Высокопольная МРТ: снова вопросы-2



ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 215
Кострома

 
     
2019-08-23 on 14:28
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы

Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.

Коллеги, повторяю злободневный вопрос почти 2-х летней давности: кто располагает достоверной информацией по МРТ, знатоки, корифеи лучевой диагностики и организаторы здравоохранения – отзовитесь! Вопрос навеян чтением переводной литературы, которой я часто касаюсь в своих статьях, и которую не очень любят в нашем Отечестве… Короче, существуют ли в России нормативные документы, приказы/указы/дополнения, регламентирующие – то есть прямо разрешающие – работу высокопольных томографов, с мощностью сканера 1,5—3,0 Тесла? И это учитывая тот факт, что непрерывная коммерциализация рынка медицинской аппаратуры и услуг, ведёт только к умощнению и удорожанию томографов, часто вопреки здравому смыслу и чисто техническим нюансам, изложенным ещё в первой статье на эту тему.

Если на Западе сейчас пишут о создании и обкатке на практике (пока только в научно-исследовательских центрах) сканеров мощностью 6—7 и более Тесла, то это лишь вопрос времени, когда они попадут в Россию. Но при этом готов побиться об заклад: никакие СанПины никто ради них менять не будет, чтобы не тормозить очередное нашествие НТР в нашей стране – естественно, ради отмывания наших же с вами... то есть, простите, государственных денег! Скорее всего, под эгидой той же известной всем партии, с последующими показательными «посадками» тех, кто слишком много знал на эту тему – или забыл вовремя поделиться. Ну и, заодно, сбора статистической/телеметрической информации для западной науки, как это всё будет переноситься на практике жителями нашей прогрессивной державы (собственно, это уже суета сует и мелочи жизни). Понятно, что нас самих ставить в курс дела обо всём этом вовсе не обязательно, поэтому при жизни мы эту научную статистику вряд ли увидим – подобно снимкам с обратной стороны Луны:-))

К сведению, как подчёркивает автор упомянутой книги: во многих странах высокопольные магниты до сих пор официально сертифицированы только для исследовательских целей, а не для клиники. Естественно, ввиду их опасности для здоровья и вероятных побочных эффектов (в т.ч. мутагенных), то есть понятно, что судиться там никто не любит. Значит, либо мы в России работаем по извечному демократическому принципу «что не запрещено прямо – то разрешено». Либо, в случае очередного ЧП с судебными разборками признаём, что занимаемся откровенной партизанщиной, – которую не одобрил бы даже Гаагский трибунал – после чего обязательно найдут стрелочников и виноватых. Кстати, чтобы задать им тот же самый вопрос вначале. Никто об этом не задумывался всерьёз?

А теперь позвольте порассуждать: чисто практически, хотя и с юмором. Я понимаю, что у всех есть лицензии и разрешение Санэпиднадзора, подписанные не глядя, после предъявления документов на аппарат. То есть сами-то надзорные органы подстраховались капитально, и потому ни в каких разборках они участвовать не будут – даже в качестве третейских судей. А вам обязательно зададут вопрос: почему не показали пациенту, под роспись, список на 10—15-ти страницах о побочных эффектах и противопоказаниях к МРТ? Почему не удалили ВМС в добровольно-принудительном порядке; не смыли макияж с ферромагнитной краской; не вытащили шпильки из волос, серьги из уха, зубные протезы и пирсинг из пупка – а также из более интимных мест? Стандартное раздевание и обыскивание с металлоискателем – это уже слишком просто, а потому не фен-шуёво; хотя многие ли делают эту процедуру, как положено?

Я думаю, что нет смысла повторять выдержки из вышеупомянутой классики жанра касательно побочных эффектов МРТ, реально опасных для жизни и здоровья пациентов – стр. 220 – 223 из той же книги: т.н. магнитные фосфены – зрительные ощущения световых вспышек (косвенное действие магнита на зрительный нерв, сетчатку или участок зрительной коры); или сердечно-сосудистые изменения – резкое повышение СОЭ и зубца ST на кардиограмме, достигающее в экспериментах in vivo до 400% (прямое агрегирующее действие магнита на эритроциты, за счёт содержания железа), а также изменение мембранного транспорта. Хотя было бы странно, согласитесь, если бы магнитное поле вообще никак с железом в организме не реагировало – как-будто наше железо сделано из другой таблицы Д.И. Менделеева... Именно поэтому данные эффекты по своей выраженности напрямую связаны с мощностью магнита, что неоднократно отмечено в данной книге.

Или – изменение проводимости по нервным волокнам с «появлением неврологических симптомов у испытуемых добровольцев» (заметьте – это, как правило, молодые здоровые люди!). Или – «генетические (мутагенные) эффекты, изменение скорости развития и количество лейкоцитов», вероятно, именно от этого беременность и относится к «относительному противопоказанию на любом сроке». И хотя в книге отмечено, что супрессия зубца ST не связана напрямую с гемодинамическими нарушениями, но тогда вопрос к многоопытным врачам ФД: а как вы выявите в реале эти нарушения, если они на самом деле начнутся? И какая неведомая сила может поднимать зубец ST в 4 раза – конечно, если это не артефакт? Например, от непосредственного влияния магнита на датчики ЭКГ-аппарата (что нигде практически не описано); или же надо допустить, что врачи-функциональщики сами поголовно записались в противники МРТ, т.е. хейтеры – как сейчас модно говорить, а потому нарочно подсовывают им такие устрашающие данные-))

Вопрос-то в том, что на магнит идеально здоровые люди, как правило, не ходят, а для любой хронической патологии, захватывающей подобные зоны интереса (ИБС, гипертония, диабет с ретинопатией) такое исследование будет совершенно непредсказуемым. Или для беременных, о чем речь пойдёт ниже, или у людей с неврологической патологией, которые чаще всего и обследуются на МРТ – зачем им появление лишних неврологических симптомов? И самое главное, а кто это всё будет контролировать, в процессе исследования? Ведь пока МРТ считается официально безопасным методом, то вполне естественно, что в роли persona non grata будут все остальные методы – включая классический рентген или МСКТ – а отнюдь не МРТ с её, по сути, дипломатической неприкосновенностью.

Основной вывод: как я говорил ранее, везде до сих пор усиленно преподносится как постулат безвредность МРТ-диагностики, но с некоторыми неизбежными ужимками и оговорками. Например, что напряженность поля современных томографов на 1—2 порядка меньше той мощности, которая способна вызвать изменения в проводящей системе сердца и других жизненно-важных органах. Забавно, но ясно одно: если эти мысли столь подчёркнуто отрицаются, значит, у кого-то они уже возникали? При этом понятно, что на живых людях подобных прицельных экспериментов никто не проводил, даже на волонтёрах и добровольцах. А потому подобной достоверной статистики просто не существует – хотя бы по времени использования МРТ в медицине. Интересно, все ли специалисты это хорошо себе представляют? Это в отличие от того же рентгена, про который точно известно с 1895 года, что его лучи не сильно полезны для организма. Но в тех дозах, которые сейчас реально используются в диагностике, это лишь относительное повышение свободных радикалов в периферической крови – а НЕ прямое повреждающее действие на клеточно-тканевом уровне. Плюс изменение тех самых стохастических эффектов, которые являются, скорее, темой для статистов и их диссертаций, чем поводом для реального опасения.

(N.B. Откровенной казуистикой, на грани анекдота из области чёрного юмора, можно считать почти единственный случай, описанный в переводной литературе. Когда пациент после получения нескольких десятков (!!) регулярных исследований головного мозга на МСКТ получил побочный эффект в виде линейного выпадения волосяного покрова – соответственно прохождению основных срезов и луча Ro-томографа. Ей-богу, от любого МРТ здесь было бы вреда намного меньше, потому у меня два вывода: либо западные врачи далеко не всегда настолько блещут интеллектом, как нам это показывают в сериалах про доктора Хауса. Либо – что не исключает первого обстоятельства,– в литературе это тоже своего рода реклама МРТ, но задуманная настолько топорно, на уровне сериала «Интерны», что даже доктор Хаус был бы крайне удивлён этой логике: «Поступил перелом пятки? – Срочно на КТ головного мозга»).

Практический момент: а теперь представьте себе, что у пациентки после высокопольной МРТ прерывается беременность, пусть даже во II-ом триместре. Или, как вариант, родится ребёнок с врождённой патологией. Допустим, она оказывается юридически прошаренной женщиной: берёт законы и видит, что подобные аппараты работают только для науки – а в России и вовсе, как водится, на «авось пронесёт» и «господи помоги». Затем вспоминает, что подписи своей нигде не ставила, кроме стандартного добровольного согласия на обработку персональных данных. И ничего не слышала, кроме дежурного вопроса оператора: «Часы – телефоны – ключи есть? Оставить в одежде». И что, по мнению известных учёных мирового уровня, беременность на любом сроке – противопоказание для МРТ, независимо от мощности магнита (Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" стр.221 таб. №18—2). Но где вы найдёте данные об этом в рекламно-популярной литературе, или прочих печатных комиксах на тему безопасности МРТ-исследований?

Угадайте, сколько месяцев после этого вы будете отмываться во всех судах, вместе с вашим оператором? Вспомните, что по любому УК с советских времён, насильственное (даже непредумышленное) прерывание беременности считается тяжким вредом здоровью, со всеми вытекающими отсюда. А вот начальство вряд ли сядет вместе с вами на одну скамью – у него есть заключение Санэпиднадзора, как главная индульгенция; да и подпись в документах будет стоять не его, а ваша. То есть, «господа присяжные заседатели» будут выслушивать именно вас, а вот оператора вашего отпустят, скорее всего, даже без явки с повинной. Я лично знаю про подобные разборки, поэтому и советую быть ко всему готовыми... И это уже серьёзно.

Продолжение следует.

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России

Yandex
Спонсор


В начало

Быстрая навигация по форуму

Выберите форум:


Заблокировать тему Перенести тему Удалить тему