О традиционных мемах в МРТ-1



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 215
Кострома

 
     
2019-10-03 on 14:52
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Напомню: одно из главных мест в моей классификации – это коленные суставы.
По просьбам коллег-хирургов, повторяю свои размышления о роли МРТ в выявлении костной патологии.

Вместо вступления: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще – в принципе – НЕ может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Равно как и лёгочную ткань, равно как и все конкременты, какие есть в организме: фосфаты, ураты, оксалаты (при МКБ – ЖКБ, например). Риторический вопрос – зачем же мы это всё снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-тологи всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.

Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.

Коллеги, надеюсь, вы поняли из предыдущих статьей одну несложную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный научный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).

И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»); либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Иванов в ранее упомянутой статье.

Или к примеру, в отношении коленных суставов: до меня сначала тоже не доходило, зачем обычное растяжение связки называть «интралигаментозное дистрофическое повреждение», и есть ли там вообще повреждение? А потом плавно начало доходить, что пишется это уже исключительно для прокурора, чтобы в случае любой серьёзной разборки никто не смог (включая настоящих медицинских экспертов) разобраться и дать однозначный ответ, что же там имелось ввиду. Ведь не зря на всех шаблонах, что у МИБС, что у «Эксперта», стоит лейтмотивом одна и та же фраза, которую категорически запрещено изменять или удалять: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». То есть всё как раньше: если неправильно интерпретировал, значит – сам дурак, а мы здесь совсем ни при чём, у нас техника экспертного класса, и всё такое...
А потому буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы коленных суставов любого из пациентов, в возрасте от 18 лет до бесконечности, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – а точнее, хотя бы две или три из них:

Цитата: «Определяется отёк костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости...
Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3-0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена...
Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность /повреждение II ст по Stoller/ . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность /повреждение IIIа ст. по Stoller/.
Вариант киста Бейкера: в типичном месте, подколенной ямки, область двубрюшно-полуперепончатой мышцы, визуализируется многокамерная синовиальная киста размерами до 1,5х2,0х4,4 см...
Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краев суставных поверхностей...»

Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Вот только термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны.

То есть всемирный коленно-травматологический Апокалипсис продолжается и по сей день, о чём я писал вместе с доктором Ивановым, а это всего лишь его мелкие побочные эффекты. Значит, несложно сделать вывод, что задуман этот Апокалипсис исключительно для зарабатывания и отмывания денег ФОМСа на ненужных и даже вредных операциях, с непрогнозируемыми последствиями для пациентов. Последствия которых описал тот же доктор, позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:

«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...». Значит, само МРТ здесь лишь выполняет необходимые танцы с бубном, являясь не столько основной диагностической инстанцией, сколько своего рода свадебным генералом. Точнее – основным генератором той самой лажи, без которой весь этот процесс «относительно честного отъёма денег», по О. Бендеру, был бы просто-напросто невозможен!

И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)

Пожалуй, единственным исключением из данного правила является МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах их классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или некроза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить. Может быть, кто-нибудь знает, коллеги?

Нет, ну то есть я понимаю, конечно, что патоморфологическую классификацию болезней тоже никто не отменял – и даже помню теоретически, что у любой пневмонии тоже есть стадии отёка (хорошо хоть, не трабекулярного!), серого и красного опеченения, а также стадия разрешения... Но если я буду писать такое в своём клиническом заключении, придумав новую классификацию а-ля Modic N.T., что подумают обо мне нормальные лечащие врачи? Я понимаю и ту дежурную шутку наших коллег, что «чем дольше едет Скорая – тем точнее диагноз»; и что окончательный (и самый точный!) диагноз всегда за врачом-патологоанатомом, с его инструментами и микроскопом. Но ведь наше-то дело как раз не допустить подобного исхода – в том числе и всей службы лучевой диагностики.

Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром:
МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада, надёрганных из разных источников и потому противоречащих друг другу. И главное, противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых подходов. И что классика жанра (в виде тех же работ J.B.Vogler и W.A. Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения оригинала. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать.
Вывод дополнительный: все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д.

И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. То есть большинство МРТ-заключений (как и новости из одной южной пограничной страны в том анекдоте), надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ... и далее по тексту шаблона.

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему