МРТ: немного о спектроскопии-1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 216
Кострома

 
     
2019-12-04 on 16:18
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.

Собственно, указанная глава этой книги называется несколько иначе: «Вялая жизнь клинической спектроскопии» (стр.63 – 65), но попробуем избежать авторской иронии и разобраться во всём объективно. Сначала конспективно повторю те основные тезисы по истории развития МРТ, которые мы узнали из вышеупомянутой книги, в прошлой статье на эту тему. Во-первых для того, чтобы доказать, что технически развитие МРТ затормозилось именно тогда, задолго до начала 2000-х годов (когда были написаны эти книги); во-вторых для того, чтобы показать, какие именно обходные пути были придуманы, чтобы подтолкнуть этот прогресс. Итак, немного ретроспективы, чтобы все специалисты хорошо поняли, перед какими проблемами и вопросами стоит современная МРТ-диагностика – и не испытывали особых аллюзий на эту тему.

По поводу гистологической верификации результатов:

"В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет... Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы...»

По поводу рассеянного склероза и прочих «неопознанных объектов» в головном мозге:

"В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны... Диагноз рассеянного склероза - стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты, обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями...»

Снова по поводу морфологии и гистологии:

"Однако главная идея - заменить на МРТ морфологические и гистологические исследования в патологоанатомических отделениях больниц - не осуществилась... В 1985 году стало окончательно ясно, что даже тщательно проведённые измерения Т2-значений in vivo нельзя использовать в качестве диагностического метода для выявления рака, определения его гистологического строения или стадии заболевания... Значения T1 некоторых опухолевых тканей могут быть меньше, чем T1 нормальных тканей. А для других опухолей при соответствующей напряжённости поля эти значения могут оказаться одинаковыми, поэтому различить их невозможно..."

По поводу пресловутой контрастности тканей на МРТ:

"Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Вопреки тому, что за последние 20 лет получены миллионы МР-томограмм головного мозга, границы нормы в этой области всё ещё не определены. Это касается не только головного мозга, но и спинного мозга, печени – и так далее...»

Собственно говоря, это дипломатичное «и так далее» со стороны голландского профессора наталкивает на крамольную мысль, что понятие нормы во всех жизненно-важных органах на МРТ просто-напросто отсутствует до сих пор! Поэтому попытки привнести эту норму искусственно (что я разбирал на множестве тех же «экспертовских» пособий и методичек) сводятся лишь к мелкотравчатым теориям отдельных учёных, на уровне доцентов с кандидатами. Которым надо было, как видно, всего лишь защитить очередную диссертацию и затем доказывать всем её право на существование. Естественно, со ссылкам на всех корифеев отечественной рентгенологии (не зря же говорят в народе – хоть святых выноси!), которые якобы это всё поддерживают и одобряют.

Итак, о попытках разнообразить и подтолкнуть прогресс МРТ-диагностики – стр. 49 – 50 из книги: «В 1980 году Петер Менсфилд из Ноттингемского университета заявил: «Получение ЯМР-изображений анатомических деталей вполне реально и основывается исключительно на измерении содержания воды», введя понятие протонной плотности. Протонная плотность различных тканей отличается не очень существенно. Например, различие протонных плотностей серого и белого вещества головного мозга составляет приблизительно 10%, а различия между патологическими образованиями головного мозга и окружающей их интактной тканью мозга может быть ещё меньше. Поэтому изображения тела человека, отражающие величины протонной плотности, (т.е. содержание воды) тканей, оказались не очень полезными для диагностики...

В настоящее время МР-изображения, обозначаемые как «протонно-взвешенные», на самом деле отражают как содержание воды, так и значения обоих времён релаксации; а изображения, построенные исключительно по содержанию воды в тканях, для клинической диагностики не используют… Опухоли, как и другие патологии головного мозга (например, рассеянный склероз или нарушения мозгового кровообращения), плохо различимы на МР-томограммах, взвешенных по протонной плотности. Это было показано ещё на заре развития МРТ, когда в части случаев при помощи нового метода не удавалось выявить наличие уже диагностированных заболеваний головного мозга...»

Основной вывод №1: то есть эту протонную плотность нужно расценивать как ещё один метод «отфотошопливания» изображений (вернее – создания полной мешанины из непрерывно протекающих Т1—Т2 релаксаций тканей в одной картинке), не получивший ни малейшего развития за прошедшие 37 лет. Что вовсе неудивительно, ибо, чтобы наблюдать на мониторе это броуновское движение, надо иметь слишком много свободного времени – или быть юным натуралистом в душе. Вопрос только в том, зачем его вообще создавали, как метод диагностики - интересно, хоть у кого-нибудь из специалистов он возникает всерьёз?

Теперь по поводу собственно спектроскопии – стр. 63 из книги: «Развитие МРТ напоминает взлёт ракеты: за прошедшие 20 лет она стала одним из лидеров лучевой диагностики. А вот МРС – магниторезонансная спектроскопия – так и не вышла за пределы исследовательских лабораторий. Тому есть два объяснения: во-первых, существует не так много областей клинического применения МРС; а во-вторых, в большинстве стран такие исследования не оплачиваются. Это делает МРС непривлекательной для врачей, а особенно – для специалистов, занимающихся частной практикой... Поэтому понятно, почему интерес к оборудованию для МРТ тела человека уменьшился или совсем исчез и у специалистов по лучевой диагностике, и у фирм-производителей МР-томографов. В 1990 году представитель одной из ведущих фирм, выпускающих оборудование для МР-исследований, заявил, что клинически эффективных областей применения МРС нет. Однако эта тенденция никак не повлияла на исследовательскую активность: научные исследования в области МРС процветают...»

То есть, как говорилось неоднократно, наука есть лишь способ удовлетворения собственного любопытства за счёт государства. Но здесь ситуация намного интересней: как я уже писал в статьях про сосуды и атеросклероз, единственная отрасль, где МРТ остаётся на недосягаемой высоте, это глубоко научные академические исследования. Которые, кстати, проводятся и в России, например: «Применение магнитно-резонансной томографии в определении стабильности атеросклеротической бляшки» («Russian electronic journal of radiology» – 2013 год). Соответственно, надо хорошо понимать и тот факт, что если в таких научных изысканиях задействованы крупные производители оборудования для МРТ – неважно, имеют ли они вообще практическую ценность! – то стоимость подобных изысканий будет автоматически заложена в конечную стоимость самой аппаратуры. То есть оплачивать это любопытство учёных мужей будем исключительно мы с вами, простые пациенты и налогоплательщики. Интересно, кто-нибудь всерьёз сомневался в этом?

Так вот, снова по поводу МРС – стр. 64—65 из книги: «Подавляющее большинство публикаций по МРС посвящено описанию единичных клинических случаев, в которых были (или не были) замечены какие-либо изменения в спектрах; либо обсуждению возможного улучшения техники спектроскопии. И всегда высказывались суждения о том, что «можно надеяться» на то, что в один прекрасный день МРС откроет перед медициной новые горизонты... Иногда МР-спектроскописты утверждают, что радиологи не воспринимают МРС только потому, что не умеют читать и интерпретировать спектры. «Высокомерие невежд тормозит развитие науки» - заявляют они. Врачи-радиологи, однако, немедленно возвращают мяч на поле спектроскопистов. Они подчёркивают, что те со своими глубокими познаниями в химии и физике не имеют никакого понятия о том, в каких именно областях медицины может быть полезна информация, содержащаяся в МР-спектрах; и в конечном счёте, интересуются только научными играми. Кроме того, радиологи утверждают, что спектроскописты произвели целое море ненужных данных, в которых утонула потенциально полезная информация...»

И в продолжение темы: «Вопрос о том, как МРС сделать приемлемой для клиницистов, работающих с обычными МР-томографами для исследования всего тела, всё ещё остаётся открытым. Во-первых, необходимо найти подходящие клинические и диагностические показания к МРС. Во-вторых, МРС должна быть проста в применении и признана радиологами, в противном случае она останется лишь областью научных исследований... Пока ещё не удалось доказать пользу большинства спектроскопических исследований для повседневной клинической практики...»

Основной вывод №2: все прежние вопросы пока остаются открытыми; МРС занимается по сути научными играми, работая без установленных показаний и производя море ненужной и «трудно интерпретируемой информации»; оставаясь при этом лишь областью научных исследований. Причём пользу всего этого для клиники доказать пока что не удалось – "клинически эффективных областей применения МРС нет" - это даже за прошедшие два-три десятка лет! Естественно, всё это ничтоже сумняшеся и за наши же с вами деньги, что даже у самых упёртых поклонников МРТ сомнений не вызывает. Если это всё называется прогрессом МРТ-диагностики, то надо ли это вообще как-то комментировать, коллеги?-))

Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему