________________________________________________________________________, История болезни (амбулаторная карта) № _________________________________________, разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с его дальнейшим раз витием. 2. Я понимаю и признаю необходимость выполнения следующих диагностических или лечеб нодиагностических процедур с использованием лучевых методов: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________. 3. Мне разъяснены и понятны риск, возможные осложнения и последствия исследова ния(ий), которые могут потребовать дополнительных вмешательств или лечения. 4. Я уполномочиваю врачей, имеющих соответствующую подготовку и сертификат, выпол нить указанные процедуры, а в случае возникновения осложнений осуществить необходимые медицинские действия для улучшения моего состояния. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом и полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью. Подпись пациента /________________________/ /____________________/ От проведения указанных в п. 2 исследований отказываюсь, что и удостоверяю своей подписью. Мне разъяснены возможные последствия отказа от исследования, а именно поздняя или неправиль ная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть. Подпись пациента (или его законного представителя) Ф.И.О.________________________ /____________________/ Подпись врача _________________ /____________________/ Подпись третьего лица_______________ /______________/
Отключить HTML в этом сообщенииОтключить BBCode в этом сообщенииОтключить Смайлики в этом сообщении.