Центральный рак правого верхнедолевого бронха - Грудная полость : Бронхи, легкие и плевральные полости

Анатомическая классификация: Грудная полость : Бронхи, легкие и плевральные полости

Пациент: Мужчина

Возраст (лет): 71

Клиника:
Жалобы: изменение характера кашля (диагноз: «Хронический бронхит курильщика с 1976 года) - сухой, мучительный, одышка. Периодические подъемы температуры до 37,2 С. «Ломота» в костях.
Лабораторные данные: ускорение СОЭ, анемия, умеренный лейкоцитоз.
Назначена рентгенография органов грудной клетки (изображение №2, рентгенограммы 7-8).

Лучевое исследование:
Обзорная рентгенография легких (активное обращение) в 2003 году (изображение № 1, рентгенограммы 1-2): на фо-не признаков ХНЗЛ (диффузного пневмосклероза, хронического бронхита, эмфиземы легких) в нижнем отделе левого легкого определяется участок пневмонической ин-фильтрации. Остальные участки легких без очаговых изменений. Корни не расшире-ны, структурны, несколько обеднены в хвостовой части за счет спазма концевых артерий. Тень средостения расположена обычно. Талия сердца подчеркнута за счет увеличения левого желудочка. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны.
Заключение: пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого на фоне ХНЗЛ, увеличение левого желудочка.
Обзорная рентгенография легких (диспансеризация) в апреле 2004 года (изображение № 1, рентгенограммы 3-4): на фоне ХНЗЛ в верхних отделах обоих легких и нижнем справа определяются небольшие участки локального пневмосклероза, более выраженного по интенсивности в верхнем отделе правого легкого (во 2 межреберьи, «наслаиваясь» на тень заднего отрезка 7 ребра). Корни не расширены, несколько обеднены в хвостовой части - за счет спазма концевых артерий. Средостение расположено обычно. Талия сердца подчерк-нута за счет увеличения левого желудочка. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны.
Заключение: ХНЗЛ (пневмосклероз, хронический бронхит, эмфизема легких), увеличение левого желудочка.
Обзорная рентгенография легких (диспансеризация) в феврале 2005 года (изображение № 2, рентгенограммы 5-6): на фоне ХНЗЛ в верхних отделах обоих легких и нижнем справа определяются небольшие участки локального пневмосклероза, более выраженного по интенсивности в верхнем отделе правого легкого, во 2 межреберье. В сравнении с предыдущим обследованием от 04.2004 участок локального пневмосклероза в верхнем отделе правого легкого увеличился с 10 до ~ 20 мм. Корни не расширены, несколько обеднены в хвостовой части - за счет спазма концевых артерий. Средостение расположено обычно. Талия сердца подчеркнута за счет увеличения левого желудочка. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны.
Заключение: периферический CR в верхней доле правого легкого? ХНЗЛ. Увеличение левого желудочка.
При активном обращении к врачу в 2005 году, в связи с ухудшением самочувствия и представления вышеописанных жалоб, назначена рентгенография органов грудной клетки (изображение № 2, рентгенограммы 7-8). На обзорной рентгенограмме за август 2005 года – на фоне ХНЗЛ определяется участок инфильтрации в верхней доле правого легкого, тесно прилегающий к головке корня, возможно, на фоне центрального заболевания легкого. Отмечается фокусная тень ~ 35 мм, средней интенсивности, в верхней доли правого легкого, с нечеткой дорожкой к корню. Расширения правого корня с потерей структурности, смещения органов средостения вследствие нарушения вентиляции правого легкого, спадения сегментов правого легкого нет. Корни не расширены, несколько обеднены в хвостовой части за счет спазма концевых артерий. Средостение расположено обычно. Талия сердца подчеркнута за счет увеличения левого желудочка. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны.
Заключение: CR верхнедолевого бронха правого легкого, вторичная пневмония? ХНЗЛ. Увеличение левого желудочка.
КТ органов грудной клетки (изображение №3, томограммы 9-12).
На серии компьютерных томограмм в переднем сегменте верхней доли правого легкого определяется мягкотканое объемное образование ~ 50 мм в диаметре, тесно прилежащее и инфильтрирующее головку правого корня и пристеночную плевру. Стенка верхнедолевого бронха утолщена, деформирована. Массы окутывают все сег-ментарные бронхи, сосуды верхней доли на уровне локализации образования (изображение №3, томограммы 9-12). Прилежащее ребро без достоверных признаков деструкции. Контур объемного образования четкий, бугристый. Структура неоднородная ввиду содержания точеч-ных кальцинатов. Бифуркационные лимфатические узлы, правого корня увеличены. Субплеврально, на фоне неоднородной эмфизематозности легких в S1 справа, S1+2 слева, S6 справа 7 мм, S8, S9 и S10 с обеих сторон определяются немногочисленные «нежные» очаговоподобные образования от 5 до 8 мм (изображение №4, томограммы 13-14). В области S2 левого легкого, перекрывая его просвет очаговое образование 14 мм.
Объем верхушки правого легкого уменьшен. Междолевая плевра справа уплотнена.
Легочный рисунок средне- и мелкоячеисто деформирован. Органы верхнего средостения умерено смещены вправо. Легочные артерии обычного диаметра. Стенки бронхов уплотнены. Грудная аорта не расширена. Стенка дуги аорты, плечеголовных стволов, коронарных артерий атеросклеротически изменена. Аортальное окно свободно. Левый желудочек сердца умеренно увеличен. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. Плевродиафрагмальная спайка справа. В 6,7,9, 10 и 11 грудных позвонках определяются зоны деструкции, с разрушение задней замы-кательной пластинки Th7 и наличием вторичного, компрессионного перелома Th11 с полным разрушением его левой дужки и фрагментированием тела (изображение №5, томограммы 15-16).
Попавшая в область обследования проксимальная часть левой плечевой кости с признаками патологического перелома (изображение №5, томограмма 18).

Изображения:

 

Изображение 1

Изображение 2

Изображение 3

 

Изображение 4

Изображение 5

 

Заключение:
центральное заболевание (CR) верхнедолевого бронха правого легкого, с депозитами в легкие, грудные позвонки (патологический перелом Th11), левую плечевую кость; на фоне хронического бронхита, эмфиземы легких, атеросклероза грудной аорты и её коронарных и плечеголовных ветвей.

Заключительный диагноз:
Центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого, с депозитами в легкие, грудные позвонки (патологический перелом Th11), левую плечевую кость.

Дифференциальная диагностика:

• Туберкулёзная пневмония
• Неспецифическая пневмония
• Инфаркт – пневмония
• Эозинофильный фокус (аллергический инфильтрат Лефлера)

Данные предоставлены:
Беляев Георгий Юрьевич, Москва, ФГЛПУ «Поликлиника ФНС России», врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук

1. 

   2005-10-31 dr_zhur

   Комментарий автора: Из характерного сочетания признаков центрального рака легкого при рентгенографии:
   * наличие опухолевых масс в области корня легкого;
   * гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
   * признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
   * ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.
   В данном случае, отмечается лишь 1 симптом – «приближенности участка инфильт-рации к корню» правого легкого.
   
2. 

   2005-11-01 Anonymous

   в нижнем отделе левого легкого???
3. 

   2005-11-03 BGU

   В S2 левого легкого тоже депозит, вероятнее, с продолженным ростом, частично перекрывающий просвет бронха. Отсальные mts, в нижних отделах обоих легких - в виде очагов, меньшей плотности и размеров.
4. 

   2005-11-11 ail2060

   Об чем речь! Типичная периферия с mts, прорастанием в плевру! За такие ляпы торакальные хирурги по голове стучат.
5. 

   2005-11-11 Anonymous

   Для ail 2060
   Не надо так резко коллега! Я бы тоже расценила данный случай как периферический рак с централизацией и метастазированием в л/узлы корня и легочную ткань, как возможный вариант - бронхиолоальвеолярный рак. Однако, при такой распространенности процесса, судить о том откуда изначально растет опухоль можно только на основании динамики, к сожалению, представленные ранние рентгенограммы такого качества, что делать какие-либо выводы, на мой взгляд, сложно...
   А торакальные хирурги вряд ли в данном случае будут принимать участие в лечении...
   Для BGU
   Георгий Юрьевич, а есть ли гистологическая верификация, если да, то каким образом она была получена - при бронхоскопии или трансторакальной пункции (торакоскопии)?
   С уважением, Татьяна Павленко.
6. 

   2005-11-12 ail2060

   Для Anonymus
   Прошу простить за резкий тон коментария. Но должен заметить, что центральный процесс не растет к периферии, а вот периферия может расти к центру. Да и локализация матрицы опухоли ни как не центральная, прорастание центрального процесса в плевру по боковой поверхности вообще нонсес.
7. 

   2005-11-14 Anonymous

   Ну по поводу, что куда растет, лучше использовать такие слова, как "чаще" и т.п., иначе, куда девать перибронхиальный центральный рак? В силу лимфо- кровотока опухоль чаще растет к центру, однако, ничего ей не мешает расти и к периферии. И случаи такие мы наблюдали, и не мало...
   Павленко Т.
8. 

   2005-11-14 ail2060

   Для Anonymus
   Хотелось бы посмотреть на перибронхиальный центральный рак превратившийся в периферический узел. В своей практике и в литературе такого не встечал.
   
9. 

   2005-11-15 Anonymous

   Утрировать не надо... А узловую (не инфильтративную) перибронхиальную форму еще никто не отменял...
10. 

    2005-11-15 ail2060

    Если узел центральный, то и рост его происходит в этой зоне, а лимфо и кровоток это уже остевы матрицы
11. 

    2005-11-16 Anonymous

    1. Нет в онкологии терминов "матрица", "отсев".
    2. Речь идет не о путях метастазирования, а о биологических свойствах опухоли, определяющих и характер роста.
    С ув. Павленко Т. (не аноним).
12. 

    2005-11-17 BGU

    К сожалению гистологического подтверждения нет. Ввиду того, что процесс распространенный и имеются депозиты (метастазы) хирургическому лечению не подлежит.
    Смотрите внимательнее КТ-сканы: опухоль достаточно большая, имеет дорожку к висцеральной плевре и, безусловно, прорастает или инфильтрирует её. Как видно, спадения сегментов, смещения органов средостения, подъема купола диафрагмы на пораженной стороне нет. Это свидетельствует в пользу перибронхиального роста. На рентгенограммах -расположение образования в средней зоне (изображение 2 верхний снимок, 2 межреберье справа), по КТ -преимущественное расположение центра опухоли в мозговом слое легкого и "окутывание" её преимущественно сегментарных бронхов 2 и 3 сегментов свидетельствуют о центральном раке.
    Центральный рак, как раз и имеет излюбленную локализацию в верхней доле правого легкого.
    Распространение также характерно для центрального рака, так как первичная локализация чаще в устьях сегментарных бронхов (2 и 3), с распространением вдоль хода бронхов по типу муфт,с последующим разрастанием.
    Дорожка к плевре обусловлена лимфангитом. Заметьте, прорастания париетальной плевры с деструкцией прилежащего реберного отрезка нет. Лучистость и бугристость опухоли (зоны роста) направлены в сторону периферии, а не к центру.
    Суммируя вышесказанное больше данных (хотя это не исключает обратного) за центральный рак правого легкого с преимущественным перибронхиальным поражением S2 и S3 и т.д..
13. 

    2005-11-17 Anonymous

    Георгий Юрьевич, а при ретроспективном анализе рентгенограмм можно ли расценить "участок локального пневмосклероза во II межреберье справа" (изображение 2 снимок 6), как узловое образование с "дорожкой" к корню? На мой взгляд - да, кроме того, на КТ (изображение 3, левый верхний снимок) есть прорастание костальной плевры. Таким образом, опухоль растет и к центру и к периферии, основной массив опухоли расположен довольно далеко от сегментраного бронха (изображение 3, правый верхний снимок). Я бы расценила данный случай как периферический рак с централизацией.
    С уважением, Павленко Т.
14. 

    2005-11-18 ail2060

    Уважаемый Георгий Юрьевич, должен согласитьяс с Т. Павленко, что на изображениях №2 определяется не участок пневмосклероза, а узловая тень. Лучистость и бугристость контуров с преимущественным направлением к периферии, прорастание собственно узла в плевру (плевра как бы втянута в узел) так-же за периферическую опухоль. На скане №11 видно как в в нижний край опухоли входят мелкие ветви субсегментарного В3, а насколько далеко трудно судить, нет данного скана в режиме "средостения" говорит за периферический характер роста. Состоянеие стенок В1, В2и В3 оценить на данных сканах не представляется возможным т.к. они все в "легочном" режиме.
15. 

    2005-11-18 Anonymous

    Также согласна, что это случай безусловно периферического рака, хотя считаю, что дебаты по этому поводу не должны быть такими принципиальными. Главное определить, что это опухоль и как можно раньше её выявить. Участок ограниченного пневосклероза в большинстве случаев должен быть подозрителен на начинающуюся опухоль, тем более у мужчин после сорока лет с длительным анамнезом хронического бронхита, если только вы собственными глазами раньше не видели на этом самом месте участок инфильтрации. Не помню из каких источников, но это убеждение осталось у меня ещё со времен интернатуры по рентгенологии, и очень часто подтверждалось на практике.
    Elpis
16. 

    2005-11-21 BGU

    Благодарю ВСЕХ, кто принял участие в обсуждении данного случая.
    Еще раз сожалею, что нет объективных данных по структуре и распространенности объемного образования. Согласен, что оценка и дифференцировка центр-периферия при значительных размерах затруднена. Следующие случаи постараюсь представлять после гистоморфологической верификации.
17. 

    2008-08-20 Anonymous

    periferic cancer.

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответственность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

18. 

    2010-11-28 Anonymous

    ЗДРАВСТВУЙТЕ УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ Я НАЧИНАЮЩИЙ РЕНТГЕНОЛОГ СТАЖ РАБОТЫ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ КЛИН ОРДИНАТУРЫ 1 ГОД МЕНЯ ИНТЕРИСУЕТ ПЕРВИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ФЛЮРОГРАФИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРЮ

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответственность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

19. 

    2011-02-13 Anonymous

    Класика зокачественного новообразования легкого с лимфостазом к плевре и корню легкого прекрасно видимых на "КТ". На рентгенограммах округлая неоднородная малоинтенсивная тень с нечеткими контурами. От данной тени (усиление легочного рисунка) видны тонкие линейные полоски к плевре - стаз в глубокой лимфатической системе. Пневмофиброз такой шаровидной формы на еще увеличивающийся в объуме пратически достигая форму шара не бывает. Эозинофильные инфильтраты быстро приходят и так же быстро уходят; обычно хватит 2-3 дней, а не остается в одном месте увеличиваясь в объеме. Для инфаркт пневмоний так же не характерна округлая форма. Для обычной шаровидной пневмонии более характерена однородность. Короче по рентгенограммам уже понятно, что это онкология. И это не задним числом.

    Квалификация автора: Врач-рентгенолог высшей категории 16 лет стажу Кравченко Владислав Геннадиевич

20. 

    2011-04-19 Anonymous

    МУДАМИ ВЫ ,...... МУДАКИ.....ПЕРИФЕРИЯ С ПРОРАСТАНИЕМ, Т.Е. ЦЕНТРАЛИЗАЦИЕЙ - ЦЕНТРАЛЬНЫЙ CR!

    Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответственность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.

21. 

    2012-04-24 Anonymous

    уважаемые коллеги, а где же снимки в боковой проекции до кт обследовании. По кт снимкам патологические тены характерны перифирическому раку легкого.

    Квалификация автора: рентгенолог, 5 лет